Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Р.А.Ткаченко
Выбор инфузионных сред для терапии при массивной кровопотере в акушерстве

Р.А.ТКАЧЕНКО
Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Киев


До недавнего времени во многих руководствах и учебных пособиях при описании тактики ИТ гиповолемического шока в качестве основной инфузионной среды фигурировал изоосмолярный раствор глюкозы. В ходе многочисленных исследований было доказано, что применение растворов глюкозы в критических ситуациях приводит к ряду неблагоприятных последствий:
- в результате осмотического эффекта может возникнуть клеточная гипергидратация;
- повышается продукция СО2;
- повышается продукция лактата;
- увеличивается ишемическое повреждение головного мозга и других тканей, особенно у беременных пациенток с преэклампсией и эклампсией;
- способствует развитию гипогликемии у новорожденного в родах или при операции кесарева сечения.
Продукция лактата при инфузии растворов глюкозы возрастает на 5% у здоровых лиц и на 85% — у критичес­ких больных. Это происходит даже при переливании 5% раствора глюкозы. Вода введенного раствора глюкозы 5% распределяется между сосудистым руслом (7–10%), интерстициальным (28%) и внутриклеточным (65%) пространствами.
В настоящее время от рутинного применения глюкозы с целью восполнения ОЦК во время операции и у критических больных отказались. Однако нельзя полностью исключить этот метод, в частности, при гипогликемии, гипернатриемии, гипертонической дегидратации.

На сегодняшний день накоплен достаточный опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатины — с 1962 г., производ­ные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) — с
1972 г. Это позволяет уверенно говорить о преимуществах и недостатках каждой из этих групп препаратов.
Крупные молекулы коллоидов (Рефор­тан, Стабизол) в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет увеличения коллоидно-осмотического давления (КОД)), намного дольше кристаллоидов циркулируют в сосудистом русле и способствуют увеличению доставки кислорода тканям. Однако, как и любые другие инфузионные среды, они не лишены ряда недостатков. Прежде всего, это высокая стоимость. Особенно это актуально для альбумина, стоимость которого выходит за рамки четырехзначного числа (1 л 10% альбумина — приблизительно 1200 грн.). Кроме того, для этих препаратов характерно развитие дозозависимой коагулопатии (декстраны > ГЭК). Не исключено также развитие отека легких, снижение уровня Са2+ (альбумин) и развитие острой почечной недостаточности (декстраны).

Альбумин — высокоэффективный препарат для увеличения объема плазмы крови за счет быстрого повышения коллоидно-онкотического давления. Это естественный белок, продуцируемый печенью, с молекулярной массой 69 000, поэтому полностью удерживается при гломерулярной фильтрации. В норме альбумин из капилляров в небольших количествах выходит в интерстициальное пространство. Нормальное содержание альбумина в плазме ~ 50 г/л, что соответствует ~ 60% белков плазмы, и создает ~ 80% КОД
(22 мм рт. ст. при нормальном КОД ~
25 мм рт. ст.).
Переливание 200 мл 20% альбумина увеличивает объем циркулирующей плазмы на 800–1000 мл за счет перехода жидкости во внутрисосудистый сектор из интерстициального пространства, что приводит к развитию гемодилюции и улучшает реологические свойства крови. Альбумин связывает и инактивирует продукты метаболизма, токсины и провоспалительные цитокины, служит источником азота и длительно (до 11 дней) может удерживаться в сосудистом русле. Это способствует уменьшению летальнос­ти у больных с тяжелым сепсисом и острым респираторным дистресс-синдромом. Установлено, что он обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием.
Несмотря на определенные положительные свойства альбумина, в последнее время его применяют с большой осторожностью вследствие сенсибилизации организма и угрозы развития тяжелых анафилактических реакций. В ходе последних исследований показано, что при геморрагическом шоке 5% альбумин вследствие нарушенной проницаемости капилляров быстрее уходит в интерстициальное пространство и может способствовать усугублению интерстициального отека и развитию отека легких. Установлено, что алюминий, содержащийся в растворах альбумина, обладает нейротоксическим эффектом (особенно у новорожденных) и вызывает лихорадку. Также имеется ряд доказательств увеличения летальности среди больных с политравмой. Поэтому на сегодняшний день рекомендуется воздерживаться от применения 5% альбумина. Считается, что при массивной кровопотере показанием к применению 20% альбумина является гипопротеинемия менее 50 г/л либо снижение КОД менее
15 мм рт. ст. При этом скорость введения альбумина не должна превышать 1–5 мл в 1 мин.

Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь из трех основных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в СЗП в 2 раза больше, чем глобулина, и в 15 раз выше, чем фибриногена. 75 % КОД СЗП формируется за счет альбумина. Рекомендуемая доза — до 20 мл/кг. Главным преимуществом СЗП перед другими коллоидами является содержание коагуляционных факторов. Кроме того, инфузия СЗП увеличивает КОД плазмы крови, способствует уменьшению интерстициального отека, препятствует развитию ДВС-синдрома и является основным компонентом его терапии.
Основное показание к включению СЗП в план ИТТ — это восполнение дефицита факторов свертывания и коррекция синдрома диссеминированного сосудистого свертывания. Несмотря на то, что плазма проходит тщательный отбор, существует риск передачи инфекции: гепатита С — 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатита В — 1:200 000, ВИЧ-инфекции — 1:225 000.
Существует также риск развития трансфузионного поражения легких (1:5000 трансфузий), что связано, прежде всего, с наличием погибших донорских лейкоцитов в СЗП (1×109 в дозе) и последующей нейтрофильной активацией. Не следует забывать о наличии 20 ммоль/л цитрата в СЗП, что также отрицательно влияет на пациента. Не рекомендовано превышать одномоментную дозу введения СЗП более 20 мл/кг.
Сpеди синтетических коллоидных pаствоpов в Украине чаще всего используют производные ГЭК (Рефортан, Стабизол), инфузионные сpеды на основе желатина (гелофузин) и декстpаны (pеополиглюкин).

Декстраны — это полимеры глюкозы с преимущественно линейными цепями и несколькими разветвлениями, которые продуцируются из сахарозы бактерией “leuconostoc mesenteroi­des”. Декстраны начали применяться в
1940-х годах. Наиболее распространенными являются 10% декстран-40 и 6% декстран-70 в растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Оба являются гиперонкотическими по отношению к плазме крови (КОД = 40 мм рт. ст.). Декстран-40 (реополиглюкин) обладает высоким волемическим эффектом, но его действие менее продолжительно.
За почти 60-летний срок работы с декстранами накоплен достаточный клинический опыт их использования. Как оказалось, недостатков у этой группы препаратов значительно больше, чем преимуществ (табл. 3). Это обусловливает ограничение их применения в комплексной ИТ при кровопотере. В Украине практически используется только дектран-40 (реополиглюкин).
В связи с меньшей молекуляpной массой pеополиглюкин покидает сосудис­тое pусло быстpее, чем полиглюкин. Однако из-за огpаниченного вpемени циpкуляции в сосудистом pусле (1,5–2 ч) пpепаpат используют не для восполнения ОЦК, а для улучшения pеологических свойств кpови. Пpи остpой кpовопотеpе до устpанения гиповолемии его лучше не пpименять, так как улучшение микpоциpкуляции (особенно пpи быстpой инфузии) усугубит несоответствие ОЦК емкос­ти сосудис­того pусла. В сравнении с другими синтетическими коллоидами pеополиглюкин чаще (впрочем, как и остальные декстpаны) вызывает анафилактоидные pеакции, обычно быстpо купиpующиеся. Кроме того, ежедневное введение относительно больших доз декстрана (500–1000 мл/сут) способствует повышению вязкости крови и агрегации эритроцитов.

Растворы ГЭК (Рефортан, Рефортан-плюс, Стабизол). ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы.
Фармакодинамические свойства ГЭК определяются молекулярной массой препарата, молярным замещением и степенью замещения. ГЭК разделяют на гетастрачи и пентастрачи. К гетастрачам относят препараты на основе кукурузного крахмала со средней молекулярной массой 450 000 (Стабизол); к пентастрачам — ГЭК на основе картофельного и кукурузного крахмалов со средней молекулярной массой 200 000 (Рефортан, Рефортан-плюс).
Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия. Растворы ГЭК, в противоположность СЗП и растворам кристаллоидов, могут уменьшать “капиллярную утечку” жидкости и отек тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и других внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. При гиповолемическом шоке ИТ с применением Рефортана или Стабизола снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и изотонического раствора NaCl.




Из результатов научных исследований следует вывод, что молекулы ГЭК связываются с поверхностными рецепторами и влияют на скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, уменьшение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации ГЭК свободных радикалов и, возможно, снижения выброса цитокинов. Ни один из этих эффектов не обнаруживается при изучении действия растворов декстранов и альбумина. Таким образом, растворам ГЭК (Рефортану и Стабизолу) присущ ряд положительных свойств:
- уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
- уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
- не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
- не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;
- предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
- обусловливают более высокие показатели сердечного индекса, транспорта кислорода (DO2), лучший кислородный баланс тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
- имеют достаточно высокий волемический коэффициент (100–140%);
- улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
- отсутствует риск передачи инфекции;
- обладают низкой анафилактогенностью (0,0004%);
- повышают уровень гемоглобина;
- стимулируют функцию почек.

Из недостатков, характерных для растворов ГЭК (как и для декстранов, однако в значительно меньшей степени), следует выделить дозозависимый коагулопатический эффект. Это обус­ловлено тем, что препараты ГЭК за счет “силиконизирующего” действия снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, антитромбина-III и фибриногена. В связи с этим необходимо строго соблюдать дозировки введения ГЭК. Так, во Франции и Германии для 6% ГЭК с показателями молекулярной массы/степени замещения 130 000/0,4 и
200 000/0,5 (Рефортан) считают максимально допустимой дозу 33 мл/кг, а для 10% ГЭК-200 000/0,5 (Рефортан-плюс) и ГЭК-450 000/0,7 (Стабизол) — 20 мл/кг.
Введение максимальной суточной дозы 6% ГЭК (200 000/0,5) в течение 4,5 часов для возмещения кровопотери способствовало увеличению на 20% количества коагулопатических кровотечений и на 25% — объема кровопотери. Кроме того, к отрицательным эффектам ГЭК относится повышение уровня амилазы в 2–3 раза выше нормы в течение первых дней после инфузии. На 5–7-е сутки уровень амилазы возвращается к норме.
Необходимо отметить, что при наличии у пациенток преэклампсии, эклампсии, сепсиса и других эндотелийпо­вреждающих патологий препаратам ГЭК следует отдавать предпочтение и обязательно включать их (особенно Стабизол) в план ИТ.

