Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ю.М.Мостовой, А.В.Демчук
Синдром Гудпасчера

Ю.М.МОСТОВОЙ, д.м.н., профессор; А.В.ДЕМЧУК, к.м.н.
Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова


Синдром Гудпасчера (СГ) (синонимы: сегментарный некротический гломерулит с геморрагическим альвеолитом (пневмонитом), легочная пурпура и нефрит, геморрагический пульморенальный синдром, легочный гемосидероз с нефритом, геморрагическая интерстициальная пневмония с нефритом, персистирующий гемо­фтиз с гломерулонефритом) — редко встречающееся заболевание, возникающее в результате выработки организмом аутоантител, главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких, и проявляющееся клиникой гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканием).
Впервые синдром был описан в 1919 г. гарвардским патологом Э.Гудпасчером, который наблюдал у 18-летнего юноши, перенесшего инфлюэнцу, появление анемии на фоне рецидивирующего кровохаркания и двусторонних легочных инфильтратов. После смерти, наступившей через 6 недель от начала заболевания, при вскрытии были обнаружены альвеолярная геморрагия, диффузный некроз альвеол и пролиферативный нефрит.
В 1958 г. М.Stanton и J.Tange сообщили о девяти случаях сочетанного поражения легких и почек, характеризовавшихся рецидивирующими легочными кровотечениями, гемосидерозом легких и гломерулонефритом, с летальным исходом спус­тя несколько месяцев от начала заболевания. Авторы ввели термин “синдром Гудпасчера”.
Распространенность заболевания составляет 0,5 случая на 1 млн населения (Mercel F. et al, 1998). К 1984 году в мировой литературе было описано 280, в отечественной — 21 случай этого синдрома (у 8 женщин и 13 мужчин) (Мостовой Ю.М. и соавт., 1984).

Этиология заболевания до настоящего времени неизвестна. Гудпасчер связывал его развитие с небактериальным воспалением, большинство авторов — с вирусными и бактериальными инфекциями. СГ может развиваться на фоне различных заболеваний под воздействием физических и химических факторов внешней среды (действие органических растворителей, паров бензина, лаков, введение D-пеницилламина).
В настоящее время основной теорией патогенеза СГ, как и диффузных болезней соединительной ткани, является аутоиммунная. Суть ее заключается в следующем: роль антигенов в организме играют базальные мембраны (легочных альвеол и почечных клубочков), в которых под воздействием этиологических факторов происходит антигенная трансформация либо срыв толерантности иммунной системы. В результате этого начинается выработка антител к неизмененным структурным элементам базальных мембран легочных альвеол и последующая перекрестная реакция с почками (Lewis Е.J. et al., 1971).
При вирусной, бактериальной инфекции возможно наличие общих антигенов как в базальных мембранах клубочковых и легочных капилляров, так и в клеточных структурах бактерий, что приводит к выработке в организме перекрестно реагирующих антител (Ярыгин Н.Е. и соавт., 1980).
Вырабатываемые иммунной системой аутоантитела к базальным мембранам преимущественно легочных альвеол и почечных клубочков прямо связываются с антигеном мембран в присутствии С3-комплемента с последующим развитием воспалительного процесса, что и обусловливает морфологическую и клиническую картину заболевания.

Теория аутоиммунного генеза данного заболевания подкрепляется иммунофлюоресцентными и электронно-микроскопическими исследованиями, с помощью которых выявляется патогномоничный для СГ линейный характер отложений иммунных депозитов на базальных мембранах капилляров в легких и в почечных клубочках. Для таких больных характерно также повышение содержания в крови титра антител к гломерулярной базальной мембране.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают преимущественно поражение клубочков, соответствующее сегментарному очаговому, пролиферативно-мембранозному, пролиферативному (чаще экстракапиллярному) или некротизирующему гломерулонефриту с развитием склероза почечных клубочков и реактивным разрастанием на месте погибших нефронов соединительной ткани (рисунок).
При электронно-микроскопическом и иммуно­флюоресцентном исследовании характерными признаками СГ являются утолщение и гомогенизация базальных мембран; пролиферация и отек эндотелиальных клеток; линейные отложения (депозиты), состоящие из IgG и IgM, C3-, С4-фракций комплемента, которые располагаются внутри базальных мембран, а не субэпителиально или субэндотелиально, как при системной красной волчанке и постстрептококковом гломерулонефрите.
Наиболее типичной гистологической картиной для легочной патологии при СГ является капиллярит межальвеолярных перегородок, затем — некротизирующийся альвеолит. В паренхиме легких, как правило, развивается гемосидероз, степень выраженности которого находится в прямой зависимости от сроков заболевания и распространенности геморрагии, возникающих при очередном рецидиве болезни. В патологический процесс вовлекаются бронхи и бронхиолы.
При быстром развитии заболевания, когда патологический процесс в легких характеризуется массивностью поражения, обнаруживаются преимущественно свежие изменения в виде мелких и обширных кровоизлияний, изолированных или сливающихся пневмонических фокусов и полос­тей распада; явления гемосидероза и склероза легких у таких больных выражены слабо. Если же легочная патология прогрессирует медленно, на первое место выступают очаговый или диффузный гемосидероз и фиброз ткани органа.
Степень тяжести поражения легких и почек у больных на разных этапах заболевания различна. В одних случаях преобладает патология почек, в других — поражение легких, в третьих — легочные и почечные изменения одинаково тяжелые. Превалирующая в начале болезни легочная патология может затем смениться более серьезными нарушениями со стороны почек и наоборот.


