Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Результати лікування фібриляції передсердь: нові дані про роль блокади ренін-ангіотензинової системи

Фібриляція передсердь (ФП) — поширена аритмія, що важко піддається лікуванню. Завдяки багаточисленним дослідженням цієї патології протягом останніх десятиліть розуміння патофізіології ФП докорінно змінилося. Клінічний досвід показує, що використання препаратів для підтримання синусового ритму обмежується недостатньою їх ефективністю і потенційно серйозними побічними наслідками.


Матеріал підготовлений редакцією
“Журналу сучасного лікаря. Мистецтво лікування”


Якщо не використовуються антиаритміки І та ІІІ класів, синусовий ритм підтримується протягом першого року після його відновлення за допомогою електроімпульсної терапії (ЕІТ) лише у 30–50% пацієнтів. Більше того, навіть при такому агресивному методі лікування, як повторна ЕІТ із подальшим профілактичним застосуванням антаритміків, позитивні результати (відсутність рецидиву аритмії) спостерігаються досить рідко: лише у 36% пацієнтів синусовий ритм підтримується протягом двох років після ЕІТ. Останні результати досліджень AFFIRM та RACE доводять, що в цілому контроль ритму не має суттєвих переваг над контролем частоти серцевих скорочень при ФП (окрім випадків у деяких симптоматичних пацієнтів, а також пацієнтів із тахікардіоміопатією). Виходячи з цього, існує неабияка зацікавленість лікарів-практиків у розробці нових терапевтичних підходів, метою яких є вплив не на саму аритмію, а на субстрат для виникнення ФП.


Патофізіологія

Останні дослідження спростовують складну модель циркулюючого механізму reentry і надають перевагу більш простій моделі одинарного reentry. Вважається, що якщо існує певний субстрат, то електрична нестабільність передсердя призводить лише до використання цього субстрату, а трансмембранні іонні дисбаланси стають основним вирішальним фактором у запуску аритмій. Тому у дослідженнях у цій сфері надається все більше значення наявності структурного ремоделювання передсердя, яке стає анатомічним субстратом для розвитку ФП при різних патологічних станах. Ці факти зумовили розуміння того, що вплив на вказаний субстрат може певною мірою позначитися на розвитку ФП та її рецидивів. Особлива увага надається визначенню ролі блокади ренін-ангіотензинової системи (РАС) у зміні електричного і структурного моделювання передсердь.


Механізми впливу блокади РАС при ФП

Нещодавно завершені дослідження дали змогу припустити, що інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокатори ангіотензинових рецепторів (БАР) можуть бути особливо корисними у пацієнтів із ФП і супутньою лівошлуночковою гіпертрофією або недостатністю.
На сьогодні доведено, що механізми, які забезпечують ефективність превентивної дії ІАПФ або БАР при ФП, є комплексними. Вони включають:
- загальні гемодинамічні зміни, що призводять до зменшення тиску всередині передсердя і навантаження на його стінки,
- механізми (у тому числі гемодинамічні) сповільнення розвитку фіброзу передсердь,
- посилену експресію connexin-43,
- деяку затримку провідності.
Результати окремих клінічних випробувань, присвячених вивченню блокування РАС, вказують на початок нової ери у веденні хворих із ФП, яка прогнозується і лікується в основному шляхом модифікації її субстрату, а не за допомогою впливу на електричні механізми виникнення. Показано, що ангіотензин-ІІ має вплив не лише на процеси ремодулювання — він може виконувати і пряму електрофізіологічну дію. Експериментальні дослідження вказують, що захист від структурного і, можливо, електричного ремоделювання передсердя за допомогою ІАПФ і БАР є не менш ефективним, ніж вплив на кардіальні іонні канали. Водночас недостатня кількість великих рандомізованих подвійних сліпих випробувань дещо обмежує на сьогоднішній день застосування ІАПФ і БАР при лікуванні пацієнтів із ФП, якщо немає інших показань щодо їх використання (лівошлуночкова дисфункція, гіпертензія, серцева недостатність, гіпертрофія міокарда тощо). Проте активні дослідження у цій площині можуть найближчим часом змінити такий стан речей.
Одним із процесів ремоделювання, який стимулює ФП, є фіброз. Фіброз призводить до дисперсії проведення імпульсу, яка, в свою чергу, може сприяти запуску ФП. З іншого боку, добре відомо, що РАС відіграє важливу роль у розвитку фіброзу, особ­ливо коли йдеться про серцеву недостатність. Крім того, в недавно завершених експериментальних дослідженнях було доведено, що профілактичне лікування за допомогою еналаприлу може значно послабити фіброз передсердя при серцевій недостатності, а також зменшити частоту виникнення ФП у групі пацієнтів з лівошлуночковою дисфункцією. Інші нещодавні експериментальні дослідження довели, що блокування за допомогою ангіотензину ІІ може перешкоджати електричному ремоделюванню, якщо воно починається до виникнення ФП.


