Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Э.О.Асанов
Проблемы применения НПВП в пожилом возрасте

Одной из наиболее широко применяемых в клинической практике групп лекарственных средств являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это обусловлено уникальным сочетанием их обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных свойств. Ежегодно НПВП получают более 300 млн человек в мире.


Э.О.АСАНОВ,
к.м.н.Институт геронтологии АМН Украины, Киев


Основными потребителями НПВП яв­ляются больные пожилого и старчес­кого возраста — им препараты данной группы назначаются примерно в 4 ра­за чаще, чем молодым. Это обусловлено широкой распространенностью среди пожилых людей хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата: на их долю приходится до 80% случаев суставной патологии и более 60% — ревматических заболеваний.
Однако применение НПВП у пациентов этой возрастной группы имеет определенные особенности. Для больных пожилого возраста характерна полиморбидность, патологические процессы у них протекают тяжелее, чаще осложняются и могут приводить к смертельным исходам; заболевания развиваются на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений организма возрастного характера. Все эти функциональные, морфологические и клинические особенности обусловливают сложность применения НПВП в пожилом возрасте.


Механизм действия НПВП

НПВП как отдельная группа препаратов обладают общими положительными и отрицательными свойствами. Однако каждому из них присущи свои особенности. Фармакологическая активность НПВП направлена на пре­дупреждение или снижение интенсивности воспалительного процесса. Они также обладают обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Клинические эффекты НПВП связывают с тремя механизмами — угнетение циклооксигеназы, ингибирование липооксигеназы и торможение образования свободных радикалов. Основная роль в реализации терапевтических эффектов НВПВ принадлежит угнетению активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты (рисунок). Большинство НПВП (за исключением аспирина) обратимо блокируют доступы арахидоновой кислоты в гидрофобный канал внутри изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В то же время современные НПВП блокируют преимущественно или исключительно ЦОГ-2, чем и обусловлена их противовоспалительная активность.
Существуют селективные (специфичес­кие) и неселективные (неспецифичес­кие) ингибиторы ЦОГ. Большинство известных НПВП подавляют, прежде всего, активность ЦОГ-1 — фермента, обеспечивающего защиту слизистой оболочки желудка от агрессивных свойств соляной кислоты. Это приводит к развитию осложнений (гастропатия, нарушение функции почек, снижение агрегации тромбоцитов, энцефалопатия, гепатотоксичность и др.).
По селективности НПВП распределяются следующим образом. Вначале идет диклофенак, который действует более чем в 5 раз сильнее на ЦОГ-2, чем на ЦОГ-1. Далее следуют мелоксикам, нимесулид, этодолак, которые в 5–20 раз более селективны к ЦОГ-2, чем к ЦОГ-1. Наибольшей селективностью (более чем 75-кратной) обладает целекоксиб. Некоторые исследователи считают, что существуют только два препарата, в терапевтических дозах сохраняющие ЦОГ-1, — целекоксиб и рофекоксиб.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают меньшим спектром побочных эффектов и лучшей переносимостью. Внедрение в клиническую практику селективных (мелоксикам, нимесулид) и особенно высокоселективных (целекоксиб, рофекоксиб) ингибиторов ЦОГ-2 позволило существенно снизить количество гастроинтестинальных осложнений при лечении НПВП. Однако неселективные ингибиторы ЦОГ не утратили своей актуальности в силу высокой противовоспалительной активности, выраженного обезболивающего эффекта, хотя их применение сопряжено с большей вероятностью развития побочных эффектов.
К высокоселективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся коксибы, которые хорошо себя зарекомендовали при лечении больных с воспалительными заболеваниями суставов (артритов), для устранения менструальной боли и при других заболеваниях. Специфически ингибируя ЦОГ-2, коксибы не влияют на ЦОГ-1. Таким образом, подав­ляя воспаление, они не вызывают характерных для многих НПВП (индометацин, диклофенак и др.) побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта. К преимуществам коксибов относится и то, что они не конкурируют с ацетилсалициловой кислотой в низких дозах в отношении дезагрегационной функции.
В последнее время получены данные о противораковом эффекте целекоксиба, который, снижая активность регуляторного белка, необходимого для работы нескольких генов, обеспечивающих рост злокачественных опухолей, уменьшает вероятность рецидива полипов толстой кишки.




Побочные эффекты НПВП

Как было отмечено, побочные эффекты НПВП обусловлены угнетением активности ЦОГ-1 и нарушением синтеза простагландинов в слизистой оболочке пищевого канала, почках, эндотелии и тромбоцитах. По заключению экспертов ВОЗ, НПВП являются группой лекарственных препаратов, опасных в отношении развития побочных реакций. Именно поэтому в последние годы к проблеме безопасности их применения привлечено особое внимание.
Среди побочных эффектов НПВП первое место занимают поражения пищевого канала, и в этом отношении препараты данной группы лидируют среди всех применяемых в клиничес­кой практике лекарственных средств. Наиболее часто НПВП вызывают симптомы диспепсии — изжогу, боль в надчревной области, тошноту, рвоту, диарею, запоры, которые возникают при длительном приеме у 30–40% больных и в 5–15% случаев являются причиной прерывания лечения.
Вторым по частоте проявлением побочного воздействия НПВП на пищевой канал являются гастропатии. У здоровых добровольцев видимые при эндоскопическом исследовании субэпителиальные геморрагии и эрозии сохранялись в течение нескольких часов даже после однократного введения 650–1300 мг аспирина. При длительном приеме НПВП повреждение слизистой оболочки различной степени выраженности выявлялось эндоскопически у 50–75% больных, а развитие эрозий и язв наблюдалось в 10–30% случаев, что значительно выше средней частоты данной патологии в популяции людей, не принимающих НПВП.
Наиболее значимым фактором риска при этом является пожилой возраст пациента (таблица). По мере старения риск развития гастропатии при применении НПВП возрастает линейно на 4% в год — частота данного осложнения у пациентов пожилого возраста превышает частоту эрозий и язв у больных гастроэнтерологического профиля. Это обусловлено преимущественно бессимптомным течением гастропатии, частой сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, скрытая сердечная, почечная и печеночная недостаточность) и полипрагмазией. К этому предрасполагают как возрастные, так и патологические изменения пищевого канала (снижение защитных механизмов слизистой оболочки).
У пожилых пациентов имеется склонность не только к быстрому возникновению гастропатии (в течение первых 30 дней приема НПВП), но и к быстрому развитию ее осложнений — кровотечений и перфораций. Доля таких пациентов в возрасте старше 60 лет составляет до 70%, 90% случаев смерти от этих осложнений наблюдается также у больных старшей возрастной категории.




