Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.В.Демчук
Первичная легочная гипертензия — синдром Аэрза

А.В.ДЕМЧУК, к.м.н.
Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова


Первичная легочная гипертензия (ПЛГ) (синонимы: синдром Аэрза–Арилаго, болезнь Аэрза, Эскудеро, цианоз черный) — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся устойчивым повышением давления в легочной артерии (среднее давление более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. — при физической нагрузке или систолическое давление выше 40 мм рт. ст. при допплерографии), не обусловленным известными причинами.
ПЛГ впервые была описана в 1901 году. Частота заболеваемости составляет 2 случая на 1 млн человек, чаще встречается у женщин в возрасте 20–40 лет. ПЛГ характеризуется значительной тяжестью. По данным Национального института здоровья США средняя выживаемость после установления диагноза составляет 2,8 года. Причиной смерти в 47% случаев является правожелудочковая сердечная недостаточность, в 26% — внезапная остановка сердца.
Несмотря на сообщения о спорадических и изолированных случаях, наследственная предрасположенность была выявлена более чем у 6% больных ПЛГ, зарегистрированных в США. Клинические исследования семейных случаев заболевания показали аутосомнодоминантный тип наследования с низкой пенетрацией (10–20%). Гетерозиготная мутация гена костного морфогенетического белкового рецептора-II установлена в 60% случаев семейной ПЛГ и в 25% спорадических случаев. Носительство мутировавшего гена костного морфогенетического протеина проявляется в процессе развития и включает изменения в ангиогенезе и сосудистой дифференциации, неврогенезе, мезодермальных структурах эмбриона, органогенезе почек и легких.
Морфологически патология характеризуется разрастанием и утолщением внутренней выстилки мелких и средних ветвей легочной артерии с прогрессирующим сужением их просвета за счет развития гиалиноза. На последних стадиях заболевания возможно развитие воспаления мышечного слоя легочной артерии с последующим его разрушением. В зависимости от особенностей поражения различают такие варианты ПЛГ:
-тромботический, характеризующийся возникновением микротромбоэмболий (20–50%);
-плексогенный, при котором наблюдается тонкая слоистая пролиферация внутренней оболочки, фокальное расслоение мышечной оболочки артериол, аневризматическая дилатация артериол (30–70%);
-венооклюзивный — с венозным застоем в легких (10–15%).
В результате перечисленных изменений в легочной артерии постепенно повышается давление, что влечет за собой гипертрофию правого желудочка с последующим развитием правожелудочковой недостаточности.
Кроме того, заболевание может осложниться тромбообразованием — тромбозом легочной артерии, возникающим за счет предрасполагающих к этому изменений ее внутренней поверхности.
Клинически ПЛГ проявляется нарастающей со временем одышкой, утомляемостью, сердцебиением, редко могут отмечаться боль в области сердца и обмороки. У некоторых больных еще до появления признаков заболевания могут возникать боль в различных суставах (артралгии) и расстройства кровообращения в конечностях (так называемый синдром Рейно).
При объективном исследовании определяются раннее появление симптома “барабанных палочек”, набухание шейных вен, пульсация правого желудочка, расщепление и акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над трехстворчатым клапаном, возможен ритм галопа, увеличение печени; отеки нижних конечностей.
При выполнении электрокардиографии и эхо­кардиографии обнаруживаются признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка. Перфузионное и вентиляционное сканирование легких может выявить изменения, аналогичные изменениям при ТЭЛА (как следствие тромбоза легочной артерии). Нередко регистрируются различные отклонения при исследовании дыхательной функции легких. Наблюдается сгущение крови с резким увеличением показателя гемоглобина и гематокрита.
Для определения степени легочной гипертензии используют инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Самым точным методом является катетеризиция легочной артерии с измерением гемодинамических показателей в системе малого круга кровообращения. При этом определяется повышенное давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) может быть в норме или повышено. Для определения степени тяжести легочной гипертензии рассчитывают сопротивление легочных сосудов (СЛС) по формуле Вуда:
СЛС = (ДЛАсредн – ДЗЛА)/СВ,
где СВ — сердечный выброс.
Легочная гипертензия считается легкой, если показатель составляет 2–5 ед., умеренной — 5–10 ед., тяжелой — более 10 ед.
Эходопплеровское исследование позволяет описать состояние правого желудочка, тяжесть легочной гипертензии, но не выявляет незначительных колебаний давления в легочной артерии и не может определить прогноз у больных с ПЛГ. Значимые изменения размеров правого желудочка, изгиба межжелудочковой перегородки, уменьшение трикуспидальной регургитации можно выявить после 12-недельного лечения эпопростенолом.
Магнитно-резонансное исследование, возможно, станет наилучшим методом мониторирования функции правого желудочка, так как оно не ограничивается комплексом геометрических показателей правого желудочка, как при эхокардиографии и изотопном исследовании. Этот метод позволяет определить объемы обоих желудочков, соотношение их масс, которое лучше коррелирует со средним ДЛА, чем давление, измеренное при допплеровском исследовании. Кроме того, можно получить кривую потока в легочном стволе, максимальную скорость, время ускорения и выброса.
Функциональную способность пациента, которая определяет его прогноз, оценивают согласно критериям нью-йоркской классификации сердечной недостаточности. При этом у пациентов с I–II функциональным классом (ФК) средняя выживаемость составляет 58,6 мес, III ФК — 31,5 мес, IV ФК —
6 мес. ВОЗ предложила адаптированную для больных ПЛГ нью-йоркскую классификацию, которая кроме одышки учитывает утомляемость, боль в грудной клетке, обмороки, признаки правожелудочковой слабости.
Для ранней диагностики ПЛГ используют тесты с физической нагрузкой с оценкой субъективных ощущений (одышка, усталость, сердцебиение), объема потребления кислорода, изменения эффективности вентиляции легких. Эти тесты позволяют выявить нарушение легочного кровообращения еще до развития устойчивой легочной гипертензии (ЛГ).
