Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О.И.Иркин
Восстановление ритма при фибрилляции предсердий

При персистирующей форме фибрилляции предсердий (ФП) приходится решать вопрос: что целесообразно в конкретном клиническом случае — восстановления ритма или контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) с проведением антикоагулянтной те­рапии?


О.И.ИРКИН, д.м.н.
Институт кардиологии им.Н.Д.Стражеско АМН Украины, отделение реанимации и интенсивной терапии, Киев


Выбор терапевтической тактики при пароксизме ФП, прежде всего, зависит от состояния гемодинамики и заболевания, приведшего к данной патологии. Нестабильность состояния пациента оценивается по выраженности снижения артериального давления (АД), наличию и выраженности ангинозной боли и левожелудочковой недостаточности, показателям ЧСС, особенно при синдроме WPW, когда высокая частота проведения импульсов на желудочки сердца может привести к их фибрилляции.




Методом лечения данной категории больных является неотложная электрическая кардиоверсия. До проведения кардио­версии возможно использование внутривенного введения амиодарона (схема).

При гемодинамической стабильности пациентов с пароксизмом ФП решаются три основных вопроса:
1) целесообразность восстановления си­нусового ритма у конкретного пациента;
2) выбор метода восстановления (вы­бор класса антиаритмического препарата);
3) необходимость проведения антитромботичес­кой терапии (выбор антикоагулянта и длительности антитромботической терапии).

Необходимость восстановления синусового ритма определяется соотношением ожидаемой эффективности и безопасности применения антиаритмических и антикоагулянтных препаратов, переносимостью терапии, влиянием ее на качество жизни, а также наличием альтернативных путей ведения больных.
Выбор антиаритмического препарата зависит от заболевания, вызвавшего пароксизм ФП, и сопутствующих заболеваний, ЧСС при пароксизме, уровня АД, наличия и выраженности СН, анамнеза заболевания (есть указания на побочные эффекты антиаритмических препаратов, эффективность их при купировании приступа аритмии).

Существуют значительные отличия скорости восстановления синусового ритма в зависимости от выбранного препарата и способа его введения. В частности, эффективность внутривенной формы пропафенона составляет в среднем до 90% на протяжении 1 часа, пероральной формы — 70% на протяжении 8 часов. Препараты третьего класса редко позволяют быстро восстанавливать синусовый ритм, а эффективность применения соталола очень низка как для быстрого восстановления ритма, так и при продолжительном применении. После внутривенного введения амиодарона, как и перорального приема хинидина, на протяжении 24 часов ритм восстанавливается более чем у 80% пациентов с персистирующей формой ФП. Преимущество амиодарона по сравнению с препаратами первого класса состоит в замедлении частоты сокращений желудочков, что позволяет избежать опасности перехода ФП в трепетание предсердий с частым проведением на желудочки. Амиодарон является оптимальным средством выбора при наличии нарушений гемодинамики ввиду того, что имеет менее выраженный отрицательный инотропный (а также аритмогенный) эффект по сравнению с препаратами первого класса. Дигоксин, бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция неэффективны для быстрого восстановления синусового ритма, но успешно используются для замедления ЧСС. Существует определенная вероятность спонтанного восстановления синусового ритма после уменьшения тахиаритмии, например после введения дигоксина у пациентов с СН.
Если ФП возникает у пациентов без признаков структурного поражения сердца, что встречается в 30% случаев, предпочтение отдают препаратам первого класса: пропафенону, дизопирамиду, новокаинамиду, хинидину. При их неэффективности для прекращения пароксизма можно внутривенно применить амиодарон. В случае застойной СН и/или дисфункции левого желудочка сначала вводят сердечные гликозиды для уменьшения ЧСС и увеличения сократительной функции левого желудочка.

Амиодарон, пропафенон, дизопирамид и хинидин позволяют восстановить синусовый ритм приблизительно в 50% случаев персистирующей формы ФП. Необходимо заметить, что эффект препаратов первого класса достигается быстрее, и количество пациентов, у которых происходит восстановление синусового ритма, достигает максимального уровня в течение первой недели после начала лечения, тогда как при применении амиодарона у большинства пациентов ритм может восстанавливаться в амбулаторных условиях даже через 4 недели. При применении хинидина, дизопирамида и пропафенона может значительно увеличиваться ЧСС, усиливаться проявления СН. Кроме того, хроническое применение антиаритмических препаратов первого и третьего классов в амбулаторных условиях может быть опасным в связи с возрастанием риска пируэта-тахикардии и других проявлений аритмогенного эффекта после восстановления синусового ритма. При впервые возникшем приступе ФП самостоятельное восстановление синусового ритма происходит в 60–70% случаев.
Приводим характеристику антиаритмических препаратов, которые наиболее часто применяются для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП.
Хинидина сульфат (400 мг одноразово, затем 200 мг каждые 6 часов); побочные эффекты: диарея, взаимодействие с такими препаратами, как дигоксин, варфарин, β-адреноблокарторы, амиодарон, циметидин, возможна тахикардия torsade de poіntes.
Новокаинамид (5–15 мг/кг внутривенно со скоростью 0,2–0,4 мг/кг в 1 мин на протяжении 10–
15 мин — до 1000 мг); побочные эффекты: тошнота, гипотензия — в связи с чем часто используется в комбинации с мезатоном.
Пропафенон (150–300 мг 3 раза в день внутрь;
2 мг/кг на протяжении 10 мин в/в (болюс); далее поддерживающая терапия — 450–900 мг внутрь в трех разделенных дозах); побочные эффекты: желудочно-кишечные, аритмогенный.
Амиодарон (150 мг на протяжении 10–30 мин в/в, 1 мг/мин на протяжении 6 ч в/в, дальше
0,5 мг/ мин), побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, взаимодействие с препаратами (варфарин, дигоксин, новокаинамид, хинидин).
При неэффективности антиаритмической терапии необходимо проведение электрической кардиоверсии.
Преимущества кардиоверсии: предотвращение электрофизиологического ремоделирования предсердий, улучшение состояния гемодинамики и уменьшение проявлений СН при восстановлении синусового ритма сердца, избежание применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом для восстановления синусового ритма и трудности контроля ЧСС при ФП у пациентов с СН.
Основными негативными эффектами кардиоверсии являются повреждающее действие электрического импульса и осложнения общей анестезии.
По данным разных авторов, проведение антитромботической терапии следует начинать в сроки от 16 до 48 часов от развития приступа аритмии. Украинское научное общество кардиологов законодательно приняло срок начала проведения антитромботической терапии 48 часов от момента развития некупирующегося пароксизма ФП.

