Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

И.С.Никольский
Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна–Барр: иммунопатогенез, клиника и лечение

И.С.Никольский, д.м.н.
Научный центр радиационной медицины АМН Украины, Киев


Среди врачей бытует устойчивое представление о вирусе Эпштейна–Барр (ВЭБ) как возбудителе инфекционного мононуклеоза — заболевания, характеризующегося самопроизвольным выздоровлением и, в соответствии с классической литературой, не требующего этиотропного или патогенетического лечения, что порождает подчас легкомысленное отношение к инфекции в целом. Однако этиологическая роль ВЭБ при инфекционном мононуклеозе была описана уже после того, как в 1968 г. вирус впервые был обнаружен в лимфоме Беркита. А накопленные за истекший период знания свидетельствуют просто о колоссальной роли ВЭБ в инфекционной, онкологичес­кой и иммунологической патологии человека [6].

Существует множество клинических форм ВЭБ-инфекции:
-инфекционный мононуклеоз;
-хроническая активная ВЭБ-инфекция;
-X-сцепленная лимфопролиферативная болезнь:
 • летальный инфекционный мононук­леоз,
 • приобретенная гипогаммаглобулинемия,
 • злокачественные лимфомы;
-назофарингеальная карцинома;
-лимфома Беркита;
-болезнь Ходжкина;
-лимфопролиферативная болезнь:
 • плазматическая гиперплазия,
 • В-клеточная гиперплазия,
 • В-клеточная лимфома,
 • иммунобластная лимфома.
Таким образом, выделяют опухолевые и неопухолевые формы ВЭБ-инфекции, при которых вирус играет роль этиологического фактора.
Патогенетическое значение ВЭБ-инфекция может иметь при следующих видах патологии:
-Т-клеточная/ЕК-клеточная назальная лимфома,
-лимфоматоидный гранулематоз,
-ангиоиммунобластная лимфоаденопатия,
-лимфома центральной нервной системы у неиммуноскомпроментированных пациентов,
-опухоли гладких мышц при трансплантации,
-рак желудка,
-периферическая Т-клеточная лимфома, сопровождаемая вирус-ассоциированным гемофагоцитарным синдромом.

При ВИЧ-инфекции ВЭБ-инфекция вызывает следующие патологические процессы:
-оральную волосовидную лейкоплакию;
-лимфоцитарную интерстициальную пневмонию;
-неходжкинские лимфомы:
 • иммунобластные,
 • типа Беркита,
 • большеклеточные,
 • ассоциированные с герпес-вирусом 8 (саркома Капоши),
 • лейомиосаркомы.

Такое многообразие клинических форм ВЭБ-инфекции становится понятным, если учесть, что ВЭБ-инфекция, как и ВИЧ-инфекция, является инфекционной болезнью иммунной системы с хронической персистенцией вируса. Только в данном случае одним из основных мест персис­тенции являются В-лимфоциты, в отличие от Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции (конечно же, и вирус, и его биология также совсем иные).
Уровень инфицированности ВЭБ населения разных стран составляет 50–90%. Таким образом, трудно согласиться, что ВЭБ-инфекция является сугубо оппортунистической, т. е. необходимым условием для развития которой является иммуносупрессия. Есть основания полагать, что в процессе хронической персистенции в эпителии и клетках иммунной системы ВЭБ самостоятельно может реализовывать механизмы иммуносупрессии, не позволяющие иммунной системе взять под контроль инфекционный процесс, им же индуцированный или вызываемый присутствующей посторонней микрофлорой.

Вот некоторые механизмы иммуно­су­прессии.
-Белок ВЭБ BCRF-1 имеет 70 % гомологии с ИЛ-10 и существенно ингибирует продукцию интерферона (ИФН) γ.
-Белок ВЭБ BARF-1 является рецептором для колониестимулирующего фактора (КСФ), вследствие чего происходит уменьшение концентрации последних. А поскольку КСФ стимулирует синтез ИФНγ, то снижается и его концентрация. В результате количест­венной недостаточности КСФ угнетается также мобилизация из депо стволовых клеток.
-Белок ВЭБ BHRF-1 является индуктором синтеза bcl-2, который, как известно, блокирует апоптоз.
-Белок LMP-1 индуцирует bcl-2 и, как следствие, белок А20, который также эффективно блокирует апоптоз.






Таким образом, ВЭБ-инфекция, подобно ВИЧ-инфекции, изначально может быть основой для развития оппортунистичес­ких инфекций и опухолей [4].
ВЭБ-инфекция является антропонозной герпесвирусной инфекцией, передающейся в естественных условиях со слюной. Пик инфицированности приходится на подростковый возраст — так называемая “болезнь поцелуев”. Уязвимое место и входные ворота инфекции — назофарингеальный эпителий (рис. 1). Часто первичный контакт проявляется инфекционным мононуклеозом, а еще чаще инфицирование не сопровождается выраженными клиническими симптомами (количест­во инфицированных людей во много раз превышает таковое переболевших инфекционным мононук­леозом).

