Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н.Б.Губергриц
Алгоритм купирования боли при хроническом панкреатите

Н.Б.ГУБЕРГРИЦ, д.м.н., профессор
/Донецкий государственный медицинский университет/


“Обезболивание не есть галантерейная лавка, где выбирают наряды, руководствуясь или модой, или своим собственным капризом”

С.С.Юдин


Существует не только много определений хронического панкреатита (ХП), его классификаций, методов диагностики, но и целый ряд алгоритмов купирования боли при ХП. Все это множество, конечно же, обусловлено большим количеством “белых пятен” в панкреатологии, а предлагаемые новые классификации, методы диагностики и лечения не оправдывают надежд, возлагаемых на них практикующими врачами.
Попробуем выделить принципиальные подходы к купированию боли при ХП. Все они так или иначе сводятся к двум вариантам алгоритма. Первый из них рекомендован Американской гастроэнтерологической ассоциацией (рис.1), второй — разработан профессорами S.T.Amann, P.P.Toskes из Университета Флориды, США (рис.2).






Однако и эти алгоритмы существенно различаются лишь на первом этапе. Согласно первому алгоритму больному ХП для определения тактики купирования боли следует провести целый ряд инструментальных методов исследования — как неинвазивных (компьютерную томографию (КТ), рентгенографию верхних отделов пищеварительного тракта), так и инвазивных (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ)). По результатам этих исследований часть больных направляется для проведения хирургического вмешательства (если обнаружены стриктуры желчных протоков (СЖП), стеноз двенадцатиперстной кишки (СДПК), рак поджелудочной железы (РПЖ)), у части пациентов следует рассмотреть вопрос об эндоскопическом лечении (если выявлена псевдокиста (ПК) ПЖ). Больные, у которых имеют место эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной слизистой оболочки, а также все остальные больные должны получать медикаментозную терапию, а также выполнять некоторые немедикаментозные рекомендации. Согласно второму алгоритму (см. рис.2) вначале следует убедиться в правильности диагноза ХП. Однако для этого рекомендуется использовать только неинвазивные тесты (функциональные исследования, выявление кальцификатов ПЖ с помощью УЗИ, КТ). При установлении диагноза ХП неинвазивными методами назначают “пробное” лечение.
Дальнейшие рекомендации обоих алгоритмов тождественны: отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров, назначение ненаркотических аналгетиков, ферментных препаратов. Кроме того, больным предлагается вести мониторинг-дневник, а также отвечать на специальные опросники для контроля качества жизни. Различия между двумя алгоритмами на этом этапе несущественны. Отличаются лишь сроки, на которые следует назначить первое “пробное” лечение (согласно первому алгоритму — на 8 нед., а согласно второму — на 4 нед.).
Проанализируем эти первые лечебные действия по купированию панкреатической боли. С одной стороны, отказ от алкоголя способствует исчезновению или значительному уменьшению боли в 50–75% случаев ХП, обеспечивает улучшение ответа на аналгетики. С другой — алкоголь имеет аналгезирующие свойства, вызывает эйфорию, в связи с чем некоторые больные ХП определяют для себя “аналгезирующую” дозу. Однако, безусловно, прием алкоголя, являющегося этиологическим фактором ХП, способствует прогрессированию заболевания, поэтому отказ от алкоголя должен быть полным и пожизненным. В этом отношении напрашивается аналогия с алкогольной болезнью печени, при которой отказ от алкоголя является обязательным условием лечения, и выполнение только этой рекомендации нередко способствует снижению активности хронического гепатита или цирроза печени, а в ряде случае — даже переходу в неактивную фазу.
Диетические мероприятия, способствующие уменьшению болевого синдрома, включают две принципиальные рекомендации — ограничение потребления жиров до 50–60–75 г/сут (предпочтение следует отдавать растительным жирам) и дробный прием небольших объемов пищи. Вообще же больным ХП с выраженным болевым синдромом назначают первый вариант диеты № 5п (по М.И.Певзнеру). Основная цель этой диеты — подавление внешнесекреторной функции ПЖ, что достигается химическим, механическим и термическим щажением. Кроме того, диета должна способствовать синтезу белка, предупреждению жировой инфильтрации ПЖ и печени, снижению сократительной функции желчного пузыря.
В связи со значением оксидативного стресса при ХП рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами (витамины D, C, E, селен, метионин). Эта мера является безопасной и не увеличивает значительно стоимость рациона, но ее эффективность в отношении уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях (уровень доказательности B).
Уменьшению боли способствует включение в рацион среднецепочечных триглицеридов и гидрализованных пептидов.
Среди ненаркотических аналгетиков эффективность в купировании боли у больных ХП доказана для парацетамола и метамизола (уровень доказательности А). Первый препарат назначают по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день, второй — по 2 мл 50% раствора внутримышечно (в/м) 3–4 раза в сутки. Выбор парацетамола обусловлен его выраженными анал­гетическим, противовоспалительным свойствами, высокой степенью безопасности при назначении в терапевтических дозах. Принимать парацетамол для купирования боли при ХП рекомендуют за 1 час до еды.
При неэффективности парацетамола и метамизола для выбора аналгетиков следует обратиться к рекомендациям ВОЗ (табл.1). С позиций доказательной медицины для купирования боли при ХП эффективен трамадол внутрь 800 мг/сут (уровень доказательности А), антидепрессант амитриптилин 75–150 мг/сут (уровень доказательности А). При некупируемой боли может понадобиться назначение “больших опиоидов”, а в тяжелых случаях — даже средств для внутривенного наркоза. Кроме того, при определении доз аналгетиков важно следовать рекомендациям, изложенным в консенсусе Общества гастроэнтерологов Германии (табл.2).