Клиническая картина

СГ встречается в основном в возрасте 20–30 лет, хотя болезнь описана также у лиц пожилого возраста, у детей и подростков. Мужчины болеют чаще женщин.
В большинстве случаев заболевание развивается внезапно, после острой респираторной вирусной инфекции, и проявляется симптомами поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением, одышкой, кашлем, болью в груди. Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, снижения массы тела.
Несколько позже отмечаются симптомы поражения почек, которые могут проявляться в виде микрогематурии (но может встречаться и макрогематурия), протеинурии, цилиндрурии. Быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне олигурии и даже анурии. В более поздних стадиях может развиваться нефротический синдром, когда суточная протеинурия достигает 4–5 г. Артериальная гипертензия встречается редко, лишь при наличии признаков почечной недостаточности.
Одна из основных черт СГ — возникновение уже в ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии, которая развивается вследствие частого кровохаркания (легочного кровотечения) и геморрагии в легочные альвеолы.
При осмотре больного отмечают резкую бледность кожи без признаков цианоза. При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в периоды легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне. При перкуссии легочный звук не изменен. Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий. Артериальное давление у большинства больных в пределах нормы. Печень и селезенка не пальпируются. В редких случаях могут наблюдаться геморрагические изменения кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной декомпенсации, перикардит, как исключение — спленомегалия (Маждраков Г., 1983).
Перечисленный выше порядок возникновения симптомов при СГ является классическим. Однако ряд авторов описывают менее типичные варианты болезни, когда выраженные признаки могут долгое время отсутствовать (у части больных не наблюдается кровохаркание, гематурия, в начале заболевания на первое место выходят нехарактерные симптомы — артралгия, диспепсические явления и др.). Установить точный диагноз в таких случаях очень сложно.
Уже на ранних стадиях заболевания кроме гипо­хромной анемии с ретикулоцитозом может наблюдаться умеренный лейкоцитоз. СОЭ обычно значительно повышена, достигает 50–70 мм/ч. При нормальной резистентности эритроцитов срок их жизни существенно сокращается (в тяжелых случаях — до 5–12 дней). Реакция Кумбса обычно отрицательная. При биохимическом исследовании крови нередко отмечается снижение содержания сывороточного железа до 10 мг%, даже на фоне лечения препаратами железа. Проба на С-реактивный протеин положительная. Гемокоагуляционные пробы обычно в пределах нормы. LE-клетки не обнаруживаются.
В моче уже в ранний период болезни находят белок — от следов до 10 г/л; в осадке обнаруживают эритроциты, реже — лейкоциты, зернистые и эритроцитарные цилиндры. С развитием почечной недостаточности наблюдаются характерные для этого состояния биохимические изменения крови (гиперазотемия и др.). В мокроте выявляются сидерофаги.
При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут спонтанно исчезать. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное “пылеобразное” затемнение в легких наблюдается при легочном кровотечении и связано с интраальвеолярной геморрагией.


Диагностика

Заподозрить СГ можно при детальной оценке клинической картины заболевания: сочетания легочных геморрагий с быстропрогрессирующим гломерулонефритом при отсутствии признаков системного васкулита.
Диагноз становится более достоверным, если наряду с характерными клиническими признаками при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата почечной ткани на базальных мембранах клубочков выявляются линейные депозиты, включающие иммуноглобулины G или М и С3-фракцию комплемента. Обязательным для подтверждения диагноза является обнаружение в крови антител к клубочковым базальным мембранам.
Дифференциальная диагностика. Во всех случаях легочных кровотечений, причину которых (бронхоэктазы, рак бронха и др.) установить не удается, следует предполагать СГ, даже если симптомы поражения почек еще отсутствуют.
СГ необходимо дифференцировать с гломерулонефритом, особенно в тех случаях, когда последний в результате уремии может осложняться легочными кровотечениями; с идиопатическим гемосидерозом легких; системной красной волчанкой; болезнью Шенлейна–Геноха; узелковым периартериитом; гранулематозом Вегенера; синдромом Черджа–Стросса; криоглобулинемией; микроскопическим полиангиитом.
Иногда СГ приходится дифференцировать с милиарным туберкулезом легких, вирусной пневмонией, лептоспирозом, первичными или метастатическими опухолями с поражением почек и легких и т.д.


