Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Г.І.Лисенко, Ю.В.Родонежська
Холестероз жовчного міхура у практиці сімейного лікаря

Термін “холестероз” був запропонований у 1926 ро­ці S.Mentzer, хоча вивчення проблеми інфільтрації ліпідами стінки жовчного міхура розпочалося значно раніше, близько 140 років тому. Перші відомості про цю патологію пов’язані з іменем R.Wirchow, який у 1857 році виявив у слизовій оболонці жовчного міхура зернисті жирові маси, які можна було побачити неозброєним оком. У тому ж році Bottcher на його прохання ретельно описав мікро- та макроскопічну картину холестерозу жовч­ного міхура.


Г.І.ЛИСЕНКО, Ю.В.РОДОНЕЖСЬКА
Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика


МКХ-10 К 82.4 Холестероз жовчного міхура

Холестероз жовчного міхура — захворювання жовчного міхура незапального походження, для якого характерне відкладення ліпідів в ендотеліальних клітинах його слизової оболонки.
Ця хвороба є однією з доведених причин зниження скоротливої здатності жовчного міхура. Некалькульозний холестероз є передстадією, а його калькульозна форма — синонімом жовчокам’яної хвороби.
Рівень холестерину жовчі у хворих на жовчокам’яну хворобу на 20% вищий, ніж у здорових осіб. При цьому у них різко знижена кількість жовчних кислот. У молодих осіб жовчні камені утворюються переважно за рахунок посиленого синтезу холестерину печінки, а в осіб похилого віку — внаслідок зниження жовчно-кислотного пула.


Патогенетичні ланки розвитку холестерозу жовчного міхура та холецистолітогенезу:

- дисліпопротеїдемія;
- порушення перекисного окислення ліпідів, поява модифікованих ліпопротеїдів низької щільності з підвищеною патотрансформаційною здатністю;
- гіперхолестеринемія, що супроводжується змінами фізико-хімічних властивостей жовчі;
- ліпідна інфільтрація стінки жовчного міхура;
- порушення скоротливої здатності жовчного міхура;
- утворення первинного ядра;
- формування холестеринового конкремента.

Таким чином, можна зробити висновок, що холестероз жовчного міхура є обов’язковим патогенетичним компонентом холестеринового холецистолітогенезу. Отже, виявлення та лікування холестерозу жовчного міхура є профілактикою розвитку жовчокам’яної хвороби.


Класифікація холестерозу жовчного міхура

За поширеністю змін слизової оболонки та за наявністю поліпів:
- дифузна форма;
- вогнищева форма;
- поліпозна форма.
За наявністю або відсутністю каменів:
- некалькульозний;
- калькульозний.
За клінічними проявами:
- безсимптомна форма;
- диспептична форма;
- больова форма.
Макроскопічні морфологічні форми:
- сітчаста;
- поліпозна;
- змішана.
За поширеністю процесу:
- вогнищева форма;
- дифузна форма.


Критерії діагностики захворювання

Клінічні прояви (скарги):
- порушення загального самопочуття;
- гіркота у роті зранку;
- відрижка;
- нудота;
- блювання;
- відчуття важкості у надчеревній ділянці;
- відчуття дискомфорту у ділянці правого підребер’я;
- метеоризм;
- закреп;
- послаблення випорожнень.

У частини хворих скарги з боку діяльності травного каналу та гепатобіліарної системи відсутні. Ультразвукові ознаки, які дозволяють припустити наявність холестерозу жовчного міхура, виявляють у хворих випадково під час проведення ульт­развукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини.

Лабораторна діагностика:
- загальний аналіз крові;
- визначення рівня загального білка та його фракцій;
- визначення рівня загального білірубіну та його фракцій;
- АЛТ, АСТ;
- ЛФ; ГГТП;
- ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїни);
- глюкоза крові;
- амілаза крові;
- загальний аналіз сечі;
- копрограма;
- аналіз калу на еластазу 1;
- група крові;
- резус-фактор.

Інструментальна діагностика:
- УЗД органів черевної порожнини.
Виділяють 4 стандартні “зони інтересу” у стінці жовчного міхура: 1-ша зона — печінкова стінка жовчного міхура у ділянці дна; 2-га зона — печінкова стінка у ділянці шийки; 3-тя зона — вільна стінка жовчного міхура у ділянці дна; 4-та зона — вільна стінка у ділянці шийки.
Ультразвукові критерії холестерозу жовчного міхура поділяють на ймовірні та достовірні.
Ймовірні критерії:
 • потовщення стінки жовчного міхура (3 мм і більше);
 • зменшення скоротливості жовчного міхура (менше 50%);
 • збільшення густини міхурової жовчі;
 • збільшення щільності стінки жовчного міхура.
УЗД органів черевної порожнини проводять 1 раз на 3 місяці з метою оцінки динаміки змін стану жовчного міхура внаслідок лікування та оцінки абсолютно достовірного критерію ефективності лікування при холестерозі жовчного міхура — регресу ймовірних ультразвукових критеріїв при медикаментозній дехолестеринізації.
Традиційною є така ультразвукова характеристика холестеринових поліпів: нерухомі, гіперехогенні, не створюють акустичної тіні, фіксовані до стінки жовчного міхура, їх розміри не перевищують 1 см.

