Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н.Б.Губергриц
Клинико-морфологические параллели при панкреатической боли у больных хроническим панкреатитом

Н.Б.ГУБЕРГРИЦ, д.м.н., профессор
/Донецкий государственный медицинский университет/


“Поджелудочная железа… —
Прекрасна, как ангел небесный,
Как демон, коварна и зла”
А.А. Голубев


При хроническом панкреатите (ХП) боль является основным синдромом в 80–90% случаев. Однако патогенез ее может быть различным, поэтому практикующий врач на основании данных инструментальных исследований должен составить представление о наиболее вероятном морфологическом субстрате болевого синдрома, что поможет ему в выборе тактики его купирования.
Выделяют несколько вариантов патогенеза панкреатической боли у больных ХП (рис.1).




“Болезнь малых протоков”. При воспалительно-деструктивных изменениях паренхимы, интерстиция, капсулы поджелудочной железы (ПЖ) (рис. 2а, 2б), которые в той или иной мере развиваются при ХП любой этиологии, боль связана с воспалительной инфильтрацией как ткани ПЖ, так и панкреатических нервов (неврит, периневрит). Следствием инфильтрации являются увеличение содержания воспалительных медиаторов и раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) ПЖ, что обусловливает появление болевого синдрома. Особенно интенсивная боль характерна для тех случаев ХП, когда доминирует альтеративный компонент воспаления, и к инфильтрации присоединяется деструкция с повреждением нервов и их окончаний (формирование воспалительно-деструктивных фокусов, которые с большой вероятностью в перспективе трансформируются в псевдокисты) (см. рис.2а).
Повышение давления в ткани ПЖ (растяжение капсулы) провоцирует боль также из-за воспалительной инфильтрации, но с преобладанием не деструктивного, а экссудативного компонента воспаления (рис. 3а, 3б).
Ишемия ПЖ развивается при повышении давления в интерстиции органа выше 20 мм рт. ст., что обычно связано с самим воспалительным процессом, т.е. с инфильтрацией, экссудацией. Это способствует воспалительному отеку ПЖ, в результате которого не только растягивается капсула, но и увеличивается интрапанкреатическое давление, сдавливаются внутриорганные капилляры, и наступает ишемия органа. То есть, первые три варианта патогенеза “болезни малых протоков”, как правило, сочетаются друг с другом с преобладанием в каждом случае того или иного механизма боли.




Однако возможны и другие варианты развития ишемии ПЖ при ХП: сдавление мезентериальных сосудов псевдокистой (рис.4), тромбоз панкреатических и/или мезентериальных артерий (развивается значительно реже, чем венозный тромбоз). Кроме того, может быть сочетание кальцифицирующего панкреатита с выраженным общим атеросклерозом, в том числе с атеросклерозом брюшной аорты и чревного ствола (рис.5). В этих ситуациях ишемический ХП является составляющей хронической ишемической болезни органов пищеварения (рис.6).
Псевдокисты ПЖ могут быть самостоятельной причиной панкреатической боли даже после стихания обострения ХП. Псевдокисты как результат произошедшего ранее панкреонекроза являются своеобразными “дырами” в ткани ПЖ с “обнаженными” нервными окончаниями в окаймляющей их паренхиме. В полость псевдокисты постепенно поступает панкреатический секрет (в дополнение к детриту и крови) из сообщающихся с ней большего или меньшего диаметра протоков. Это приводит к нарастанию давления в полости псевдокисты, к раздражению нервов и, соответственно, к боли. Если поступление секрета в псевдокисту происходит интенсивно, давление в ней превышает давление в окружающей паренхиме, и псевдокиста увеличивается в размерах. В этом случае боль интенсивнее, чем при “нерастущих” псевдокистах, когда уровни давления внутри псевдокисты и снаружи от нее уравновешивают друг друга. Конечно, на динамику размера псевдокисты влияет также наличие или отсутствие оттока из нее (сообщение с боковым или главным протоком). Вышеописанный патогенез боли при псевдокистах объясняет также тот факт, что при врожденных кистах (поликистозе) ПЖ боль менее интенсивна или вообще отсутствует до того момента, пока не разовьется вторичный панкреатит (если он вообще разовьется) и не наступит инфицирование кисты, т.е. до возникновения факторов, приводящих к росту кисты из-за увеличения давления в ней. “Интактные” врожденные кисты ПЖ имеют капсулу (в ней нет поврежденных нервных окончаний, как в ткани вокруг псевдокисты, и обычно нет сообщения с протоками и поступления секрета в кисту, что могло бы вызывать увеличение давления в ней).
Боль при больших псевдокистах и кистах ПЖ может быть также связана с их давлением на солнечное сплетение (соляропатия), со сдавлением и смещением желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и т.д.
Развитие острой боли возможно при осложнениях: разрыве, перфорации псевдокисты, нагноении ее содержимого, кровотечении в ее полость, малигнизации, блокаде панкреатического протока проксимальнее псевдокисты с развитием острого панкреатита.
Боль при ретенционных кистах ПЖ имеет патогенез “болезни больших протоков”, так как их формирование является одним из проявлений обструктивного ХП (см. ниже).
Панкреатическая боль при внешнесекреторной недостаточности ПЖ имеет следующий патогенез (рис.7). При экзокринной недостаточности ПЖ развивается дефицит панкреатических ферментов в просвете ДПК, вследствие чего по механизму обратной связи стимулируется продукция панкреозимина дуоденальной слизистой оболочкой. Поступающий в кровь панкреозимин стимулирует, в свою очередь, панкреатическую секрецию. В условиях ХП это способствует усугублению аутолиза, воспалительно-деструктивных изменений ткани ПЖ. Кроме того, в случае обструкции протоков стимуляция секреции без налаживания оттока приводит к внутрипротоковой гипертензии. Таким образом, боль усугубляется в связи с интенсификацией механизмов, характерных как для “болезни малых протоков”, так и для “болезни больших протоков” (см. ниже). В свою очередь, усугубление ХП как такового имеет следствием нарастание функциональной недостаточности ПЖ, и патогенетическое кольцо замыкается (см. рис.7). Прервать эту цепь возможно путем назначения заместительной терапии эффективным ферментным препаратом (например, Креоном).


