Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2003): доказательный подход к лечению остеоартроза коленных суставов

Остеоартроз (ОА) — распространенное заболевание суставов, которое характеризуется локальной потерей суставного хряща и замещением дефекта по центру и краям костной тканью. Наиболее частым среди поражений крупных суставов является ОА коленного сустава. Он проявляется инвалидизирующей симптоматикой приблизительно у 10% людей старше 55 лет, причем в четверти случаев развивается выраженная инвалидизация. Риск утраты трудоспособности вследствие ОА коленных суставов так же велик, как при сердечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях у лиц пожилого возраста. В недавнем отчете ВОЗ о социальных последствиях заболеваний указано, что гонартроз занимает четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое — у мужчин. Ежегодные расходы, связанные с ОА, огромны, что обусловлено высокой распространенностью заболевания и большими затратами на лечение.
Среди многочисленных этиологических факторов возникновения ОА коленных суставов наибольшее значение придается общим конституциональным (старение, пол, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) и местным неблагоприятным механическим (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка). В распространенности гонартроза важную роль играют генетические факторы, что подтверждается высоким индексом наследования заболевания (0,39–0,65 среди близнецов), независимо от предрасполагающих факторов внешней среды или демографических особенностей.
ОА коленных суставов характеризуется болевым синдромом и функциональной недостаточностью. Физическая нетрудоспособность, обусловленная болью и ограничением функциональной активности суставов, приводит к снижению качества жизни и повышению риска развития сопутствующей патологии и смертности.

