Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Тактика ведення хворих із постійною формою фібриляції передсердь

О.С.СИЧОВ, д.м.н.
професор Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска, відділ аритмій серця, Київ


Небезпека фібриляції передсердь (ФП) насамперед пов’язана з можливістю розвитку тромбоемболічних ускладнень і “тахікардіоміопатії”, за якої на фоні високої частоти серцевих скорочень (ЧСС) виникають дилатація камер серця і дисфункція міокарда, що призводить до формування або прогресування серцевої недостатності (СН). Водночас можливості радикальної корекції ФП, на відміну від інших суправентрикулярних тахіаритмій, дуже обмежені.


Основою лікування при ФП та поперед­ження розвитку ускладнень є медикаментозна терапія, оскільки переважна більшість пацієнтів із цією патологією — це люди літнього віку, в яких ефективність радіочастотної катетерної абляції вогнищ патологічного автоматизму та шляхів зворотної циркуляції збудження дуже низька.


Стратегія лікування
При лікуванні хворих із ФП вирішується два головних завдання:
- зменшення клінічних симптомів;
- запобігання розвитку ускладнень (інсульти, СН, інфаркт міокарда), що дозволяє знизити захворюваність і смертність.

Зважаючи на те, що, як правило, повніс­тю усунути ФП не вдається, критеріями клінічної ефективності лікування є:
- фізіологічний контроль ЧСС;
- збільшення тривалості періоду до виникнення нового пароксизму;
- зменшення тяжкості та тривалості пароксизмів ФП;
- полегшення переносимості та припинення епізодів ФП;
- покращання якості життя.
У кожному конкретному випадку у пацієнтів із персистуючою формою ФП або частими пароксизмами ФП потрібно вирішувати основне питання: що є доцільним — відновлення ритму і профілактика подальших рецидивів ФП чи контроль ЧСС з тривалою антикоагулянтною терапією? Вибір стратегії лікування визначається співвідношенням очікуваної ефективності та безпеки антиаритмічних препаратів і антикоагулянтів, переносимістю медикаментів, їх вартістю, впливом на якість життя, а також наявністю альтернативних шляхів ведення хворих.

Переваги відновлення та збереження синусового ритму:
- зменшення клінічних симптомів, спричинених аритмією;
- поліпшення стану гемодинаміки;
- підвищення толерантності до навантаження;
- психологічні переваги “нормального” ритму;
- поліпшення якості життя;
- відсутність потреби у тривалій антикоагулянтній терапії;
- зменшення ризику тромбоемболій.

Проблеми відновлення та збереження синусового ритму:
- низька ефективність більшості антиаритмічних засобів, виникнення та необхідність припинення нових пароксизмів ФП;
- “нормалізаційні” тромбоемболії після відновлення синусового ритму;
- погана переносимість антиаритмічних засобів;
- аритмогенні ефекти антиаритмічних засобів, найбільш виражені після відновлення синусового ритму;
- фоновий синдром слабості синусового вузла або брадикардія у багатьох пацієнтів літнього віку;
- висока вартість лікування антиаритмічними засобами.

Переваги контролю ЧСС без відновлення синусового ритму:
- симптомне покращення, підвищення толерантності до навантаження;
- безпечність лікування;
- добра переносимість медикаментів;
- відносно низька вартість лікування.

Проблеми контролю ЧСС без відновлення синусового ритму:
- менш адекватний, порівняно з фізіологічним, контроль ЧСС;
- втрата передсердного внеску в серцевий викид;
- часте виникнення брадикардії, синдром “тахібрадикардії”;
- нерідко — необхідність пожиттєвого лікування антикоагулянтами;
- формування дилатації лівого передсердя та дисфункції лівого шлуночка при неадекватному контролі ЧСС;
- неповне усунення клінічних симптомів;
- зниження якості життя.

Питання про доцільність відновлення та збереження синусового ритму вирішується індивідуально, після ретельного порівняння переваг та недоліків певної стратегії лікування ФП у конкретному випадку.




Контроль частоти серцевих ско­ро­чень при постійній формі ФП

Більшість хворих із постійною формою ФП потребують зниження частоти шлуночкових скорочень (ЧШС). Це зумовлено кількома причинами. По-перше, висока ЧШС може значно погіршувати стан гемодинаміки у пацієнтів із СН. По-друге, тривала тахікардія здатна призводити до формування СН через виникнення “тахікардіоміопатії” — зворотної дилатації порожнин серця. До того ж, при ФП часті неритмічні серцеві скорочення звичайно супроводжуються різними відчуттями, що істотно погіршують якість життя пацієнтів.