Необходимость превышения этих доз, т.е. недостаточная их эффективность у конкретного больного, заставляет врача задуматься о правильности лечения. В частности, вновь проанализировать патогенетическую терапию и, возможно, избрать другую тактику. Ведь повышение эффективности патогенетического лечения, безусловно, будет способствовать уменьшению боли и позволит снизить дозу аналгетиков.
Согласно обоим алгоритмам для купирования боли при ХП следует назначать безоболочечные ферментные препараты с высоким содержанием протеаз (в Украине не зарегистрированы) в сочетании с антисекреторными средствами для предотвращения инактивации ферментов препарата в кислом содержимом желудка. Эффективны также минимикросферические ферментные препараты, прежде всего — Креон, имеющий высокую активность протеаз (Креон 10 000 имеет 600 Ед. FIP протеаз, Креон 25 000 — 1000 Ед. FIP протеаз). Обоснуем целесообразность такой рекомендации. Все ферментные препараты, которые применяются в гастроэнтерологии, имеют два аспекта действия: уменьшение болевого синдрома (ранние показания для назначения ферментных препаратов) и компенсация внешнесекреторной функции ПЖ (поздние показания).
Для назначения по ранним или поздним показаниям следует выбирать различные по составу ферментные препараты.
При поступлении в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) ферменты собственной ПЖ или же содержащиеся в препарате взаимодействуют с холецистокинин-рилизинг-пептидом. Он продуцируется слизистой оболочкой ДПК; причем, чем меньше ферментов ПЖ в просвете ДПК, тем большее количество рилизинг-пептида продуцируется. Этот пептид является частью механизма обратной связи: при достаточном уровне панкреатических ферментов в ДПК рилизинг-пептид инактивируется ими, в результате синтезируется меньше холецистокинина, и синтез ферментов ПЖ не стимулируется. Если ферментов ПЖ в просвете ДПК недостаточно, то холецистокинин-рилизинг-пептид не инактивируется, повышается продукция холецистокинина, он поступает в кровь и стимулирует внешнюю секрецию ПЖ. В результате при наличии ХП усиливается аутолиз, повышается внутрипротоковое давление из-за увеличения объема секрета, и боль усиливается. Следовательно, если дополнительно ввести ферменты в ДПК, то внешняя секреция ПЖ по механизму обратной связи будет тормозиться, и боль стихнет.
Важно, что главную роль в инактивации холецистокинин-рилизинг-пептида играют протеазы, в частности трипсин, поэтому для купирования боли следует выбирать препараты с высоким содержанием протеаз. При поступлении протеаз ферментного препарата в ДПК через описанный выше механизм уменьшаются продукция ферментов и объем панкреатического секрета, так как во “включении” обратной связи участвует и секретин-рилизинг-пептид, регулирующий активацию секретина, следовательно — влияющий на объем секрета ПЖ. В результате торможения внешней панкреатической секреции уменьшаются отек, растяжение капсулы и протоков ПЖ, аутолиз. Это способствует уменьшению боли и прямо, и косвенно — через улучшение кровотока ПЖ.
При боли вследствие отека, инфильтрации ткани ПЖ и внутрипротоковой гипертензии необходимо назначать ферментные препараты в больших дозах: безоболочечные средства — не менее 8 таблеток на прием. Примерами таких безоболочечных препаратов являются Виоказе-8 (480 Ед. FIP протеаз), Виоказе 16 (960 Ед. FIP протеаз), Кузим (480 Ед. FIP протеаз), Котазим (480 Ед. FIP протеаз), эффективность которых при купировании боли у больных ХП соответствует уровню доказательности А.
Для сопровождения безоболочечных ферментных препаратов рекомендуют гидроокись алюминия и магния по 15 мл внутрь за 15 минут до и через 1 час после еды (уровень доказательности В), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы. Антациды, содержащие кальций, усугубляют метеоризм и стеаторею.
При панкреатической боли, связанной с отеком, инфильтрацией ПЖ, эффективны также и минимикросферические препараты, в частности Креон (уровень доказательности В), о чем было сказано выше.
Кроме отказа от алкоголя, назначения диеты с низким содержанием жиров, ненаркотических (реже наркотических) аналгетиков и ферментных препаратов, первые шаги купирования панкреатическлй боли при ХП включают ведение мониторинг-дневника и контроль качества жизни пациента с помощью специальных опросников (см. рис.1). При ведении мониторинг-дневника больной отмечает время приема и качественный состав пищи (блюдо), а также время физической, эмоциональной нагрузки, время возникновения боли, средства, с помощью которых удалось ее купировать. Этот дневник служит для выявления и возможного устранения в дальнейшем провоцирующих боль факторов. Контроль качества жизни необходим для объективизации эффективности/неэффективности лечения в отношении болевого синдрома, так как другими методами сложно оценить выраженность боли, ее динамику в процессе лечения.
При эффективности “пробного” лечения его следует продолжить в течение 6 месяцев (см. рис.2), после чего при отсутствии боли его можно отменить. Если боль не возобновится, то далее можно ограничиться лишь отказом от алкоголя и уменьшением количества жиров в суточном рационе. Если же после отмены лечения боль возникает вновь, то следует вернуться к терапии в прежнем объеме. Согласно тому же второму алгоритму, в случае неэффективности “пробного” лечения или невозможности четкого подтверждения диагноза ХП с помощью только неинвазивных тестов проводят ЭРХПГ для решения вопроса, является ли ХП у конкретного пациента “болезнью малых протоков” (т.е. ХП, при котором ни один из методов визуализации не обнаруживает расширения хотя бы одного протока ПЖ) или “болезнью больших протоков” (т.е. ХП, при котором выявляется расширение одного или более протоков), так как тактика купирования боли при этих вариантах заболевания существенно различается.
Согласно первому алгоритму, при неэффективности “проб­ного” лечения встает вопрос об эндоскопическом лечении, если оно показано, а показано оно при “болезни больших протоков”. Т.е. в соответствии и с первым, и со вторым алгоритмом после “пробного” лечения больные фактически делятся на тех, кому следует проводить протоковую декомпрессию (при “болезни больших протоков”), и на тех, кому такие мероприятия не показаны в связи с их бесперспективностью, абсолютной нецелесообразностью (при “болезни малых протоков”).