Современные терапевтические подходы к лечению ОА
1. Оптимальная схема терапии должна включать комбинацию нефармакологических и фармакологических методов.
2. Лечение должно учитывать:
- наличие факторов риска для коленного сустава (ожирение, нежелательные механические воздействия, повышенная физическая активность);
- наличие общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания, полимедикация);
- выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности коленного сустава;
- наличие признаков воспаления (например, выпота в суставной полости);
- локализацию и степень структурных поражений.
3. Нефармакологическое лечение должно включать: регулярные образовательные программы, физические упражнения, поддерживающие средства (палочка, смешанные ортезы, фиксация коленного сустава), средства, направленные на уменьшение массы тела.
4. Парацетамол — пероральный аналгетик, с которого должно начинаться медикаментозное лечение; в случае эффективности — препарат применяется для длительной пероральной терапии.
5. Местные аппликации с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), капсаицина.
6. НПВП показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний используются неселективные НПВП в комбинации с гастропротективными агентами или ингибиторы ЦОГ-2.
7. Опиоидные аналгетики с парацетамолом или без него могут применяться у пациентов, которым противопоказаны НПВП, включая селективные ЦОГ-2-ингибиторы, или же в случаях неэффективности и/или плохой переносимости последних.
8. SYSADOA — симптоматические препараты замедленного действия (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин, гиалуроновая кислота), обладающие симптоматическим действием и способные модифицировать структуру хряща.
9. Внутрисуставные инъекции длительно действующих кортикостероидов показаны при обострениях боли в коленном суставе, особенно при наличии суставного выпота.
10. Артропластика показана пациентам с рентгенологическими признаками ОА, рефрактерным болевым синдромом и выраженной функциональной недостаточностью коленного сустава.
В опубликованных рекомендациях (ACR, RCP, EULAR) парацетамол фигурирует как препарат первого выбора для обезболивания при ОА коленного сустава. Оценке эффективности парацетамола посвящено достаточное количество исследований. Шестинедельное рандомизированное контролируемое испытание показало значительное уменьшение боли у больных ОА в покое на фоне приема парацетамола по сравнению с плацебо. Другое 4-недельное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что парацетамол в дозе 4000 мг/сут не уступает по эффективности ибупрофену в дозе до 2400 мг/сут. Углубленная оценка этих данных выявила, что даже в случае выраженной боли в коленном суставе развивался одинаковый ответ на ибупрофен и парацетамол. Еще одно рандомизированное контролируемое наблюдение показало, что парацетамол может быть эффективно использован в дозе до 2600 мг/сут в течение двух лет без развития значительных побочных эффектов; также было продемонстрировано, что эффективность парацетамола не отличалась от таковой напроксена в дозе 750 мг/сут. Для парацетамола характерно незначительное количество взаимодействий с другими препаратами и отсутствие противопоказаний к его использованию, в том числе у пожилых пациентов. Препарат часто используют для самостоятельного лечения при легкой или умеренной боли.
Таким образом, существуют доказательства класса 1В эффективности парацетамола в лечении ОА коленного сустава; у многих пациентов его действие при кратковременном использовании сравнимо с ибупрофеном и напроксеном. Доказана также (уровень доказательств 1В) безопасность длительного приема парацетамола. Очевидно, что препарат, сочетающий в себе эффективность и безопасность, должен рассматриваться в качестве первоочередной терапии ОА коленного сустава, а в случае эффективности — применяться в составе длительной комбинированной терапии для адекватного купирования боли. В опубликованном обзоре по данной проблеме делается вывод о том, что парацетамол имеет лучший профиль безопасности по сравнению с неселективными НПВП.
Применение НПВП показано у пациентов, не ответивших на терапию парацетамолом. У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний рекомендованы неселективные НПВП в комбинации с гастропротективными агентами или ингибиторы ЦОГ-2. При наличии воспалительного компонента ОА применение НПВП обос­новано у больных, у которых парацетамол оказался неэффективным, в частности — при явном синовите. Многочисленные исследования продемонстрировали, что пероральные НПВП эффективнее плацебо в лечении больных ОА коленных суставов. В ходе испытаний, посвященных сравнению действия парацетамола и НПВП, была показана более высокая эффективность НПВП, однако при их применении чаще наблюдались побочные явления со стороны пищевого канала.
Существуют доказательства того, что НПВП не уступают по эффективнос­ти коксибам. Шестинедельное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению действия целекоксиба, диклофенака и плацебо у 600 пациентов показало, что оба препарата при отсутствии различий в уменьшении болевого синдрома значительно превосходили плацебо. Таким образом, имеются данные доказательной медицины категории 1А в пользу использования НПВП при лечении больных ОА коленных суставов. У пациентов с повышенным риском осложнений со стороны пищеварительной системы доказательные данные указывают на целесообразность применения либо селективных ингибиторов ЦОГ-2, либо неселективных НПВП, желательно — в комбинации с гастропротективными препаратами.
При лечении больных ОА коленных суставов обоснованным является применение Максигезика — комбинированного препарата, в состав которого входит 500 мг парацетамола, 50 мг диклофенака калия и 15 мг сератиопептидазы.
Комбинация парацетамола и диклофенака обусловливает особо высокую эффективность, поскольку препараты обладают синергизмом действия, в результате чего усиливаются как обез­боливающий, так и противовоспалительный эффект.
Использование диклофенака в форме калиевой соли имеет ряд преимуществ — по сравнению с натриевой солью диклофенак калия имеет более выраженное аналгезирующее действие, а поэтому — более широкие показания к использованию (в частнос­ти — в травматологии, при мигрени).
Сератиопептидаза является одним из наиболее действенных противовоспалительных энзимов, чему имеется хорошая доказательная база. Сератиопептидаза не только тормозит развитие воспаления, но и создает благоприятные условия для быстрого снижения его активности путем элиминации деструктированных тканей, что способствует более быстрой ликвидации отечного синдрома. Препарат особенно эффективен при лечении больных, у которых наблюдается развитие острых воспалительных процессов. Кроме того, сератиопептидаза способствует проникновению других препаратов, особенно НПВП, в зону воспаления.
Таким образом, применение Макси­ге­зика показано у больных с обострениями остеоартроза коленных суставов и при наличии выраженного воспалительного компонента.


Статьи на похожую тематику:

1. Рекомендации Европейской ассоциации нефрологов, диализологов и трансплантологов по лечению анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью Рекомендації ESMO з профілактики та лікування нудоти і блювоти, викликаних проведенням хіміотерапії

2. Диагностика и лечение урологических заболеваний у детей. Рекомендации Европейской урологической ассоциации (2001)

3. В. А. Потапов Тифлокс: новый подход к лечению смешанных инфекций органов малого таза у женщин

4. В. А. Потапов Тифлокс: новый подход к лечению смешанных инфекций органов малого таза у женщин

5. Нефармакологические вмешательства при остеопорозе. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005)

6. С. Х. Тер-Вартаньян Применение высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 Ранселекса при заболеваниях суставов и позвоночника

7. А. В. Любарский Эволюционно-биологический подход в фармакопсихотерапии мужчин с эректильной дисфункцией

8. Д.А.Лазарь Краткий обзор XIII Европейской конференции по раку (ЕССО 13)

9. В.Г.Климовицкий, А.М.Гребенюк, Д.А.Ивашутин Опыт применения препарата Фастум гель при дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов

10. Керівництво Всесвітньої організації гастроентерологів. Лікування гострих вірусних гепатитів (2003)



зміст