Оптимальною є ЧШС 60–80 на хвилину; проте на практиці у багатьох пацієнтів зменшення її значень у спокої нижче 80 на хвилину виявляється недоцільним і навіть супроводжується погіршенням стану гемодинаміки. ЧШС у хворих із ФП розглядається як контрольована, якщо середня величина у спокої не перевищує 80–90 на хвилину, а під час субмаксимального навантаження — 120 на хвилину. При проведенні холтерівського моніторування електрокардіограми застосовують додаткові критерії: середньодобова ЧШС не повинна перевищувати 80 на хвилину, до того ж не повинно бути епізодів, коли протягом години середня ЧШС перевищує 100 на хвилину.
Оскільки ЧШС при ФП визначається електрофізіологічними властивостями атріовентрикулярного (АВ) вузла, для контролю ЧШС застосовують заходи, спрямовані на зміну цих властивостей. Зниження ЧШС можна досягнути за допомогою медикаментів, які збільшують рефрактерність АВ-вузла та сповільнюють провідність, або шляхом радіочастотної модифікації чи абляції АВ-вузла. Серед медикаментів для зменшення ЧШС застосовують серцеві глікозиди, β-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцію (табл.1).

Препаратами вибору для зниження ЧШС при ФП до останнього часу вважалися серцеві глікозиди. Основними перевагами глікозидів є їх позитивний інотропний ефект, доступність та зручність застосування. Проте, адекватно контролюючи ЧШС у спокої, ці препарати майже повністю втрачають свій ефект при навантаженнях. Основний механізм зменшення ЧШС на фоні застосування серцевих глікозидів — стимуляція парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. А при фізичних навантаженнях та емоційному стресі істотно збільшується активність симпатичного відділу — саме це нерідко зумовлює втрату ефекту серцевих глікозидів. Ще одним важливим недоліком цієї групи препаратів є їх невелика терапевтична широта.
Останнім часом реальною альтернативою глікозидам стали β-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоніс­ти кальцію. За здатністю зменшувати ЧШС у спокої вони не поступаються дігоксину, тоді як при навантаженні мають переваги. Вони особливо показані у пацієнтів, в яких ФП поєднується з артеріальною гіпертензією чи ішемічною хворобою серця (ІХС). Зокрема, антагоністи кальцію можна застосовувати у пацієнтів із бронхоспастичним синдромом, порушеннями периферичного кровообігу, цукровим діабетом. З іншого боку, вони протипоказані при систолічній дисфункції, застійній СН, тоді як β-адреноблокатори є стандартними засобами лікування цієї категорії пацієнтів після стабілізації стану гемодинаміки (табл.2).

У пацієнтів із застійною СН та ФП препаратом першого вибору для зниження ЧШС є дігоксин. У багатьох випадках виправданим є поєднання двох препаратів, здатних зменшувати ЧШС, наприклад, дігоксину і β-адреноблокатора.
Показанням для створення повної АВ-блокади або модифікації АВ-провідності є постійна ФП з погано контрольованою ЧШС, особливо якщо є дані щодо наявності кардіоміопатії внаслідок тахікардії.


Статьи на похожую тематику:

1. Рекомендації Американської колегії торакальних лікарів з профілактики післяопераційної фібриляції передсердь після кардіохірургічних втручань та ведення таких хворих (American College of Chest Physicians Guidelines)

2. Результати лікування фібриляції передсердь: нові дані про роль блокади ренін-ангіотензинової системи

3. В. З. Нетяженко, А. М. Гонтар, О. М. Плєнова Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

4. О.Й.Жарінов Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь

5. О. І. Фролов, О. С. Сичов, Н. В. Пелех, Ю. В. Зінченко, Є. А. Павлюк Застосування Диротону в комбінованій терапії у хворих на есенціальну гіпертензію з фібриляцією передсердь

6. Сучасні підходи до ведення нормальних пологів

7. А. І. Бойко, В. В. Когут Ниркова коліка: клініка, діагностика, тактика лікування

8. А.В.Бильченко Дислипидемии у больных с хроническими заболеваниями почек. Тактика лечения

9. О.Я.Бабак Клиническое значение и диагностическая тактика при повышении уровня трансаминаз в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений

10. В. К. Сєркова, Ю. І. Монастирський, Н. Ю. Осовська, Н. Ю. Корсунська Ефективність Аритмілу для ін’єкцій (БХФЗ) при лікуванні фiбриляції передсердь



зміст