Использование традиционных тестов с физической нагрузкой (велоэргомет­рия, тредмил) у больных с ПЛГ часто бывает затруднительным. Для них больше подходит тест с 6-минутной ходьбой. При этом пациенты, которые проходят более 332 м, имеют лучший прогноз. Метод показал высокую чувствительность и широко используется для оценки эффективности лечения.
Обязательным для определения возможности эффективного лечения является проведение тестов на обратимость легочной гипертензии. При этом снижение СЛС на 20% и более от предшествующего является показателем хорошего ответа на последующую длительную терапию антагонистами кальция. Для определения степени вазодилатации используют ряд препаратов: простагландины I2, аденозин, оксид азота. Наиболее доступным и безопасным из них явяется оксид азота.
Традиционное лечение ПЛГ пре­дусматривает назначение антагонис­тов кальция. Хоть и у небольшого количества больных, эти препараты обусловливают обратимость ЛГ. Рекомендуемые дозы нифедипина составляют не менее 240 мг в сутки, дилтиазема — 900 мг в сутки. При неэффективности проводимого лечения в течение нескольких недель показано назначение других препаратов.
Антикоагулянтная терапия (варфарин) показана всем больным в связи с наличием венозного стаза при сниженном сердечном выбросе, образованием тромбов в мелких артериях и гиперкоагуляцией. Дозу подбирают так, чтобы поддерживать INR* в диапазоне 1,5–2,5. Варфарин не влияет на общее состояние, но увеличивает продолжительность жизни пациентов.
Диуретики показаны при наличии правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит). Они улучшают диастолическую функцию левого желудочка.
Целесообразность применения инотропных препаратов является спорной. Добутамин в дозе 2–10 мкг/кг в 1 мин может быть назначен в случае рефрактерной правожелудочковой слабости в течение нескольких дней. Длительные вливания допамина безуспешны у больных с тяжелой ЛГ. Иногда рекомендуется назначение дигоксина, однако его эффективность не доказана в длительных контролируемых исследованиях.
ПЛГ встречается редко, поэтому каждый случай заболевания заслуживает внимания и обсуждения. Предлагаем собственное наблюдение пациентки с ПЛГ.
Больная Б., 19 лет, поступила в пульмонологическое отделение ГКБ №1 г.Винницы 22.01.2004 г. с жалобами на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, периодические обмороки после нагрузки, головокружение, боль в грудной клетке справа от грудины.
По данным анамнеза в возрасте 1,8 го­да диагностирован врожденный порок сердца — открытый артериальный проток. В 2,5 года больная была прооперирована в Институте сердечно-сосудистой хирургии (Киев). С тех пор эпизодически, один раз в 6–8 лет обследовалась в этом учреждении. Во время осмотров пациентка жалоб не предъявляла, ее состояние оценивалось как удовлетворительное, однако предполагалось наличие легочной гипертензии. Для ее подверждения необходимо было провести инвазивное исследование с катетеризацией правых отделов сердца. От данного исследования родители пациентки отказались.
В декабре 2003 г. после физической нагрузки и изменения температуры окружающей среды — переход с морозного воздуха в теплое помещение — пациентка потеряла сознание. С тех пор отмечались эпизоды головокружений, утомляемость, одышка при обычной физической нагрузке. Больная была обследована в Институте сердечно-сосудистой хирургии, где был поставлен диагноз: Первичная легочная гипертензия высокой степени. Состояние после закрытия (в 1987 г.) незаращенного артериального протока. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, клапана легочного ствола. Сердечная недостаточность (СН) IIБ-III.
Получала лечение: дилтиазем 240 мг в день, аспирин 70 мг в день, варфарин 6 мг в день.
Объективное исследование: общее состояние больной — средней тяжес­ти. Кожа бледная, едва заметный диффузный цианоз. Подкожная жировая основа развита слабо. Грудная клетка деформирована: увеличена правая половина, слева — послеоперационный рубец. Частота дыханий — 30 в 1 мин. Перкуторно над легкими определяется ясный звук. Аускультативно — жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 56 в 1 мин, удовлетворительных свойств. Ар­­те­риальное давление — 110/60 мм рт. ст. Границы сердца: правая на 1,5 см вправо от грудины, левая и верхняя — в пределах нормы. Сосудистый пучок расширен за счет легочного ствола до 5,5 см. Аускультативно — I тон над трехстворчатым клапаном ослаблен, II тон акцентирован над легочной артерией, систолический шум над трехстворчатым клапаном, диастолический шум над легочной артерией. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отделы толстой кишки — в пределах нормы. Печень выступает из-под реберной дуги на
1,5 см, край ее закруглен, эластичная, безболезненная. Симптом Пастернацкого — отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Сатурация кислорода (SaO2) — 92%.
Данные дополнительных методов обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 7,0х109/л, нейтрофилы сегментоядерные — 62%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 33%, моноциты — 3%, СОЭ — 4 мм/ ч. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 58%, время рекальцификации плазмы — 1 мин 43 с, фибриноген А — 3,1 г/л, фибриноген В — положительный (++), фибринолитичес­кая активность крови — 2 ч 40 мин. Данные других биохимических показателей крови, общий анализ мочи — в пределах нормы.
Реограмма легочной артерии: давление в легочной артерии 100 мм рт. ст., что соответствует III степени легочной гипертензии.
Электрокардиограмма: ритм синусовый правильный, отклонение ЭОС вправо. Признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, перегрузка правого желудочка.
Функция внешнего дыхания не нарушена.
Рентгенография органов грудной клетки 23.01.2004 г.: определяется деформация грудной клетки влево на уровне II–IV ребер. Легочные поля умеренно эмфизематозны. В верхних отделах легочной рисунок обеднен. В прикорневых зонах отмечается расширение просвета сегментарных артерий с периферическим спазмом. Корни малоструктурны. Сердце митральной конфигурации за счет выбухания conus pulmonalis, в размерах не увеличено. Куполы диафрагмы четкие. Синусы свободные. Заключение: изменения, характерные для первичной легочной гипертензии и состояния после операции по поводу открытого артериального протока.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 24.01.2004 г.: Печень средней эхогеннос­ти, увеличена (…1,5 см). Желчный пузырь, поджелудочная железа, почки без патологических изменений.
Данные допплеркардиографии пердставлены в таблице.




