Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Ю.В.Линевский, К.Ю.Линевская, К.А.Воронин
Синдром мальассимиляции и его лечение у больных хроническим панкреатитом

Ю.В.ЛИНЕВСКИЙ, д.м.н., профессор; К.Ю.ЛИНЕВСКАЯ, к.м.н.; К.А.ВОРОНИН
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, кафедра внутренних болезней №1


Выдающийся физиолог-панкреатолог Г.Ф.Коротько сказал о поджелудочной железе (ПЖ): “Поджелудочная железа — королева физиологии и патологии пищеварения”. Действительно, без ПЖ невозможен гидролиз ни жиров, ни белков, ни углеводов (рисунок). Клиническая картина у больных хроническим панкреатитом (ХП) включает в себя синдром нарушенной ассимиляции пищи (мальассимиляция). Он состоит из признаков синдрома нарушенного переваривания (мальдигестия) и синдрома недостаточного всасывания (мальабсорбция). Синдром мальдигестии обычно развивается при уменьшении продукции ПЖ пищеварительных ферментов — протеолитических (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, аминопептидаза, коллагеназа), липолитических (липаза, фосфолипазы, холестеролэстераза), карбоангидраз (амилаза, мальтаза, лактаза), нуклеаз.
Синдром нарушенной ассимиляции чаще наблюдается при длительном течении ХП, когда происходит замещение погибших ацинарных клеток ПЖ соединительной тканью, — при так называемом гипоферментном ХП. В отличие от последнего, при “гиперферментемическом” ХП мало страдает внешнесекреторная активность ПЖ и наблюдается избыточное поступление в кровь указанных выше пищеварительных ферментов при разрушении (аутолизе) ее ацинарных клеток. Тем не менее, при обострении этой формы ХП также может наблюдаться недостаточное поступление панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) в связи с нарушением оттока секрета ПЖ (обтурационный тип секреции) на почве сдавления панкреатического протока отечной тканью ПЖ (верхний блок), стойкого спазма сфинктера Одди, отека большого дуоденального соска (папиллит), реже — закупорки камнем протока (нижний блок).
Следует иметь в виду, что формирование клинических признаков мальдигестии у больных ХП может быть связано с сопутствующей патологией других органов системы пищеварения, которая может предшествовать ХП, развиваться параллельно или быть его следствием. В частности, это — дискинезии и хроническая воспалительная патология билиарной системы, желчнокаменная болезнь, гастродуодениты, пептическая язва, гепатиты и цирроз печени, дисбиоз кишечника. В этом случае речь идет о вторичной панкреатической недостаточности. Так, заболевания гепатобилиарной системы могут способствовать нарушению переваривания жиров панкреатической липазой в связи с недостаточным их эмульгированием при дефиците желчных кислот на почве недостаточного поступления желчи в ДПК при снижении холесекреторной функции печени и гипомоторике желчного пузыря (холегенная панкреатическая недостаточность). Желудочная гиперсекреция (пептическая язва) может вести к закислению начальных отделов ДПК. В условиях понижения рН ниже уровня, необходимого для оптимальной активности панкреатических ферментов, снижается возможность переваривания пищевых веществ (гастрогенная панкреатическая недостаточность).
Воспалительно-дистрофические и атрофические изменения в слизистой оболочке ДПК при хроническом дуодените могут вести к недостаточной активации панкреатических протеаз в связи с дефицитом образования энтерокиназы, а также ограничивают возможность выработки в дуоденальной слизистой оболочке под влиянием продуктов гидролиза пищевых веществ холецистокинин-панкреозимина, стимулирующего выработку панкреатических пищеварительных ферментов (дуоденогенная панкреатическая недостаточность).
