Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.Э.Дорофеев
Функциональные нарушения поджелудочной железы

А.Э.ДОРОФЕЕВ
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького


Диагностика заболеваний поджелудочной железы сложна. Вероятно поэтому они диагностируются поздно, следствием чего является высокая частота инвалидизации, развития осложнений, летальнос­ти. В ближайших номерах “Мистецтва лікування” будут максимально полно освещены вопросы панкреатологии. Статьи подготовлены известными учеными и клиницистами — специалистами в данной области под руководством профессора Губергриц Натальи Борисовны. Предлагаемая читателям публикация также отредактирована профессором Н.Б.Губергриц и анонсирует блок материалов по данной теме.


Несмотря на достижения современной медицины, диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) представляет серьезную медико-социальную проблему [2, 6, 11]. Это обусловлено неспецифичностью симптомов поражения ПЖ, отсутствием простых, достоверных диагностических методов, позволяющих выявить такие поражения, сложностью комплексной терапии этих больных. В последнее время наметилась тенденция к росту числа случаев воспалительных заболеваний ПЖ и ее новообразований, увеличению количества их осложнений и повышению смертнос­ти, поэтому своевременная диагностика и лечение функциональных поражений ПЖ как основы формирования воспалительных изменений, возможно, в некоторых случаях позволят предотвращать возникновение панкреатитов. В то же время функциональные поражения ПЖ являются одним из наименее изученных вопросов современной клинической панкреатологии [5, 8].
Функциональные нарушения ПЖ (ФНПЖ) — это состояния, сопровождающиеся изменениями панкреатичес­кой секреции при отсутствии морфологических изменений в органе. Они могут характеризоваться повышением экзокринной функции ПЖ с увеличением объема секрета, синтеза бикарбонатов и ферментов — “гиперпанкреатизм”, снижением ее секреторной активности — “гипопанкреатизм”. Но ПЖ вырабатывает разнообразные ферменты, и в большинстве случаев наблюдается нарушение выработки некоторых из них при нормальном или повышенном уровне других, что получило название “диспанкреатизм”. Этот термин предложил еще в 1932 году М.М.Губергриц [2] и до настоящего времени он наиболее полно характеризует изменения ПЖ при функциональных нарушениях.
Экзокринная секреторная активность ПЖ связана со многими факторами. Ее секреция зависит от состава, объема пищи, регулируется вегетативной нервной системой, цикличностью моторики кишечника и желчевыводящих путей. На экзокринную активность ПЖ влияют гормоны (инсулин, кальцитонин, гормоны щитовидной железы), регуляторные пептиды (секретин, холецистокинин-панкреозимин, бомбезин, субстанция Р, вазоактивный интерстициальный пептид), катехоламины (гистамин, серотонин), простагландины, желчные кислоты и др. [2, 9]. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку через 20–30 минут начинается постпрандиальная (пищевая) фаза секреции ПЖ, которая длится 3–4 часа. Уровень ферментов и бикарбонатов панкреатического сока в норме коррелирует с объемом, калоражем и составом пищевого комка. Отмечено, что калораж пищи во многом предопределяет секреторную активность ПЖ. J.Keller, P.Layer (2005) [10] исследовали у здоровых добровольцев уровень секреции ПЖ при назначении диет различной калорийности (20, 30 или 40 ккал/кг массы тела) и установили, что максимальный ферментативный синтез наблюдается при калорийности диеты 20 ккал/кг (1500 ккал в день или 500 ккал на прием пищи у здорового мужчины с массой тела 75 кг). То есть, избыточный калораж диеты не приводит к дополнительной стимуляции секреторной активности ПЖ.
Учитывая, что энергозатраты взрослого здорового человека со средней физической активностью составляют 2950–3300 ккал для мужчин и 2550–2600 ккал — для женщин, ПЖ при высококалорийной диете способна повысить свою внешнесекреторную активность лишь в определенной мере. Режим питания также играет важную роль в регуляции внешнесекреторной активности ПЖ. Помимо частоты приема пищи достаточно важна скорость ее поступления в пищеварительный тракт. M.Katschinski и соавторы (1992) [9] указывают, что максимальная скорость поступления пищи в двенадцатиперстную кишку для достаточного ее ферментирования не должна превышать 1,5–2,67 ккал/мин, в противном случае уровень секреции ПЖ не сможет адекватно отреагировать на поступление пищи. Такой гипопанкреатизм будет проявляться послаблением стула, вздутием, повышенным газообразованием и другими клиническими признаками панкреатической недостаточности. У многих людей как избыточный калораж пищи, так и увеличенная скорость поступления ее в двенадцатиперстную кишку способствуют разбалансированности внешнесекреторной функции ПЖ. Широкое распространение американского стиля питания, “фастфудов”, сухо­едения является одним из факторов, приводящих к росту патологии ПЖ у современного населения. Это делает проб­лему диагностики ФНПЖ особенно актуальной.
Для диагностики ФНПЖ могут использоваться нагрузочные пищевые тесты. Детальный сбор анамнеза с уточнением характера пищевых нагрузок, приводящих к проявлениям диспанкреатизма, может помочь в диагностике поражений ПЖ. Для исследования адекватности синтеза отдельных ферментов используются нагрузочные тесты диетой, обогащенной белком, жирами, углеводами. Эти тесты должны проводиться под контролем врача, желательно сопровождать исследованием активности ферментов в панкреатическом секрете.