Застосування ІАПФ при ФП — клінічні дані

Нижче наводимо дані клінічного дослідження впливу ІАПФ на результати, отримані після ЕІТ при ФП, а також можливої ролі ІАПФ у профілактиці повторних рецидивів після електроімпульсної кардіоверсії при тривалій ФП.
Досліджувалися пацієнти з тривалою ФП, яких лікували за допомогою прямої планової ЕІТ. У 26% хворих використання ІАПФ еналаприлу було розпочато до ЕІТ (так звана долікувальна група).
Пряма планова ЕІТ дала позитивний результат у 96% пацієнтів, які приймали ІАПФ до прояву ФП, що значно більше порівняно з 80% ефекту у пацієнтів, які не проходили долікувальну стадію (p = 0,04) (слід однак зазначити, що у більшості випадків використання ІАПФ пацієнти мали супутню артеріальну гіпертензію або застійну серцеву недостатність). Разом з тим через один місяць після ЕІТ синусовий ритм утримувався у 49% пацієнтів долікувальної групи та 50% хворих без попереднього лікування ІАПФ (p=ns). Подальший багатофакторний аналіз показав, що долікувальна стадія з використанням ІАПФ і менші розміри лівого передсердя є незалежними факторами, що прогнозують ефективність ЕІТ.


Вплив ІАПФ на структурне ремоделювання

Відомо, що ІАПФ зменшують частоту виникнення ФП у пацієнтів з лівошлуночковою дисфункцією. Це може бути пов’язано зі здатністю ІАПФ “підтримувати цілісність” передсердя і послаблювати фіброз. У вказаному вище дослідженні з використанням еналаприлу долікувальна стадія значно покращувала безпосередні результати ЕІТ (збільшення на 20% відновлення синусового ритму). Тому логічно припустити, що ІАПФ мають здатність зменшувати або послаблювати структурне ремоделювання, викликане ФП. Ці клінічні дані узгоджуються з експериментальними дослідженнями, проведеними на собаках, які вказують, що ІАПФ можуть пом’якшувати перебіг серцевої недостатності шляхом зменшення ремоделювання передсердя і фіброзу міокарда, які виникли внаслідок ФП. Крім того, у тканині передсердя пацієнтів із ФП було виявлено АПФ-залежне збільшення активації позаклітинних сигнал-регулюючих кіназ І та ІІ типу, які також можуть сприяти розвитку фіброзу передсердя при ФП. І навпаки — використання ІАПФ може мати модулюючий вплив на цей механізм розвитку фіброзу.


Вплив ІАПФ на електричне ремоделювання

У 1995 р. було доведено, що ФП стимулює деякі електрофізіологічні зміни. Цей процес отримав назву “електричне ремоделювання”. Експерименти показали, що ІАПФ запобігають виникненню короткочасного електричного ремоделювання передсердя, викликаного тахікардією. Крім того, деякі дослідження вказують на роль блокаторів кальцієвих каналів (БКК) у електричному ремоделюванні. Однак у цих дослідженнях було продемонстровано, що БКК мають здатність запобігати короткочасному електричному ремодулюванню, не виявляючи довготривалої захисної дії.