Особенности высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2

Первым высокоселективным специфическим ингибитором ЦОГ-2, внедренным в клиническую практику, является препарат целекоксиб (ранселекс, целебрекс). Американской ассоциацией ревматологов он отнесен к препаратам первой линии в лечении ревматоидного артрита и остеоартроза крупных суставов.
По данным исследования CLASS частота cимптоматических и тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов целекоксиба значительно ниже по сравнению с диклофенаком и ибупрофеном. Отмечена крайне низкая частота печеночных и почечных побочных эффектов. Анализ базы данных, включавшей более 13 тыс. пациентов, леченных целекоксибом, и результатов исследования CLASS не выявил какого-либо увеличения частоты сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт). По данным системы регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов MedWatch (США) частота побочных гастроэнтерологических эффектов сопоставима с таковой у больных, вообще не принимающих НПВП, — 0,01% на 100 пациентов в год.
Целекоксиб, по сравнению с другими НПВП, в том числе и высокоселективным ингибитором ЦОГ-2 рофекоксибом, практически не вызывает повышение артериального давления. Это является важным преимуществом препарата, особенно при применении его у пожилых больных.
По данным исследования, проведенного в Институте геронтологии АМН Укра­и­ны, целекоксиб (Ранселекс, “Ranbaxy”) продемонстрировал высокий обезболивающий и противовоспалительный эффекты у пожилых больных с остеоартрозом коленных суставов. При этом побочных эффектов препарата, требующих его отмены, не наблюдалось.
В последнее время активно обговаривается вопрос о кардиоваскулярной безопасности коксибов. Результаты исследования VIGOR продемонстрировали неблагоприятное влияние рофекоксиба на сердечно-сосудистую систему. По данным исследования APPROV было выявлено повышение риска развития острых сердечных и сосудистых катастроф при применении препарата “Виокс” (рофекоксиб, “Мерк”), который использовался в суточной дозе 25 мг в течение 18 месяцев для профилактики рецидивирующих полипов толстой кишки. В связи с этим FDA приняла решение о необходимости официального предупреждения врачей о возможных негативных последствиях лечения препаратом и ограничила его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это привело к тому, что еще в 2004 году рофекоксиб был отозван с фармацевтического рынка развитых стран мира.
В то же время целекоксиб (по данным исследований CLASS и SUCCESS) не повышает частоту тромбоэмболичес­ких явлений по сравнению с плацебо и традиционными НПВП.
Таким образом, проведенные исследования требуют более пристального рассмотрения кардиоваскулярной безопасности современных противовоспалительных препаратов, в том числе коксибов.


Выбор препарата

Несмотря на множество негативных влияний НПВП, их назначение во многих случаях крайне необходимо. Выбор препарата зачастую больше зависит от характеристик больного, чем от едва заметных отличий между различными лекарствами этой группы.
Препаратами выбора для длительного лечения, особенно у больных пожилого возраста, являются высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, а именно целекоксиб (Ранселекс). Они должны назначаться пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, при непереносимости или неэффективности неселективных НПВП. При этом в каждом случае применения высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 необходимо учитывать их возможное влияние на сердечно-сосудистые события.
В настоящее время НПВП можно сравнить с обоюдоострым мечом — применение их в ряде случаев является жизненно необходимым, но сопряжено со значительной потенциальной опасностью.
Искусство врача, применяющего НПВП, состоит в том, чтобы обезопасить это оружие для больного — либо превратить его в меч с одной стороной, направленной на воспалительный процесс, применяя высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, либо максимально уменьшить опасность повреждения путем использования препаратов, защищающих слизистую оболочку пищеварительного тракта и почки.


Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Е.П.Свищенко, Л.А.Мищенко Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

2. Л.М.Ена Изолированная систолическая гипертензия в пожилом и старческом возрасте

3. М. Н. Пугач Новые подходы к симптоматической терапии боли в горле. НПВП для местного применения

4. Н.М.Шуба Эффекты НПВП, не обусловленные ингибицией циклооксигеназы-2

5. Г.Я.Пилягина, Е.В.Дубровская /дитяча психіатрія/ Нарушения привязанности как основа формирования психопатологических расстройств в детском и подростковом возрасте

6. Проблемы аллотрансплантации почки на современном этапе

7. И. Б. Щепотин Рак желудка: проблемы и пути их решения

8. И. В. Писаренко Донорство органов: состояние и проблемы

9. В.Л.Новак Гематология в Украине: проблемы, перспективы развития

10. Розиглитазон: какие проблемы решает лечение инсулинорезистентности?



зміст