Клинический диагноз: Певичная легочная гипертензия (синдром Аэрза) высокой степени. Состояние после закрытия незаращенного артериального протока (1987). Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, клапана легочного ствола. СН IIА по правожелудочковому типу. IV ФК.
Пациентке было назначено лечение: дилтиазем по 360 мг в сутки, верошпирон по 100 мг в сутки, гепарин по 30 тыс. ЕД в сутки под контролем времени свертывания с последующим переходом через 1 неделю на варфарин 6 мг в сутки.
На фоне лечения самочувствие пациентки улучшилось. Уменьшились утомляемость, боль в груди. Нормализовались размеры печени. Пациентка была выписана из отделения 03.02.2004 г., ей рекомендована постоянная поддерживающая терапия дилтиаземом, варфарином, верошпироном.
Через 2,5 месяца, после незначительной увеличения физической нагрузки и снижения дозы варфарина в связи с длительным менструальным кровотечением состояние пациентки ухудшилось. Усилились одышка, утомляемость, серцебиение, появились отеки нижних конечностей, размеры печени увеличены, SaO2 снизилась до 86%. При повторном допплерэхокардиографическом исследовании была выявлена отрицательная динамика основных, структурных и гемодинамических показателей правых отделов сердца (таблица).
От госпитализации пациентка отказалась. В амбулаторных условиях дополнительно к проводимому лечению было назначено внутривенное введение дигоксина по 0,5 мл 0,025%, фуросемид по 40 мг в сутки внутрь, панангин.
В ответ на лечение уменьшились сердцебиение, отеки, размеры печени. Однако появились и стали постепенно учащаться синкопальные состояния (от 1 раза в неделю до нескольких обмороков в сутки). Пациентка самостоятельно не могла передвигаться по квартире из-за выраженной слабости, одышки и головокружения. 15.05.2004 г. при попытке самостоятельно подняться и пройти несколько шагов больная потеряла сознание и умерла.