Лечение

Протокол лечения СГ был предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Мухин Н.А. и соавт., 2002):
- преднизолон (1 мг/кг массы тела);
- циклофосфамид (3 мг/кг массы тела);
- плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженную одногруппную плазму крови);
- при легочном кровотечении — трансфузия 300–400 мл свежезамороженной плазмы крови.
Современные схемы лечения предусматривают внутривенную капельную пульс-терапию большими дозами метилпреднизолона (3 пульс-дозы по 500 мг) с последующим переходом на прием глюкокортикоида внутрь (1–1,5 мг/кг в сутки) с параллельным применением циклофосфамида (1–2 мг/кг в сутки) и 4–6 курсов плазмафереза. Поддерживающая терапия заключается в постепенном снижении дозы преднизолона до 10–
20 мг/сут, приеме циклофосфамида по 1 мг/кг в сутки в течение 3 мес или циклоспорина А в дозе 3–5 мг/кг в сутки в течение 6–12 мес (Merkel F. et al., 1998; Gause A., 2003; Josse A.G. et al, 2003).
В перспективе обсуждается возможность применения иммуноадсорбции и циклоспорина А как монотерапии (Gause A., 2003). Имеются экспериментальные данные об эффективном применении анти-CD4+-антител при СГ — при этом снижаются концентрация антител к клубочковой мембране и протеинурия (Parsons V., 2002; Gause A., 2003).
Выделяют два варианта течения СГ. Первый характеризуется быстрым прогрессированием заболевания с преобладанием в клинической картине легочной или почечной симптоматики. Заболевание в короткий срок заканчивается летальным исходом в результате развития почечной недостаточности или легочного кровотечения. Средняя продолжительность жизни больных составляет 11–12 мес (Бялик В.Л. и соавт., 1967; Прохур В.3., Глоба А.Ф., 1972; Смирнов Е.А., Колин Г.Н., 1975, и др.). Этот вариант более типичен.
Второй вариант течения заболевания наблюдается реже. Для него характерно относительно медленное прогрессирование легочных изменений и признаков поражения почек. Иногда отмечаются спонтанные ремиссии. Продолжительность жизни больных колеблется от двух (Алма­­зов В. А. и соавт., 1972) до 3–5 и даже до 12 лет (Кор­зун И. П. и соавт., 1976, и др.).
Причиной смерти большинства больных является прогрессирующая почечная недостаточность с развитием уремии или легочное кровотечение.
При своевременно начатом лечении происходит стабилизация функции почек, снижается титр антител к базальной мембране клубочков, что позволяет перейти на длительную поддерживающую терапию циклофосфамидом в сочетании с преднизолоном в невысоких дозах до проведения программного гемодиализа (Мухин Н.А. и соавт., 2002). По данным D.Jayne (2001), у больных с СГ удавалось сохранять функцию почек в течение 12 лет без заместительной терапии с помощью программного гемодиализа.
Появились единичные сообщения о выздоровлении больных после лечения кортикостероидами, антибиотиками, при применении экстракорпорального гемодиализа (Lockwood et al., 1975; Fischman, 1976; Misiani et al., 1978, и др.).
Приводим случай собственного наблюдения больного с СГ (Мостовой Ю.М. и соавт., 1984).
Больной Б., 29 лет, по профессии электрик. Заболел остро: кашель, насморк, общая слабость, тошнота, повышение температуры тела. В течение трех дней лечился от “простуды”. Кашель продолжался, в мокроте появилась примесь крови, привычная физическая нагрузка вызывала одышку, нарастала слабость. На 7-й день обратился к врачу. Был поставлен диагноз “грипп” и назначено лечение на дому, однако состояние ухудшалось, мокрота стала кровянистой, и на 14-й день больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение 2-й городской больницы с диагнозом “двусторонняя пневмония”. Из-за отсутствия должного терапевтического эффекта в течение двух недель был заподозрен милиарный туберкулез легких, в связи с чем больного перевели в областной туберкулезный диспансер.
При поступлении: жалобы на тошноту, головокружение, резкую слабость, кровохаркание. Пульс — 128 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, частота дыханий — 40 в 1 мин, легочной звук укорочен, влажные хрипы. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Температура тела — 38,7ºС.