ФНПЖ часто возникают у больных с заболеваниями других отделов пищеварительного тракта, так как гипер- и гипопанкреатизм с повышением или снижением синтеза, уровней и активности ферментов чаще всего связаны с модификацией стимулирующих воздействий на ПЖ, возникающих при органических заболеваниях пищеварительной системы. У больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки, повышением желудочной секреции отмечается увеличение синтеза бикарбонатов из-за значительной секретиновой стимуляции. При циррозе печени и в начальных стадиях первичного склерозирующего холангита за счет стимулирующей активности желчных кислот также возможны явления гиперпанкреатизма, тогда как в развернутой стадии холестатических заболеваний печени развивается вторичная (гепатогенная) внешнесекреторная недостаточность ПЖ из-за снижения активации липазы желчными кислотами [11]. В то же время у пациентов с гастритом типа А наблюдается снижение функциональной активности ПЖ с уменьшением объема секрета, низким уровнем ферментов и бикарбонатов в нем. Длительная низкая секретиновая стимуляция ПЖ приводит в дальнейшем к органическим ее изменениям — так называемому гастрогенному панкреатиту [3]. Кроме этого, модификация активности ПЖ может быть индуцирована не только заболеваниями пищевого канала. При тиреотоксикозе, болезни Иценко–Кушинга могут отмечаться явления гиперпанкреатизма, тогда как при сахарном диабете, пищевой аллергии возникает гипопанкреатизм [1, 2, 6].
Повышение или снижение активности ПЖ может быть лекарственно индуцированным, особенно если лекарственный препарат применяется длительно. Препараты, подавляющие желудочную секрецию, обладают косвенным угнетающим действием на экзокринную активность железы, так как блокируют не только синтез соляной кислоты, но и снижают уровень секретина, холецистокинин-панкреозимина, что ведет к уменьшению стимуляции ПЖ. Этот механизм действия блокаторов протонной помпы успешно используется при лечении некоторых форм панкреатитов. Холинолитики и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов снижают внешнюю секрецию ПЖ и прямо, и косвенно [11]. Препараты желчных кислот, холеретики обладают стимулирующим влиянием на ПЖ, и их назначение может приводить к гиперпанкреатизму. В то же время препараты 5-аминосалициловой кислоты, сульфасалазин, некоторые антибиотики (тетрациклины), кортикостероиды, метронидазол могут индуцировать гиперфункцию ПЖ и иногда приводить к развитию острого панкреатита [11]. Макролиды, в частности эрит­ромицин, обладая прокинетическим эффектом, способствуют повышению тонуса сфинктера Одди. При более или менее длительном применении эритромицина развивается дисфункция сфинктера Одди, в том числе ее панкреатический вариант [9, 11].
Клинически гиперпанкреатизм обычно ничем не проявляется и диагностируется при увеличении длительности постпрандиальной секреции ПЖ, особенно ее кишечной фазы, повышением количества бикарбонатов и ферментов в панкреатическом секрете. При повышенном уровне ферментов в просвете двенадцатиперстной кишки возможно незначительное увеличение их содержания в крови по механизму эндосекреции [4], при этом количество эластазы, химотрипсина в кале — в пределах нормы.