Следует также учитывать, что при внешнесекреторной недостаточности ПЖ достаточно легко присоединяется вторичный энтерит, синдром избыточного бактериального роста. В результате к панкреатической боли добавляется схваткообразная боль в мезогастрии, типичная для энтерита.
Главной причиной боли при “болезни малых протоков”, к которой сводятся все вышеописанные механизмы, считают периневрит (рис. 8а, 8б, 8в). Воспалительный инфильтрат в паренхиме и интерстиции ПЖ интимно окружает панкреатические нервы (см. рис.8а) и целые нервные ганглии (см. рис.8б). Увеличиваясь, инфильтрат и воспалительные медиаторы, продуцирующиеся в нем, вызывают деструкцию периневрия; инфильтрат “вламывается” в нерв, травмирует неврилемму с ее деструкцией и контактирует непосредственно с аксонами (см. рис.8в). В результате развивается тяжелый, чрезвычайно плохо поддающийся терапии болевой синдром.
Результаты взаимосвязи (взаимодействия) между интрапанкреатическими нервами и воспалительным инфильтратом на биохимическом уровне представлены на рисунке 9. При периневрите и повреждении самих интрапанкреатических нервов увеличивается продукция фактора роста нервов (NGF) и экспрессия воспринимающих его рецепторов (Trk-A). NGF стимулирует пролиферацию нейробластов, что приводит к увеличению количества и диаметра интрапанкреатических нервов (рис.10). Так, по данным H.Friess и соавторов, количество интрапанкреатических нервов на 10 мм2 ткани ПЖ в норме составляет 2,3, а при ХП — 4,3; средний диаметр интрапанкреатических нервов у здоровых лиц — 37 мкм, у больных ХП — 81 мкм; доля нервной ткани в структуре ПЖ в норме — 0,025%, при ХП — 0,21%. При продолжающемся повреждении периневрия это, безусловно, приводит к усилению боли. Еще один непрямой путь влияния NGF на интенсивность боли — увеличение продукции нейротрансмиттеров — субстанции Р (SP) и пептида, относящегося к гену кальцитонина (CGRP). Кроме того, NGF и Trk-A прямо участвуют в снижении порога болевой чувствительности и в облегчении передачи болевых импульсов (см. рис.9).






Взаимосвязь между SP и процессом воспаления осуществляется через специфические рецепторы к SP — NK-1R, экспрессия которых увеличивается при ХП в интрапанкреатических нервах, ганглиях, сосудах и клетках воспалительного инфильтрата. Таким образом, перспективы купирования боли при “болезни малых протоков” заключаются в разработке препаратов-антагонистов NGF/Trk-A, SP, CGRP, NK-1R.

“Болезнь больших протоков”. Внутри­протоковая гипертензия играет существенную роль в патогенезе панкреатической боли, что доказано многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями. Повышение давления в боковых и особенно в главном протоках ПЖ приводит к формированию синдрома сдавления паренхимы органа (compartment syndrome) и вызывает боль вследствие:
- растяжения стенок протока (протоков) с раздражением механо- и барорецепторов;
- растяжения стенок ретенционной кисты;
- снижения капиллярного кровотока в прилежащих к протокам интерстиции и паренхиме (ишемия ПЖ);
- снижения рН в ткани, находящейся в состоянии ишемии;
- распространения гипертензии не только на прилегающую к протокам ткань, но и на всю паренхиму ПЖ с развитием ее ишемии, растяжением капсулы;
- деструкции протокового эпителия и увеличения межэпителиальных промежутков.