- Ехографічне дослідження. Характерними ознаками різних варіантів холестерозу жовчного міхура є:
 • дрібні (1–2 мм) холестеринові включення, що утворюють дифузну сітку в товщі підслизового шару, мають вигляд локального потовщення або ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках викликають реверберацію (ехографічний симптом “хвіст комети”);
 • поліпоподібна форма холестерозу жовчного міхура може бути представлена виростами, які походять безпосередньо з підслизового шару. Для них характерні такі ультрасонографічні ознаки: діаметр не перевищує 2–4 мм, широка основа, рівний контур, гіперехогенні;
 • найчастіше холестеринові поліпи жовчного міхура мають розміри 4–10 мм. Їх ультрасонографічні ознаки: тонка ніжка, рівний контур, ехогенність відповідає ехогенності тканини печінки, не дають акустичної тіні;
 • поліпи великих розмірів (більше 11 мм) мають такі ультрасонографічні ознаки: гіпоехогенні, мають фестончатий контур; внаслідок великих розмірів їх рухливість у просвіті жовчного міхура обмежена, через що складається враження, ніби вони мають широку основу, хоча, насправді, розташовані на тонкій ніжці.
- Дуоденальне зондування.
- Біохімічне дослідження жовчі.
- Рентгенологічне дослідження жовчного міхура.
- Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС).
- Електрокардіографія (ЕКГ).
- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — за показаннями.
- Гепатобілісцинтіграфія з застосуванням 99mTc + бромезид внутрішньовенно — за показаннями.
- Комп’ютерна томографія органів черевної порожнини — за показаннями.
- Колоноскопія — за показаннями.


Лікування

Схема лікування холестерозу жовчного міхура на фоні ліпідного дистрес-синдрому передбачає медикаментозні та немедикаментозні заходи.
Немедикаментозні рекомендації:
- відмова від тютюнокуріння;
- контроль артеріального тиску;
- зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;
- контрольоване підвищення фізичної активності;
- усунення психологічних факторів;
- дотримання спеціальних дієтичних рекомендацій (гіполіпідемічна дієта).
Загальні принципи гіполіпідемічної дієти:
- вміст усіх жирів у загальній енергетичній цінності їжі повинен становити 30% і менше;
- обмеження добового вживання холестерину — менше 300 мг;
- підвищення вживання моно- та поліненасичених жирів, які містяться в овочах та рибі;
- збільшення вживання вуглеводів, що містяться у свіжих овочах та фруктах.
Медикаментозні рекомендації:
- Препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) з розрахунку 13–15 мг/кг маси тіла, що в середньому відповідає 1 капсулі 250 мг 4 рази на добу (1 капсула вранці, 1 капсула вдень та 2 кап­сули ввечері) через 1 годину після їжі.
Основні механізми дії УДХК:
• антихолестатичний: пригнічує секрецію токсичних жовчних кислот у жовч та всмоктування їх у клубовій кишці, тим самим сприяє їх виведенню з організму;
• цитопротективний: завдяки своїй гідрофільності поліпшує плинність фосфоліпідного бішару мембрани гепатоцитів, відновлює структуру клітин і захищає їх від ушкоджень. При пер­оральному вживанні вміст УДХК у загальному пулі жовчних кислот збільшується до 60%, що зумовлює зменшення всмоктування токсичних жовчних кислот та надходження їх у печінку. УДХК здатна вбудовуватися у клітинну мембрану, внаслідок чого остання стає більш стійкою до пошкоджуючої дії токсичних жовчних кислот;
• іпохолестеринемічний: зниження синтезу холесте­ри­ну у печінці шляхом гальмування ферменту йо­го синтезу — ГМК-КоА-редуктази, зменшення сек­реції холестерину у жовч і всмоктування у киш­ківнику, стимулювання виходу його з каменів у жовч;
• літолітичний: зниження літогенності жовчі внаслідок формування рідких кристалів з молекулами холестерину, попередження утворення і розчинення жовчних каменів;
• імуномодулюючий: під впливом УДХК знижується синтез імунокомпетентного IgM (меншою мірою — IgG та IgA), зменшується експресія антигенів гістосумісності на гепатоцитах і холангіоцитах, що в свою чергу попереджає активацію цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також зменшує продукцію аутоантитіл і сприяє зниженню імунопатологічних реакцій;
• антиапоптотичний: за рахунок зменшення концентрації іонізованого кальцію у клітинах блокується вихід цитохрому С із мітохондрій, внаслідок чого попереджається активація каспаз і, відповідно, апоптоз холангіоцитів;
• стимуляція жовчної секреції: збільшення секреції та стимулюючий вплив на транспорт жовч­них кислот і органічних аніонів у гепатоцитах; стимуляція білків-транспортерів жовчних кислот у канальцевій мембрані гепатоцита; стимуляція експресії транспортних систем (хлорид-бікарбонатного аніонообмінника) у біліарному епітелії, що поліпшує відтік жовчі;
• антиоксидантний: пов’язаний зі зміною метаболізму простагландинів та жирних кислот вплив на систему цитокінів.
- Препарати поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) класу омега-3 у дозі 1500 мг/добу.
Омега-3 ПНЖК є необхідним елементом при побудові усіх клітинних мембран (альфа-ліноленова, ейкозапентаєнова, докозагексаєнова кислоти), а також відіграють важливу у синтезі гормонів тканин-ейкозаноїдів. У випадку їх дефіциту порушуються фізіологічні функції.
Основні механізми дії омега-3 ПНЖК:
• гіполіпідемічний,
• гіпокоагуляційний,
• антиагрегантний,
• протизапальний,
• імуномодулюючий.
Тривалість лікування становить 9–12–24 місяці.