Препараты желатины. Среди отечест­венных плазмозаменителей данной группы широкое распространение получили препараты желатиноль и модежель.
В последние годы разработаны новые препараты из желатина (4% модифицированный жидкий желатин) в растворе NaCl (гелофузин). Большая его часть выводится почками, остальная — через кишечник. Ионный состав гелофузина стабилен и сильно отличается от хорошо известного желатиноля.
Гемодинамические эффекты 4% модифицированного жидкого желатина сравнимы с таковыми ГЭК. Максимальная суточная доза — до 200 мл/кг. Анафилактоидные реакции, связанные с введением гелофузина, встречаются редко — от 1:6000 до 1:13 000 случаев, в основном у предрасположенных к аллергии пациентов.
Положительные эффекты 4% модифицированного жидкого желатина:
- не влияет специфически на систему гемостаза;
- имеет высокий волемический коэффициент (100%);
- технология изготовления исключает риск передачи инфекции;
- малая анафилактогенность;
- возможность применения больших доз (до 15 л/сут);
- низкая стоимость;
- не вызывает развития осмотического нефроза;
- увеличивает фильтрационную способность почек;
- уменьшает количество переливаемой плазмы и эритроцитарной массы.
Отрицательные эффекты и недостатки желатиноля (по Е.Н.Клигуненко, О.В.Кравец, 2004):
- ограничена доза введения, так как введение большого объема растворов желатина снижает КОД плазмы;
- 75–80 % введенного объема жидкости покидает сосудистое русло и накапливается в интерстициальном пространстве;
- гемодинамическая стабилизация носит кратковременный характер;
- капиллярная перфузия недостаточна;
- увеличивает внесосудистое содержание жидкости в тканях легких;
- формирует тканевые отеки;
- способствует увеличению выброса интерлейкина-lβ, который стимулирует воспалительные изменения в эндотелии;
- приводит к снижению концентрации фибронектина с последующим увеличением проницаемости эндотелия;
- провоцирует выброс гистамина;
- существенно нарушает коагуляционный потенциал крови, увеличивая время кровотечения, ухудшая формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов ввиду повышения концентрации ионов кальция;
- существует риск возникновения болезни Крейтцфельда–Якоба.


Выводы

1. Многочисленные исследования позволяют утверждать, что ГЭК (Рефортан, Стабизол) и модифицированный жидкий желатин являются эффективными заменителями человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема.
2. ГЭК (Рефортан, Стабизол) и модифицированный жидкий желатин в 1,5–2 раза уменьшают объем и сроки инфузий СЗП и эритроцитарной массы.
3. У больных с высоким риском полиорганной недостаточности при проведении инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам ГЭК (Рефортан, Рефортан-плюс и Стабизол).
4. В условиях ограниченного выбора инфузионных сред возможно построение эффективной программы коррекции синдрома ост­рой гиповолемии на основе ГЭК (Рефортан, Стабизол) и гелофузина.


Список рекомендуемой литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Р.А.Ткаченко Выбор инфузионных сред при массивной кровопотере в акушерстве

2. О. В. Зайцева Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии

3. С.Д.Шаповал, В.Б.Мартынюк Выбор антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы

4. З. С. Ходжаева, В. М. Сидельникова, П. А. Кирющенков, А. С. Ходжаева Применение системной энзимотерапии в акушерстве и гинекологии

5. И. И. Горпинченко, Я. О. Мирошников Выбор оптимального препарата для лечения гипертензии у мужчин с эректильной дисфункцией

6. И.М.Фуштей, О.В.Ткаченко, С.Л.Подсевахина Клинический опыт применения комбинированного препарата Тонорма в лечении больных гипертонической болезнью

7. Л. В. Мороз, І. Г. Палій, Т. В. Ткаченко Ентеросгель: застосування у комплексній терапії пацієнтів з гострим вірусним гепатитом В з супутнім дисбактеріозом кишківника

8. Лечение болевого синдрома и лихорадки. Выбор нестероидного противовоспалительного средства. Сопоставление эффективности и безопасности

9. Л.В.Мороз, І.Г.Палій, Т.В.Ткаченко Застосування препарату Ентеросгель у комплексній терапії пацієнтів з гострими вірусними гепатитами із супутнім дисбактеріозом кишківника

10. Н.Е.Моногарова, В.В.Закомолдин, В.Я.Колкина, Ю.А.Загоренко, П.Г.Фоменко, В.Н.Ткаченко, А.В.Глухов /гепатологія/ Изменения в легких при хронической патологии печени (печеночно-легочный синдром)



зміст