В наблюдаемом случае диагноз ПЛГ был поставлен при наличии высокой степени гипертензии, значительных гемодинамических нарушений в правых отделах сердца, высокого ФК СН. Даже положительная динамика после назначения традиционной терапии оказалась нестабильной. Заболевание прогрессировало, несмотря на проводимое лечение, и привело к гибели пациентки.
Если бы была возможность назначить больной современные препараты для лечения ЛГ, которые кроме вазодилатации оказывают патогенетическое влияние на прогрессирование структурной перестройки легочных сосудов, удалось бы существенно улучшить ее состояние, остановить прогрессирование необратимых изменений в сосудах легких и продлить ей жизнь.
Следует отметить, что до 1990-х годов лечение ПЛГ заключалось в назначении длительной вазодилатирующей терапии. Лучшее понимание патогенеза ЛГ изменило фокус медикаментозного воздействия — были разработаны препараты, способные кроме вазодилатации вызывать обратное развитие вазопролиферативных эффектов и регрессию гипертрофии легочных сосудов, предотвращая их ремоделирование.
Простагландин I2 известен как самый сильный вазодилататор, действующий через активацию аденилатциклазы, что приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ. Кроме того, он подавляет агрегацию тромбоцитов и пролиферацию гладких мышц. Ряд исследований показал, что у больных с ПЛГ наблюдается снижение экспрессии синтетазы простогландина I2 в легких и уровня его метаболитов в моче. Поэтому назначение препаратов аналогов этого простагландина было предложено для лечения больных ПЛГ.