Критерії ефективності лікування

- Позитивна динаміка клінічних проявів (зменшення або відсутність скарг).
- Тенденція до нормалізації біохімічних показників ліпідного спектра крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни).
- Дані УЗД органів черевної порожнини:
 • зменшення товщини стінки жовчного міхура до 2 мм,
 • зменшення розмірів жовчного міхура,
 • поліпшення його скоротливості,
 • зменшення густини міхурової жовчі.
- Абсолютно достовірним критерієм успішного лікування при холестерозі жовчного міхура є регрес імовірних ультразвукових критеріїв при медикаментозній дехолестеринізації.





Етапи надання медичної допомоги

- 1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, ЕФГДС та тест-лікування.
- 2-й етап — лікар-гастроентеролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, дуоденальне зондування, ЕФГДС та амбулаторне лікування.
- 3-й етап — клініки кафедр медичних університетів та академій післядипломної освіти, науково-дослідні інститути (високоспеціалізована допомо­га) — уточнення діагнозу: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, дуоденальне зондування, ЕФГДС, проведення диференційної діагностики, призначення та контроль ефективності лікування.


Реабілітація

- Гіполіпідемічна дієта.
- Дробне харчування, виключення куріння, вживання алкоголю, газованої води.
- Дотримання режиму праці та відпочинку, заняття фізичними вправами.
- Ультразвуковий моніторинг 1 раз на 6 місяців.
- У випадку виявлення під час УЗД органів черевної порожнини ознак гіпотонії жовчного міхура, застою жовчі — призначення УДХК.
- Санаторно-курортне лікування: Моршин, Свалява, Трускавець, Миргород.
Диспасерне спостереження — 1 раз на рік.
Прогноз для життя сприятливий. Проте хворі повинні дотримуватися режиму харчування та виконувати призначення лікаря, що є профілактикою розвитку жовчокам’яної хвороби.


Статьи на похожую тематику:

1. Г. І. Лисенко, О. Б. Ященко, О. В. Маяцька Кардіоваскулярні розлади при вегетативних дисфункціях у практиці сімейного лікаря

2. Холестероз жовчного міхура

3. Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста

4. Н.І.Швець, І.І.Мельник, Т.М.Бенца Соматизовані та соматогенні депресії в практиці лікаря-інтерніста

5. Д.А.Лисенко Застосування бісфосфонатів при множинній мієломі

6. Д.А.Лисенко, О.М.Луценко Перспективи застосування еритропоетину в онкогематології

7. М. І. Лутай, А. Ф. Лисенко Метаболічна терапія при стенокардії: перспективи застосування препарату триметазидин

8. В. М. Чернова Первинний біліарний цироз (для лікаря загальної практики)

9. Між обов’язком лікаря і правами пацієнта: міст, прокладений в Ужгороді

10. В.З.Нетяженко, Т.І.Мишанич, Я.І.Клебан Шоста Зимова школа лікаря-інтерніста



зміст