Последний механизм — деструкцию протокового эпителия — ввиду особого значения следует рассмотреть подробнее. У здорового человек на поверхности эпителиальных клеток, обращенной в просвет вирсунгова протока, находятся ворсинки одинаковой длины. Важно, что сами эпителиальные клетки расположены паркетообразно (рис.11а). Такая “укладка” является одним из механизмов самозащиты ПЖ при повышении внутрипротокового давления. Дело в том, что незначительное кратковременное повышение этого давления происходит и в физиологических условиях у здорового человека после приема пищи. Паркетообразное расположение эпителиальных клеток, выстилающих вирсунгов проток, является наиболее надежным в отношении предотвращения возможностей разрыва связей между этими клетками, расширения межклеточных промежутков с проникновением секрета ПЖ в паренхиму. При физиологическом повышении внутрипротокового давления эпителиальный “паркет” составляет достаточно надежную защиту. Но в условиях хронической внутрипротоковой гипертензии, существенно превышающей уровень физиологического давления (например, при панкреолитиазе внутрипротоковое давление — 22–55 мм рт. ст., тогда как в норме оно составляет 10–16 мм рт. ст.), происходит деструкция протокового эпителия (рис.11б): потеря ворсинок, “обнажение” нервных окончаний, деструкция клеточных мембран с их перфорацией и последующим проникновением секрета внутрь эпителиальных клеток, их аутолизом, что, естественно, усугубляет деструкцию этих клеток (см. рис.11б). Кроме того, разрываются межклеточные контакты, расширяются щели между клетками, и секрет ПЖ проникает в паренхиму. Повышенное давление в протоках является одним из факторов, способствующих активации трипсиногена, который продуцируется ПЖ в неактивном виде. Следовательно, секрет ПЖ, проникающий в паренхиму через межэпителиальные щели при внутрипротоковой гипертензии, приводит к аутолизу, усугублению воспалительно-деструктивных процессов в паренхиме и интерстиции, т.е. к усугублению ХП и усилению боли.
Деструкция протокового эпителия может происходить не только вследствие внутрипротоковой гипертензии, но и из-за выраженного фиброзирования ПЖ, вследствие дуодено- или билиопанкреатического рефлюкса с внутрипротоковой активацией панкреатических ферментов.
Мы разобрали патогенез боли при внутрипротоковой гипертензии. Каковы же причины самой внутрипротоковой гипертензии, т.е. обструктивного ХП? Их несколько:
- камни протоков ПЖ — панкреолитиаз;
- стенозирующий папиллит — формируется при хроническом рецидивирующем прохождении микролитов билиарного сладжа или мелких камней через сфинктер Одди и фатеров сосок, а также в ряде случаев как нежелательный отдаленный результат папиллосфинктеротомии и приводит не только к внутрипротоковой гипертензии в ПЖ, но и к билиарно-панкреатическому рефлюксу;
- рубцовые стриктуры панкреатических протоков (после эпизодов панкреонекроза, захватившего протоки; после травмы ПЖ);
- фиброзно-склеротический (индуративно-фиброзный) ХП, который согласно Международной Марсельско-Римской классификации ХП носит название “фиброз ПЖ”. При этом варианте ХП вследствие избыточного фиброза со значительным увеличением размеров ПЖ (псевдотуморозный ХП) возможно развитие не только холедохо-, дуоденостеноза (см. ниже), но и вторичного сдавления вирсунгова протока;
- блокада протока опухолью ПЖ или фатерова соска;
- аномалии ПЖ, сопровождающиеся аномалиями протоковой системы, затрудняющими отток секрета (pancreas annulare, pancreas divisum и др.).
Кроме того, преходящая внутрипротоковая гипертензия, хотя и менее значительная, чем при обструктивном ХП, развивается при дисфункции сфинктера Одди.
Важно помнить, что идиопатический, беспричинный на первый взгляд, панкреатит всегда подозрителен в отношении блокирования оттока секрета опухолью ПЖ или фатерова соска. Панкреатическая атака может быть первым клиническим проявлением опухоли даже небольших размеров, но создающей внутрипротоковую гипертензию ПЖ.