При сочетании пароксизма ФП с развитием любой ост­рой патологии — острого миокардита, обо­с­­т­­­­­­­­рения хронической сердечной недостаточнос­ти, острой неврологической патологии, острой хирургической и акушерской патологии (кроме острых коронарных синдромов) — алгоритм ведения пациента заключается в лечении основного заболевания и контроле ЧСС. Только после стабилизации течения основной патологии принимается решение о восстановлении синусового ритма. Исключением могут быть лишь больные с нестабильной гемодинамикой, у которых неотложно проводится электрическая кардиоверсия.
Если во время пароксизма ФП нарушений гемодинамики и клинических симптомов усиления сердечной недостаточности (СН) или ишемичес­кой болезни сердца нет, осуществляют плановое обследование с целью определения оптимальной программы ведение пациента. При отсутствии структурной патологии сердца при выраженной тахикардии целесообразно назначить препарат из группы бета-адреноблокаторов и/или седативные средства. При сохранении аритмии далее используются антиаритмические препараты или электрическая кардиоверсия.
При симптоматичном пароксизме с высокой ЧСС тактика зависит, прежде всего, от применяемых на момент пароксизма антиаритмических препаратов. Нередко доза препаратов, которые постоянно принимает пациент, оказывается недостаточной. В этом случае для восстановления синусового ритма нужно увеличить его дозу. Иногда возникает потребность в замене одного антиаритмического препарата на другой или одновременном применении двух средств данной группы. В случае выраженной тахиаритмии до назначения препаратов, восстанавливающих синусовый ритм сердца, необходимо замедлить ЧСС. В зависимости от особенностей клиничес­кой ситуации преимущество следует отдавать дигоксину и/или бета-адреноблокаторам или антагонистам кальция (верапамил, дилтиазем).
Параллельно с лечебными мероприятиями осуществляют эхокардиографическое исследование, иногда чреспищеводное, оценивают наличие тромбов в полостях сердца, определяют состояние системы свертывания крови, назначают антикоагулянтные препараты и лишь после адекватного замедления ЧСС применяют антиаритмический препарат или прибегают к проведению электрической кардиоверсии для восстановления синусового ритма.

Препараты, которые применяются для контроля ЧСС у пациентов с ФП: дигоксин 0,25 мг внутривенно или внутрь; дилтиазем внутрь 120–360 мг/сут; верапамил 0,075–0,15 мг/кг внутривенно на протяжении 2 мин, внутрь 120–360 мг; пропранолол внутрь 80–240 мг/сут; метопролол 2,5–5 мг внутривенно болюсно на протяжении 2 мин, до 3 раз, внутрь 25–200 мг/сут; амиодарон 800 мг/сут внутрь в течение 1 нед, 600 мг/cут в течение 1 нед, 400 мг/сут в течение 4–6 нед, 200 мг/сут в течение 1–3 нед.


Антитромботическая терапия для предупреждения ише­­ми­чес­ких ин­сультов или системных эмболий при кар­дио­вер­сии

1. Назначение антикоагулянтов, независимо от метода восстановления синусового ритма (электрический или фармакологический).
2. Назначение антикоагулянтов при пароксизмах, продолжающихся более 48 ча­сов (или неизвестной продолжительности) в течение 3–4 нед перед и после кардиоверсии (МНО 2-3).
3. Неотложная кардиоверсия при острой ФП с симптомами нестабильной гемодинамике в результате стенокардии, инфаркта миокарда, шока, отека легких без длительной антикоагулянтной терапии. При отсутствии противопоказаний необходимо болюсное введение антикоагулянтов (гепарин, клексан, фраксипарин).

Рекомендации Украинского научного общества кардиологов


Статьи на похожую тематику:

1. А.С.Стычинский Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий

2. А.Н.Соловьян /кардіологія/ Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клиническое применение Кордарона®

3. А. И. Фролов, О. С. Сычев, Н. В. Пелех Применение бета-блокаторов для лечения нарушений ритма сердца у беременных при длительном наблюдении



зміст