Попадание в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи в связи с дефицитом панкреатических ферментов стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит их расщепление (дисбиоз толстой кишки) с возможным последующим ретроградным проникновением этих бактерий в тонкую кишку, в норме содержащую незначительное количество микроорганизмов, через Баугиниевую заслонку. Формированию цекоилиального рефлюкса способствует повышение давления в полости толстой кишки в связи со скоплением в ней газообразных продуктов расщепления недостаточно усвоенной пищи. Синдром избыточного обсеменения бактериальной флорой тонкой кишки может наблюдаться и при значительном снижении желудочной секреции (гастриты, резекция желудка). Продукты бактериального расщепления недостаточно усвоенной пищи (индол, скатол, фенол, крезол, сероводород, углекислый газ, водород, аммиак и др.) и эндотоксины бактерий могут усиливать перистальтическую активность кишечника с ускорением пассажа по нему пищи, что уменьшает время контакта панкреатических ферментов с пищевыми веществами в сфере полост­ного и мембранного пищеварения. В результате ухудшается их переваривание (энтерогенная панкреатическая недостаточность). Продукты бактериального расщепления пищи в кишечнике могут обусловить органические изменения его слизистой оболочки (дистрофия, воспаление), в результате чего ухудшается всасывание конечных продуктов расщепления пищевых веществ под влиянием ферментов ПЖ и тонкой кишки. Этому также способствуют образующиеся в избытке при бактериальном обсеменении начальных отделов тонкой кишки деконъюгированные желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на ее слизистую оболочку. В связи с нарушением гидролиза жиров страдает всасывание жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). На почве дефицита витамина Д и избыточного выведения кальция может развиваться остеопороз, возникает боль в костях.
Таким образом, синдром мальдигестии может формироваться у больных ХП вследствие абсолютной и относительной недостаточности панкреатических ферментов. Вторичные изменения моторной активности кишечника и органические изменения его слизистой оболочки на почве дисбиоза могут усугублять мальдигестию и вести к присоединению мальабсорбции. Вместе с тем, следует учитывать, что выраженные признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ являются поздним синдромом, так как развиваются лишь при потере около 90% ее массы. У больных ХП в формировании синдрома мальдигестии принимают участие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями со стороны других органов системы пищеварения. Хотя некоторые из них (слюнные железы, тонкая кишка) могут частично компенсировать внешнесекреторную недостаточность ПЖ за счет усиления продукции однотипных с ней ферментов (слюнная амилаза, кишечная липаза и др.). Мальассимиляция у больных ХП в основном связана с мальдигестией, в меньшей мере — с мальабсорбцией.
В числе клинических проявлений синдрома мальдигестии у больных ХП — диарея, увеличение объема стула (полифекалия). Кал кашицеобразный или водянистый с сероватым оттенком, блестящей поверхностью (жирный), при наличии выраженной стеатореи — плохо смывается со стенок унитаза, часто с остатками непереваренной пищи (лиентерея), может иметь зловонный запах. Отмечается снижение массы тела, тургора кожи. Больные жалуются на вздутие и урчание в животе.
Присоединение синдрома мальабсорбции характеризуется появлением трофических и гиповитаминозных проявлений, в том числе — сухости и шелушения кожи, ломкости ногтей, выпадения и ломкости волос, трещинок в углах губ и на языке, ощущения парестезии в конечностях, анемии и др. Некоторые из этих признаков (похудение, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, трещинки в углах рта и др.) могут быть следствием строгой диеты, недостаточного употребления пищи в связи со снижением аппетита.
При наличии синдрома мальдигестии микроскопическое исследование кала выявляет в значительном количестве непереваренные мышечные волокна (креаторея), зерна крахмала (амилорея), нейтральный жир (стеаторея). Обнаружение игл жирных кислот и мыл свидетельствует о наличии синдрома мальабсорбции.
Наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ может быть выявлено путем изучения иммуноферментным методом панкреатической эластазы-1 в кале, определения дебита ферментов панкреатического секрета, добытого путем зондирования с использованием различных стимуляторов секреции ПЖ (секретин-холецистокининовый тест, эуфиллин-кальциевый тест, тест Лунда). Возможно использование ПАБА-теста, основанного на определении в моче парааминобензойной кислоты, которая расщепляется химотрипсином в тонкой кишке и выводится с мочой.