Репликативная форма ВЭБ содержит в линейном геноме 100 генов. Реплицируясь, вирус разрушает эпителий и затем инфицирует новые клетки (см. рис. 1). На этом этапе успешным может быть применение ацикловира. Второй и, пожалуй, главный путь развития инфекции состоит во взаимодействии белка ВЭБ gp350 со специфическим рецептором CD21 (рецептор для С3b-компонента комплемента) на поверхнос­ти В-лимфоцитов. Роль корецептора выполняют молекулы класса II HLA. В латентный период инфекции в В-лимфоцитах линейный геном вируса превращается в циркулярный, содержащий
10 генов. Экспрессируется всего 6 ядерных белков и 2 мембранных белка. Всего в крови содержится 1–50 таких клеток на 106 CD 21+-лимфоцитов. Применение ацикловира на этой стадии неэффективно. Решающую роль в этом случае играет иммунная система, осуществляющая лизис инфицированных клеток цитотоксическими лимфоцитами и естественными клетками-киллерами (ЕКК) (рис. 2). В части В-лимфоцитов экспрессия одного из генов, контролирующих мембранный белок, подавляется ядерным белком (EBNA-1), и такие клетки становятся недоступными для лизиса CD 8+-лимфоцитами и ЕКК. В случае снятия супрессирующего влияния EBNA-1 происходит реактивация В-лимфоцитов с последующей экспрессией обоих мембранных белков, что снова делает их доступными для лизиса цитотоксичес­кими лимфоцитами.
Таким образом, возможности для осуществления контроля за персистирующей ВЭБ-инфекцией у иммунной системы организма имеются, поэтому патологические процессы у ВЭБ-инфицированных формируются редко.
Тем не менее, после того как была установлена этиологическая роль ВЭБ в развитии синдрома хронической усталости (СХУ) и СХУ-подобных синдромов [1], частота распространенности хроничес­кой активной ВЭБ-инфекции предстала более значительной.
Клиническая картина хронической активной ВЭБ-инфекции настолько полиморфна, что на ее основании поставить диагноз практически невозможно [3, 5]. В практическом смысле перспективы исследования этого вида патологии появились только с внедрением в клиническую практику методов диагностики с помощью полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа. Вирус может быть обнаружен практичес­ки в любом биоматериале, но наиболее часто выявляется в слюне и крови.
Течение хронической активной ВЭБ-инфекции — фазовое и длительное. Повышение количества IgG-антител к раннему антигену (EA) и IgM-антител к капсидному антигену (VCA) в острую фазу часто бывает не сильно выраженное, и об активности процесса можно судить только по клинико-иммунологической картине заболевания. Необходимо учитывать, что полиморфная клиника хронической активной ВЭБ-инфекции зачастую представлена симптомами общего характера, в связи с чем неподготовленный врач первичного звена направляет больного не к инфекционис­ту или клиническому иммунологу, а к терапевту, невропатологу, эндокринологу и т. д. Вследствие этого иммуноферментный анализ и анализ с помощью полимеразной цепной реакции не назначают, что ведет к потере информации об инфицированности и репликативной активности вируса.
Об активности процесса в целом можно судить объективно только на основе данных иммунного статуса. При этом можно наблюдать иммунологичес­кий образ, присущий персистирующим инфекциям в целом: выборочная или общая гипериммуноглобулинемия с повышенным уровнем циркулирующих иммунных комплексов, а также (что очень важно!) Т-лимфоцитоз в острый период и Т-лимфоцитопения — при длительно текущем и глубоком поражении. При ВЭБ-инфекции отмечается повышенная количественная или качественная реакция ЕКК. Характерно также увеличение количества
В-лимфоцитов.
При наличии указанных изменений в иммунограмме (в определенной части), тем более на фоне признаков инфекционно-воспалительного процесса, с подтверждением репликации вируса необходимо начинать активную терапию с применением ацик­ловира, интерферона и анти-ВЭБ-иммуноглобулинов. Некоторые клиницисты получают хорошие результаты и без назначения ацикловира [2]. После подавления вирусной репликации в период ремиссии используют иммуномодуляторы, с помощью которых можно нормализовать иммунный статус и поддерживать на необходимом уровне специфичес­кий и неспецифический цитотоксический иммунный ответ.


Литература

[1] Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: Астропринт, 1999.
[2] Казмірчук В. Є., Мірошникова М. І. Лікування ускладнених форм Епштейна–Барр-вірусної інфекції// Сучасні інфекції. – 2002. – № 4. – С. 8–12.
[3] Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Гово­рун В. М., Ильина Е. Н. Роль вируса Эпштейна–Барр в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции// Int. J. of Immunorehabilitation. – 2000. – № 1. – С. 102–111.
[4] Никольский И. С. Подходы к патогенетической иммунотерапии ВИЧ-инфекции// Врач. дело. – 2002. – № 6. – С. 7–14.
[5] Нікольський І. С., Юрченко В. Д., Ніколь­ська К. І. Асоційований з активною хронічною Епштейн–Барр-инфекцією клініко-імунологічний синдром// Сучасні інфекції. – 2003. – № 3. – С. 60–62.
[6] Cohen J. I. Epstein-Barr virus infection// The New Engl. J. of Med. – 2000. – V. 343, № 7. – Р. 481–491.


Статьи на похожую тематику:

1. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: лечение и профилактика

2. Этиология, патогенез, клиника и лечение экзокринной панкреатической недостаточности

3. В.Л.Новак, В.Е.Логинский, А.В.Стасишин Гемофилия: клиника, диагностика, лечение

4. Ю.В.Кукурекин, Н.А.Овчаренко Сексуальные расстройства при хроническом алкоголизме: клиника и лечение

5. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

6. Е.Ф.Чернушенко Иммунопатогенез аллергических заболеваний

7. ВИЧ-инфекция и беременность

8. Ж. І. Возіанова, А. І. Глей Інфекційний мононуклеоз, спричинений вірусом Епштейна–Барр

9. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: этиопатогенез, классификация, диагностика

10. Лекція С. О. Крамарєв, О. В. Виговська Інфекція, спричинена вірусом Епштейна–Барр: клінічні варіанти, діагностика, принципи терапії



зміст