Гипопанкреатизм характеризуется вздутием, урчанием в кишечнике, поносом, иногда тошнотой и снижением аппетита, преходящей малоинтенсивной болью в левом подреберье, редко — опоясывающего характера. У таких больных выявляется уменьшенный синтез ферментов, реже — бикарбонатов и снижение объема панкреатического сока. Уровень ферментов в крови, так же как и содержание эластазы и химотрипсина в кале, имеют тенденцию к снижению или находятся на нижних границах нормы. При диспанкреатизме редко наблюдается снижение активности всех ферментов, бикарбонатов и объема панкреатичес­кого сока. Такие изменения более характерны для хронического панкреатита, в то время как при ФНПЖ наблюдается селективное снижение ферментативной активности без уменьшения синтеза бикарбонатов и объема панкреатического секрета.
Уровни и активность отдельных ферментов ПЖ можно исследовать с помощью дыхательных тестов. Триглицеридный дыхательный тест позволяет определить активность липазы в просвете двенадцатиперстной кишки, протеиновый — трипсина, кукурузно-крахмальный (амилазный) — активность амилазы. У больных с ФНПЖ эти тесты могут отражать недостаточность отдельных ферментов, хотя встречаются и ложноположительные результаты [6].
За рубежом используют также прямую манометрию сфинктера Одди, которая является достаточно сложным инвазивным тестом, однако дает более полную информацию о функциональной способности выходного сфинктера желчевыводящих путей (см. ниже). Применение ретроградной панкреатохолангиографии не всегда оправдано из-за сложности метода и опасности развития побочных эффектов, хотя данное исследование является достаточно информативным для дифференциальной диагностики дискинезии желчевыводящих путей с диспанкреатизмом и обструктивных поражений желчевыводящих путей.
ФНПЖ с диспанкреатизмом клиничес­ки могут проявляться чередованием поноса с эпизодами нормального стула, причем важную роль в диагностике патологии играет не только частота испражнений, но и консистенция кала. При незначительном снижении уровня ферментов на фоне пищевой нагрузки и нормального состояния кишечника частота стула может быть не изменена, а изменяется лишь его консистенция. Стул может быть кашицеобразным, полужидким, содержащим небольшое количество непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира. Выделение жира с калом несколько увеличивается, однако ожидать истинной стеатореи не стоит, так как она появляется только после потери 90% внешнесекреторной функции ПЖ. Могут отмечаться симптомы, связанные с повышенным газообразованием в кишечнике: вздутие, урчание, ощущение переливания, симптом “воздушного столба”. Однако эти симптомы самостоятельно проходят, а часто удается определить их взаимосвязь с нарушениями режима и характера питания. Болевой синдром при изолированном диспанкреа­тизме достаточно вариабелен. Боль может локализоваться как в надчревной области и правом подреберье, так и по всему животу, по ходу толстого кишечника. Чаще она не острая, ноющего характера, иногда распирающая. Не всегда удается определить ее связь с приемом пищи по времени, но связь с характером питания, излишним злоупотреблением жирной или белковой пищи обычно дает возможность заподозрить ФНПЖ. При пищевых погрешностях может появляться тошнота, сопровождающаяся снижением аппетита.
Подтвердить изолированное ФНПЖ с диспанкреатизмом помогает не только исследование уровней ферментов в крови и панкреатическом секрете на фоне нагрузочных тестов, но и ультразвуковое исследование ПЖ. Одним из ультразвуковых диагностических критериев могут быть участки изменения эхогенности ПЖ без нарушений ее структуры. Но трактовка таких изменений как симптома ФНПЖ является спорной, так как функциональные нарушения органов пищеварения не сопровождаются никакими органическими изменениями [8]. У многих больных гастроэнтерологического профиля ультразвуковое исследование брюшной полости выявляет диффузное уплотнение ПЖ без клиничес­ких симптомов ее поражения. Это может быть одной из причин гипердиа­гностики хронических панкреатитов. В то же время локальное изменение эхогенности ПЖ может свидетельствовать о ФНПЖ.