Верификация нарушения переваривания отдельных пищевых веществ может быть осуществлена путем проведения панкреатических дыхательных тестов (13С-триглицеридный, 13С-кукурузо-крахмальный, с 13С-яичным белком).
Определение панкреатической эластазы-1 в кале считается “золотым стандартом” среди беззондовых методов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Патологическим является результат <200 мкг эластазы-1 в 1 г кала. Этот тест характеризуется высокой специфичностью и чувствительностью (легкая форма экзокринной недостаточности ПЖ распознается в 60–70%, среднетяжелая и тяжелая — в 80–95% случаев), простотой и доступностью.
Лечение при мальассимиляции у больных ХП направлено на коррекцию внешнесекреторной недостаточности ПЖ путем использования препаратов, содержащих панкреатические ферменты. Эти препараты не только восполняют дефицит выработки ферментов с секретом ПЖ, но и по механизму обратной связи способствуют угнетению панкреатической секреции за счет блокирования образования ее стимуляторов — гастроинтестинальных гормонов (секретина, холецистокининпанкреозимина). При этом следует отдавать предпочтение тем ферментным препаратам, которые обеспечивают оптимальный эффект, отвечая необходимым требованиям. В их числе наиболее важными являются: оптимум действия в интервале рН 5–7 (обеспечивает оптимальную активность панкреатических ферментов в полости тонкой кишки), устойчивость к действию хлористоводородной кислоты за счет наличия кислотоустойчивой оболочки, оптимальная сбалансированность по содержанию основных пищеварительных ферментов (активность липазы снижается при высоком содержании протеаз в препарате), хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов. К таким препаратам относятся Креон, Ликреаз, Панцитрат и др. Из них отчетливым преимуществом обладают минимикросферические формы ферментных препаратов (Креон). Оптимальный размер минимикросфер Креона обеспечивает синхронность эвакуации пищевого комка из желудка с ферментным препаратом и наилучший контакт пищи с ферментами содержащимися в нем. Следует особо отметить, что применение ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи (Фестал, Дигестал, Панзинорм и др.), при обострении ХП противопоказано.
Критерием эффективности ферментного препарата при подборе необходимой для заместительной терапии дозы является содержание в нем липазы, так как продукция и секреция липазы страдает раньше, чем амилолитических и протеолитических ферментов. К тому же липаза быстрее и в большей степени инактивируется при закислении ДПК из-за недостаточной продукции бикарбонатов ПЖ. Креон, кроме указанного выше преимущества (минимикросферическая форма выпуска), имеет и то преимущество, что содержит высокую активность липазы (10 000 Ед. FIP или 25 000 Ед. FIP).
Длительность и доза рекомендуемых к приему ферментных препаратов определяется также степенью выраженности и стойкостью внешнесекреторной недостаточности ПЖ. По мере ликвидации обострения ХП возможно уменьшение выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ, что диктует необходимость адекватности заместительной терапии ферментными препаратами в процессе динамического наблюдения за функцией ПЖ.
Постоянное проведение заместительной терапии у больных ХП необходимо лишь при тяжелой степени внеш­несекреторной недостаточности ПЖ (содержание эластазы-1 в кале ниже 100 мкг/г). При этом больной должен получать не менее 25 000–30 000 Ед. FIP липазы на один прием. Легкая степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, когда отсутствует нейтральный жир в кале, сохранено количество бикарбонатов в панкреатическом секрете и незначительно снижен дебит панкреатических ферментов, в большинстве случаев не требует постоянной заместительной терапии. Таким пациентам ферментные препараты назначают курсами на период обострения ХП и на период реабилитации после купирования этого обострения. Возможен также прием ферментных препаратов “по требованию”.
При резком обострении ХП, как и при остром панкреатите, противопоказано использование высокодозных ферментных препаратов, так как это может увеличить гиперферментемию при всасывании из кишечника ферментов, содержащихся в препарате, и усилить протеолиз в ПЖ.