Вплив ІАПФ і БАР на виникнення рецидивів ФП

Крім ІАПФ вивчали роль БАР у лікуванні хворих із тривалою ФП. Обстежувані пацієнти були розподілені на 2 групи: в одній вони отримували лише аміодарон, в іншій — аміодарон у поєднанні з ірбесартаном. Лікування препаратами почалося не пізніше, ніж за три тижні до ЕІТ, але після початку ФП. Не виявлено жодних відмінностей у частоті відновлення синусового ритму між двома методами лікування. Це може бути пов’язано з тим, що всі пацієнти мали ФП на час призначення ірбесартану (на відміну від згаданого вище дослідження з еналаприлом, де частина пацієнтів отримувала ІАПФ ще до виникнення ФП).
Однак через два місяці після ЕІТ стало зрозуміло, що пацієнти, яких лікували ірбесартаном у поєднанні з аміодароном, мали значно меншу кількість проявів рецидиву ФП (15%) порівняно з тими хворими, яких лікували лише за допомогою аміодарону (37%) (p=0,007). Ця різниця спостерігалася і протягом наступних 254 днів спостереження. Перевага застосування такого подвійного методу (ірбесартан + аміодарон) щодо зменшення числа випадків рецидивів ставала статистично значущою вже через два місяці після проведення ЕІТ.
Крім того, інші дослідження ролі ІАПФ у пацієнтів із серцевою недостатністю і ФП вказують на наявність певної позитивної тенденції щодо підтримки синусового ритму після ЕІТ при застосуванні лізиноприлу порівняно з тими пацієнтами, у лікуванні яких не використовували ІАПФ.


Висновки

Використання ІАПФ перед ЕІТ у пацієнтів із ФП значно покращує кінцевий результат терапії. Лікування ІАПФ тим ефективніше, чим раніше воно розпочате (найбільша ефективність — при призначенні ІАПФ до початку ФП). Разом з тим така терапія не забезпечує тривалого підтримання синусового ритму. Щодо БАР, то їх використання у комплексі з аміодароном дає можливість покращити віддалені результати щодо підтримки синусового ритму, однак не впливає на безпосередні наслідки ЕІТ у пацієнтів із ФП.
Слід зазначити, що представлені вище дані базуються на результатах нерандомізованих та post-hoc аналізів. Тобто всі наведені висновки можуть викорис­товуватися лише для побудови певної загальної гіпотези. Лише проведення добре спланованих рандомізованих досліджень дасть змогу зробити остаточні висновки з цього питання.


Список використаної літератури знаходиться у редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Тактика ведення хворих із постійною формою фібриляції передсердь

2. Нові дані щодо серцево-судинної безпечності целекоксибу

3. Рекомендації Американської колегії торакальних лікарів з профілактики післяопераційної фібриляції передсердь після кардіохірургічних втручань та ведення таких хворих (American College of Chest Physicians Guidelines)

4. Лікування мігрені в різних субпопуляціях: останні опубліковані дані

5. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

6. Юрій Віленський Професор Олександр Волосовець: “Вивчення чинників здоров’я дитини і нові потенціали попередження та лікування хвороб дитячого віку в їхньому сучасному діапазоні — ось сигнальні світла педіатрії”

7. В.С.Ткачишин Синдроми ураження серцево-судинної системи при професійних захворюваннях

8. О.Й.Жарінов Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь

9. Урочисте вручення Сертифікатів програми “Дистанційне навчання” — знакова подія на шляху до реформування системи професійного післядипломного навчання

10. В. К. Сєркова, Ю. І. Монастирський, Н. Ю. Осовська, Н. Ю. Корсунська Ефективність Аритмілу для ін’єкцій (БХФЗ) при лікуванні фiбриляції передсердь



зміст