Очень часто функциональные поражения ПЖ сочетаются с дискинезией желчевыводящих путей и сфинктерной дисфункцией. У таких больных обычно отмечаются явления диспанкреатизма с чередованием эпизодов гипер- и гипопанкреатизма и неадекватным или несвоевременным поступлением ферментов и бикарбонатов панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Клинически для таких больных характерно чередование болевого синдрома, который длиться 30 минут и более, с безболевыми “светлыми” промежутками. Боль локализуется в надчревной области или в правом, левом подреберье, очень редко имеет опоясывающий характер. Кроме того, такие клинические симптомы, как вздутие, урчание в кишечнике, понос, могут наблюдаться у больных с функциональными заболеваниями кишечника, прежде всего — с синдромом раздраженной кишки. Использование стандартов диагностики синдрома раздраженной кишки (Римских критериев II) не всегда позволяет исключить гипопанкреатизм, тем более, что эти функциональные нарушения органов пищеварения достаточно часто сочетаются.
Учитывая тесную патогенетическую связь ФНЖП с панкреатическим вариантом дисфункции сфинктера Одди, врачу следует опираться на Римские критерии II в диагностике этой дисфункции. Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатичес­ком сегменте делят на 3 типа [8]:
- первый тип — определенный — идио­патический рецидивирующий панкреатит и/или типичная панкреатическая боль при увеличении активности амилазы/липазы в 2 раза выше нормы и более, расширенный панкреатический проток (более 5 мм) и увеличение времени поступления секрета по панкреатическому протоку в двенадцатиперстную кишку более 10 минут;
- второй тип — предположительный — типичная панкреатическая боль и один или два критерия первого типа;
- третий тип — возможный — панкреа­тическая боль, но без объективных признаков, характерных для первого типа (вирсунгодискинезия).

Пациенты с первым типом дисфункции сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или фатерова соска (например, стенозирующий папиллит); больные со вторым и третьим типами имеют функциональные нарушения сфинктера Одди. В случае выявления первого типа дисфункции сфинктера Одди для решения вопроса о тактике лечения необходимо следовать алгоритму, приведенному на рисунке 1 [8].
“Золотым стандартом” диагностики дисфункции сфинктера Одди является его эндоскопическая манометрия (рис. 2, 3).
Критериями диагноза считают [8]:
- повышение базального давления сфинктеров, составляющих сфинктер Одди, выше 40 мм рт. ст.;
- пиковое давление фазовых волн выше 240 мм рт. ст.;
- увеличение частоты фазовых сокращений более 10 в минуту (тахиоддия);
- отсутствие релаксации сфинктера Одди после введения холецистокинина (парадоксальный ответ);
- увеличение частоты ретроградных сокращений более 50% всех сокращений.
Для диагностики дисфункции сфинктера Одди применяют также провокационные тесты Дебрея (введение морфина и холеретика) и Нарди (введение морфина и неостигмина), билисцинтиграфию.
Как и другие функциональные заболевания пищеварительного тракта, диагноз ФНПЖ определяется методом исключения более грозных воспалительных поражений. Наличие таких “тревожных симптомов”, как лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, свидетельствует о воспалительном процессе, а не функциональном поражении. Для подтверждения дискинезии желчевыводящих путей используется динамическое, повторное ультразвуковое исследование на фоне пробного завтрака с изучением сократительной и кинетической активности желчного пузыря и желчевыводящих путей. Используются также провокационные тесты с жирной пищей (холецистокининовый тест), секретиновый тест, на фоне которых исследуют дилатацию и диаметр желчевыводящих путей и их сфинктеров. При проведении секретинового теста после внутривенного введения секретина (1 мг/кг массы тела) аспирируют дуоденальное содержимое и исследуют уровень бикарбонатов в нем. У больных с ФНПЖ уровень бикарбонатов после секретинового теста составляет 50–75 мэкв/л. Более низкие показатели выявляют при хроническом панкреатите — бывает при по­тере 60% секреторной функции ПЖ.