Ферментные препараты неживотного происхождения (Солизим, Сомилаза, Нигедаза и др.) недостаточно эффективны при проведении заместительной терапии у больных ХП в связи с низкой активностью ферментов в них. Однако эта группа ферментных препаратов считается перспективной, так как они имеют целый ряд преимуществ перед препаратами на основе панкреатина. Более эффективными являются комбинации панкреатина с растительными ферментами (Комбицин), которые устойчивы к ингибиторам ферментов ПЖ и более стабильны в кислой среде.
Использование безоболочечных ферментных препаратов животного происхождения (Кузим, Котазим и др.) требует для обеспечения оптимального рН, сопутствующего препарату, параллельного применения средств, подавляющих секреторную активность желудка (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, антациды). Низкодозные ферментные препараты применяются в указанном сочетании в основном с целью подавления секреторной активности ПЖ за счет расщепления содержащимися в них протеазами рилизинг-пептидов секретина и холецистокинин-панкреозимина, стимулирующих секреторную активность ПЖ.
При выраженном метеоризме целесообразно назначать препараты, содержащие комбинацию панкреатина с пеногасителями — диметиконом, симетиконом и др. (Пепфиз, Панкреофлат, Энзимтал, Юниэнзим).
В процессе выбора ферментного средства необходимо также учитывать вариант нарушения стула, так как препараты, содержащие большие дозы липазы, могут крепить.
В случае гастрогенной панкреатической недостаточности, обусловленной гипоацидностью, при использовании Креона следует предварительно извлечь минимикросферы из капсулы, так как для ее растворения необходима кислая среда. В противном случае высвобождение ферментов при низкой желудочной секреции затруднено.
При проведении заместительной терапии ферментные препараты следует принимать в начале еды, а с целью подавления болевого синдрома — до еды.
При лечении больных с внешнесекреторной недостаточностью следует также обеспечить коррекцию патогенетических механизмов, способствующих поддержанию относительной недостаточности панкреатических ферментов. Это, прежде всего, устранение патогенетических механизмов обострения ХП и лечение сопутствующих заболеваний других органов системы пищеварения (желудка, гепатобилиарной системы, кишечника и т.п.), без чего в ряде случаев не удается достигнуть желаемого результата при наличии внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Уменьшению выраженности клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ может способствовать ограничение в пище жиров (до 60–70 г в сутки), клетчатки, так как она снижает активность ферментов, а также ряда продуктов (сырой яичный белок, бобовые), которые могут ингибировать панкреатические ферменты в просвете кишечника.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Ю.В.Линевский, К.Ю.Линевская, К.А.Воронин Туберкулез кишечника

2. Ферментный препарат пепзим в лечении больных хроническим панкреатитом

3. Н.Б.Губергриц Клинико-морфологические параллели при панкреатической боли у больных хроническим панкреатитом

4. Эффективность и безопасность применения Пензитала при диспепсии у больных хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью

5. Лечение больных хроническим гепатитом С при “нормальном” уровне АЛТ

6. Т.В.Киреева, Л.И.Конопкина, Е.К.Саусь Опыт применения Цифрана OD в лечении больных хроническим обструктивным заболеванием легких и хроническим бронхитом

7. Е. П. Коновалов, В. Н. Терлецкий, А. А. Пляцок, Б. Ф. Яковлев Комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат Ксилат: клинико-экспериментальное обоснование и перспективы использования у больных острым панкреатитом

8. Э.Я.Фисталь, И.И.Сперанский, Г.Е.Самойленко, В.В.Арефьев, Е.В.Чеглаков, О.В.Борисова Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение

9. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом

10. Продолжительное наблюдение больных хроническим гепатитом С, у которых был достигнут устойчивый вирусологический ответ на фоне различных схем интерферонотерапии



зміст