Парапанкреатическая боль связана с вовлечением в воспалительный или фиброзный процесс соседних органов, структур, нервных стволов.
Парапанкреатит — распространение воспаления с ПЖ на парапанкреатическую клетчатку (рис.12). Такое распространение чаще обусловлено именно бактериальным процессом, т.е. парапанкреатит считают одним из бактериальных осложнений ХП. Прогрессирование его может закончиться флегмоной забрюшинного пространства. Боль при парапанкреатите связана с вовлечением в патологический процесс как капсулы ПЖ, так и нервных ганглиев, расположенных в парапанкреатической клетчатке, вокруг сосудов.
Пара- и перипанкреатический фиброз развивается при индуративно-фиброзном ХП вслед­ствие выраженной пролиферации соединительной ткани. При этом варианте заболевания значительно увеличивается головка ПЖ (рис.13а, 13б), реже — весь орган. Фиброз может распространяться на соседние органы, вызывая их сдавление. Чаще это касается холедоха, так как его конечный отдел обычно проходит внутри ПЖ. Стеноз интрапанкреатической части холедоха вызывает клинически механическую желтуху, а при его визуализации (при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) — симптом “крысиного хвоста” (рис.14). Дуоденостеноз развивается реже холедохостеноза и проявляется симптомами высокой кишечной непроходимости (рис.15).
Так как проявления холедохо- и дуоденостеноза более характерны для опухоли ПЖ, то ХП, вызывающий эти явления, называют псевдотуморозным. Дифференциальная диагностика между псевдотуморозным ХП и раком ПЖ очень сложна. На практике она обычно сводится к терапии ex juvantibus, так как пункционная биопсия ПЖ трудновыполнима и небезопасна (рис.13а), а определение уровня СА 19-9 в крови не дает специфических результатов.
Экстрапанкреатический фиброз, развившийся после панкреонекроза, участвует в формировании кист сальниковой сумки.
Боль при холедохо- и дуоденостенозе обусловлена растяжением стенок общего желчного протока и ДПК выше места компрессии при повышении давления в их просвете. Патогенез боли при псевдокистах и кистах ПЖ описан выше. Кроме того, кисты и псевдокисты могут оказывать давление на соседние органы, смещать их.

Боль, обусловленная осложнениями ХП со стороны соседних органов, — это боль, связанная с панкреатогенными гастродуоденальными язвами, тромбозом селезеночной и/или портальной вен, подпеченочной портальной гипертензией, абдоминальным ишемическим синдромом, раздражением или воспалением брюшины, панкреатогенным плевритом, смещением и/или сдавлением желудка, ДПК увеличенной ПЖ, соляропатией или соляритом.

Псевдопанкреатическая боль является отдельной важной проблемой. Это боль при заболеваниях, не связанных с патологией ПЖ, но при наличии которой ошибочно диагностируют ХП. Чаще эти ошибки происходят при наличии боли в левом подреберье, левой половине надчревья и мезогастрия (пептические язвы желудка и ДПК, опухоли селезеночного угла ободочной кишки, аневризмы мезентериальных, селезеночных сосудов, заболевания селезенки, левой почки), при диафрагмальных грыжах, желчно-каменной болезни и др.
Проанализированные варианты патогенеза панкреатической боли и их морфологическая основа при ХП крайне редко бывают изолированными. Как правило, у больных ХП боль связана с двумя, тремя и более переплетающимися между собой механизмами, часто потенцирующими друг друга. Причем не все варианты патогенеза боли при ХП изучены. Так, определенное значение придают оксидативному стрессу и некоторым другим факторам. Задача врача — определить ведущий вариант развития панкреатической боли, блокировать его, разорвать патогенетическое кольцо и максимально облегчить страдания больного.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Ферментный препарат пепзим в лечении больных хроническим панкреатитом

2. Ю.В.Линевский, К.Ю.Линевская, К.А.Воронин Синдром мальассимиляции и его лечение у больных хроническим панкреатитом

3. Эффективность и безопасность применения Пензитала при диспепсии у больных хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью

4. Е. П. Коновалов, В. Н. Терлецкий, А. А. Пляцок, Б. Ф. Яковлев Комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат Ксилат: клинико-экспериментальное обоснование и перспективы использования у больных острым панкреатитом

5. Н.Б.Губергриц Алгоритм купирования боли при хроническом панкреатите

6. Т.В.Киреева, Л.И.Конопкина, Е.К.Саусь Опыт применения Цифрана OD в лечении больных хроническим обструктивным заболеванием легких и хроническим бронхитом

7. Клинико-инструментальная оценка эффективности применения кардилола и кардитала у больных ишемической болезнью сердца

8. Лечение больных хроническим гепатитом С при “нормальном” уровне АЛТ

9. В.В.Поворознюк, Е.А.Креслов Эффективность препарата Ранселекс в лечении боли в нижней части спины у больных различного возраста с остеохондрозом позвоночника

10. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом



зміст