Функциональные нарушения ПЖ могут быть подразделены на группы:
- ФНПЖ, без сопутствующих заболеваний;
- ФНПЖ с сопутствующими заболеваниями:
 • ФНПЖ, сочетающиеся с другими заболеваниями пищевого канала,
 • ФНПЖ, сочетающиеся с негастроэнтерологической патологией;
- ФНПЖ на фоне приема лекарственных препаратов;
- по характеру изменений ферментативного статуса ПЖ:
 • с гиперпанкреатизмом,
 • с гипопанкреатизмом,
 • с диспанкреатизмом.
Данное деление достаточно условно, и ФНПЖ может менять характер течения. Но оно позволяет уточнить патогенез ФНПЖ и подобрать индивидуальную терапию.
Таким образом, уточнение характера функционального нарушения ПЖ и других отделов пищеварительной системы представляет собой достаточно сложную диагностическую проблему.
Диагностический алгоритм у больных с ФНПЖ должен включать тщательное выяснение жалоб и анамнеза, общий анализ крови и мочи, определение уровня глюкозы в крови, биохимичес­кий анализ крови с определением ферментативного спектра, повторную копроскопию, ультразвуковое исследование брюшной полости с динамическим изучением ПЖ, желчевыводящих путей. Желательно проведение пищевых нагрузочных тестов, секретинового теста с исследованием уровней ферментов и бикарбонатов панкреатического секрета, исследование эластазы-1 в кале, по возможности — проведение дыхательных тестов. Клинические и лабораторно-инструментальные диагностические критерии ФНПЖ неоднозначны и вызывают большое количество вопросов у гастроэнтерологов во всем мире. Именно поэтому в 2006 году планируется пересмотр диагностических критериев функциональной патологии органов пищеварения, в том числе — ФНПЖ.
Лечение пациентов с ФНПЖ, как правило, ограничивается назначением диеты №5п, селективных спазмолитиков для купирования спазма сфинктера Одди. При гипопанкреатизме целесообразно применение ферментных препаратов.


Литература

[1] Бондарь Л.С. Механізми розвитку і патогенетична терапія харчової алергії у дітей: Авто­реф. дис. … д.м.н. – К., 1996.
[2] Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. – Донецк: ООО “Лебедь”, 2000.
[3] Дегтярева И.И. Клиническая гастро­энте­ро­ло­гия. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
[4] Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной же­ле­зы. – Краснодар: Изд-во Куб. гос. мед. ун-та, 2005.
[5] МакНелли Питер Р. Секреты гастро­энтеро­ло­гии: Пер. с англ./ Под ред. А.А.Курыгина, И.С.Осипова — М.: “Издательство Бином”, 2005.
[6] Передерий В.Г., Ткач С.М. Болезни под­же­лу­­дочной железы. – К.: Укр. фітосоц. центр, 2001.
[7] Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром (диагностика и принципы лечения). – М.: ВЕДИ, 2003.
[8] The Functional Gastrointestinal Disorders/ Ed. D.A.Drossman. – McLean (USA): Degnon Associates, 2000.
[9] Katschinski M., Dippel C., Reinhagen M. Induction of the fed pattern of human exocrine pancreatic secretion by nutrients// Clin. Invest. – 1992. – V.70. – P.902–908.
[10] Keller J., Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease// Gut. – 2005. – V.54. – P.1–28.
[11] The Pancreas/ Ed. H.G.Beger et al. – Oxford et al.: Blackwell Science Ltd., 1998. – V.1.


Статьи на похожую тематику:

1. А.Ю.Попович Рак поджелудочной железы

2. Н.Б.Губергриц, О.А.Голубова Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы

3. Н.Б.Губергриц Панкреатология в “зеркале” (кожные изменения при заболеваниях поджелудочной железы)

4. Н.Б.Губергриц, П.Г.Фоменко Панкреатогенный сахарный диабет наоборот: внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете

5. Применение ферментного препарата пепзим для коррекции нарушений ферментативной функции поджелудочной железы при кишечных инфекциях у детей

6. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Л. А. Катаева, Е. В. Захаркина Эффективность и безопасность Пензитала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы

7. П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, С.А.Воловец, Х.Я.Умарова Нарушения мозгового кровообращения. Комбинированная терапия дисциркуляторной энцефалопатии

8. Г.Я.Пилягина, Е.В.Дубровская /дитяча психіатрія/ Нарушения привязанности как основа формирования психопатологических расстройств в детском и подростковом возрасте

9. А. Ф. Возианов, В. И. Виниченко Проблема “аденомы простаты” — гиперплазии предстательной железы

10. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы



зміст