Первым препаратом этой группы стал эпопростенол, который имеет очень короткий период полувыведения — 3–5 минут, что требует постоянной внутривенной инфузии для поддержания необходимой концентрации в крови. Для этого был создан специальный портативный инфузомат, который пациент постоянно носит с собой, обес­печивая постоянную концентрацию препарата в крови. Начинают введение препарата с дозы 2–4 мг/кг в 1 мин. Затем ее постепенно увеличивают, следя за возможным появлением побочных эффектов (гипотония, приливы, головная боль, диарея, беспокойство, боль в челюсти, нижних конечностях, спине, тошнота). Кроме побочных эффектов препарата возможно развитие ряда осложнений, связанных с постоянной катетеризацией вены, существует опасность нарушения асептики с развитием тромбофлебита и даже септических состояний.
Более удобными в применении оказались препараты простагландина I2 для подкожного (трепростинил), ингаляционного (илопрост), перорального применения (берапрост). Они также требуют частого введения — от 6 до 12 раз в сутки и подбора дозы титрованием, так как снижается эффективность вследствие развития толерантности к препарату.
Контролируемые исследования этих медикаментов продемонстрировали увеличение выживаемости пациентов в 2 раза, снижение ФК СН, улучшение гемодинамических показателей, переносимости физической нагрузки.
Другим направлением в консервативной терапии ПЛГ стала разработка и введение в практику препаратов ингибиторов эндотелина. Эндотелин является сильным вазоконстриктором и стимулятором пролиферации. У больных с ПЛГ было выявлено увеличение его концентрации, что стало основанием для применения в схеме лечения данной категории пациентов антиэндотелиновых препаратов.
Существуют селективные (ингибиторы рецепторов эндотелина типа А) и неселективные (ингибиторы рецепторов эндотелина типа А и В) препараты. К неселективным относится бозентан. Назначение препарата больным с ПЛГ способствовало значительному улучшению клинического течения заболевания, гемодинамических показателей, увеличению переносимости физичес­кой нагрузки, уменьшению одышки и снижению ФК СН. Бозентан хорошо переносится, побочных эффектов не было. Удобен в применении (по 125–250 мг внутрь 2 раза в день).
Ситаксентан относится к селективным блокаторам эндотелиновых рецепторов типа А. Препарат обеспечивает блокирование негативных вазоконстрикторных эффектов эндотелина- А в малом круге кровообращения, поддерживая вазодилатирующую функцию и функцию клиренса эндотелина-1 у рецепторов эндотелина-В. Однако, как показали клинические испытания, несмотря на улучшение показателей гемодинамики и переносимости физической нагрузки, препарат вызывал серьезные побочные эффекты: повышение уровня трансаминаз, снижение содержания гемоглобина, нарушение клиренса варфарина, гепатит, который у одного из пациентов завершился летально.
Хирургическое лечение ПДГ включает паллиативную атриальную септостомию и трансплантацию легких.
Создание внутрисердечного шунта позволяет разгрузить правый желудочек и увеличить нагрузку на левый, обеспечивая прирост фракции выброса, за счет которого компенсируется недостаточная оксигенация крови. При этом проявления СН значительно уменьшаются, состояние пациента улучшается.
Показанием к атриальной септостомии являются III–IV ФК СН, повторяющиеся синкопальные эпизоды или тяжелый асцит, неэффективность консервативной терапии, SaO2 > 90% в комнате с гематокритом > 35%.
По данным Rothman и соавторов (1999), послеоперационная смертность вследствие тяжелой рефрактерной артериальной гипоксемии составила 15%. Улучшение гемодинамических показателей, исчезновение признаков правожелудочковой недостаточности и синкопальных состояний сохранялись в течение 7–27 месяцев после операции у 70% пациентов.
В связи с плохими показателями выживаемости больных с ПЛГ после операции (одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составляет соответственно 65%, 55% и 44%) частота трансплантации легких в мире снизилась с 12,5% в 1991 г. до 3,8% — в 2000 г. Выполняют трансплантацию одного легкого или комплекса сердце–легкие.
Показаниями к операции являются III–IV ФК СН, среднее давление в правом предсердии выше 10 мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст.; сердечный индекс < 2,5 л/м2 в 1 мин, неэффективность консервативной терапии.
В настоящее время разрабатываются и проходят клинические испытания новые средства для базисной длительной терапии ПЛГ. К перспективным препаратам, показавшим хоршие клинические результаты у данной категории больных, относят постоянные ингаляции NO через носовой катетер, ингибиторы фосфодиэстеразы (синденафил), L-аргинин, антагонисты серотонина.
Таким образом, ПЛГ является сложно диагностируемым и тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Современные методы лечения позволяют существенно уменьшить клиничес­кие проявления заболевания, повысить переносимость физических нагрузок пациентами, улучшить качество жизни, увеличить ее продолжительность.


Статьи на похожую тематику:

1. Ю.М.Мостовой, А.В.Демчук Синдром Гудпасчера

2. А.В.Демчук Гранулематоз Вегенера

3. Е. П. Свищенко Артериальная гипертензия и патология почек

4. Артериальная гипертензия при недиабетических прогрессирующих заболеваниях почек

5. Портальная гипертензия: современные интервенционные методики лечения

6. Т. И. Остапенко Артериальная гипертензия у реципиентов почечных трансплантатов

7. Е.П.Свищенко, Л.А.Мищенко Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

8. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

9. Л.М.Ена Изолированная систолическая гипертензия в пожилом и старческом возрасте

10. Р.Я.Дутка, ЮМ.Чертков Артериальная гипертензия: индивидуальные подходы к терапии



зміст