Анализ кровь (27.05.1981): СРБ ++++, лейкоциты — 5,8х109/л, эритроциты — 2,1х1012/л, гемоглобин — 70 г/л. Повторный анализ крови (05.06.1981): эритроциты — 0,8х1012/л, гемоглобин — 90 г/л, цветовой показатель — 1,1, лейкоциты — 6,2х109/л, СОЭ — 80 мм/ч. Коагулограмма: толерантность плазмы к гепарину — 130 с, фибриноген — 100 мг/л, рекальцификация плазмы — 100 с. Анализ мочи (05.06.1981): белок — 3,3%, эритроциты — 20–30 в поле зрения, лейкоциты — 5–7 в поле зрения. Мокрота: цвет кровавый, большое количество эритроцитов, альвеолярных клеток с наличием в них гемосидерина.
На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных был поставлен диагноз: синдром Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром); двусторонняя геморрагическая пневмония, прогрессирующий гломерулонефрит; почечная недостаточность III–IV ст., легочно-сердечная недостаточность. Дыхательная недостаточность III ст.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, больной умер в связи с развитием почечной и легочно-сердечной недостаточности.
При вскрытии: в сердечной сумке — 150 мл транссудата, в плевральных полостях — около 100 мл жидкости. Слизистая оболочка с единичными геморрагиями. Легкие значительно увеличены в объеме, мясистые на ощупь: масса правого легкого — 1580 г, левого — 1270 г. Под плеврой — множественные кровоизлияния. На разрезе ткань во всех долях легких серо-красная с кровоизлияниями, зернистая, при надавливании с поверхности стекает пенистая кровянистая жидкость. Размеры сердца — 1196 см, в его полостях — темно-красная жидкая кровь. Миокард дряблый, тусклый, толщина стенки левого желудочка —
1,4 см, правого — 0,4 см. Размеры печени — 28 20 15 9 8 см, коричнево-желтого цвета, тусклая, дряблая. Размеры почек: правая — 13 6 5,5 см, масса — 210 г; левая — 12 7 5,5 см, масса — 220 г, фибринозная капсула снимается легко, с поверхности ткань мелкозернистая. Корковый слой широкий, желтовато-серый, тусклый, с мелкоточечными кровоизлияниями, мозговой — серо-красный, граница между слоями четкая. Слизистая оболочка мочевых путей обычная. Размеры селезенки — 13 8 4 см, масса — 190 г, на разрезе — серо-красная, пульпа обильно соскабливается.
Гистологическое исследование. Легкие полнокровны. Межальвеолярные перегородки утолщены (полнокровные, диффузная мелкоточечная инфильтрация). Стенки артериол гемогенизированы и местами инфильтрированы лимфоидными и плазматическими клетками. В большинстве альвеол содержится серозно-геморрагический экссудат с наличием в перегородках и полостях альвеол сидерофагов (реакция Перлса — положительная).
В почках изменения, характерные для фиброплас­тического гломерулонефрита: склероз и гиалиноз клубочков, утолщение капсул, разрастание межуточной ткани с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией вокруг склерозированных клубочков. Канальцы расширены, содержат цилиндры.
Патологоанатомический диагноз: синдром Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром), двусторонняя геморрагическая пневмония; гемосидероз легких; фибропластический гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени. Гиперплазия селезенки. Застойное полнокровие внутренних органов. Полостные отеки. Смерть больного наступила от острой почечной и легочно-сердечной недостаточности.
Таким образом, при диагностике СГ всегда требуется тщательная дифференциация с рядом других заболеваний, сопровождающихся геморрагическим легочно-почечным синдромом, и неотложное назначение активной терапии иммуносупрессорами, включая преднизолон и цитостатики. Своевременное адекватное лечение значительно улучшает прогноз пациента.


Статьи на похожую тематику:

1. А.В.Демчук Первичная легочная гипертензия — синдром Аэрза

2. А.В.Демчук Гранулематоз Вегенера

3. Ю.М.Мостовой, Т.В.Константинович Трахеобронхиальная дискинезия

4. Ю.М.Мостовой, Т.В.Константинович Эозинофильные поражения легких

5. Н.Б.Губергриц Холецистокардиальный синдром

6. Предменструальный синдром - междисциплинарная проблема

7. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

8. А. В. Беляев Синдром капиллярной утечки (лекция)

9. Юрий Виленский Синдром Антона Чехова

10. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром Х.



зміст