Протоковая декомпрессия может быть проведена эндоскопическим или хирургическим путем. Начинают, безусловно, с эндоскопического лечения ХП.
Показания для выполнения эндоскопических вмешательств при ХП:
­- сдавление общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз);
­- папиллостеноз, стриктуры препапиллярного отдела, множественные и одиночные камни в вирсунговом протоке;
­- изменения протоковой системы 4–5-го типов (рис. 3а, 3б);
­- свищи ПЖ, исходящие из дистальных отделов главного панкреатического протока;
­- кисты и ПК ПЖ, расположенные парадуоденально либо в ретрогастральном пространстве и выпячивающие стенку органа.
Варианты эндоскопических вмешательств при ХП:
­- сфинктеротомия большого или малого сосочков ДПК;
­- установка временного назопанкреатического дренажа;
­- установка эндопротеза (стента) в вирсунгов проток или холедох через место сужения или свищ — при его наличии (перекрывая таким образом свищ);
­- удаление камней, которому может предшествовать экст­ракорпоральная ударноволновая, лазерная или контактная литотрипсия в сочетании со сфинктеротомией и последующей эндоскопической экстракцией разрушенных внутрипротоковых конкрементов.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть самостоятельным вмешательством при стенозирующем папиллите или лишь первым этапом для проведения стентирования, извлечения камней и т.д.
Стентирование холедоха проводят при холестазе из-за его сдавления увеличенной головкой ПЖ; при холангите — для обеспечения оттока инфицированной желчи, предотвращения развития вторичного билиарного цирроза; для дифференциации причины боли (из-за стеноза холедоха или вирсунгова протока). Эффективность стентирования — 10,5–33%, частота осложнений — 8–40%.
Показаниями для стентирования вирсунгова протока считают его стриктуры, окклюзии камнями, фистулы; кроме того, такое стентирование проводят для дренирования ПК, сообщающихся с главным протоком, для предотвращения обострений ХП (рис. 4а, 4б, 4в).
Стентирование панкреатического протока может быть также альтернативой хирургическому вмешательству. Эффективность стентирования — 64–94%, частота ранних осложнений — до 9%, поздних — до 45%.
При наличии камней в вирсунговом протоке, как уже было указано выше, проводят экстракорпоральную ударноволновую, контактную или лазерную литотрипсию с последующей эндо­скопической экстракцией фрагментов конкрементов. Камни разрушаются в 95% случаев, протоковая декомпрессия достигается в 88% случаев, хотя полная элиминация камней возможна только в 50% случаев. Интересно, что уменьшение боли достигается даже в части тех случаев, когда не удалось полностью разрешить протоковую гипертензию и удалить конкременты. Через 3 года отсутствие боли отмечают 40–85% больных.
При боли, связанной с кистами и ПК ПЖ, также проводят их эндоскопическое дренирование (рис.5), в результате которого боль уменьшается или исчезает в 58–100% случаев. Для уменьшения напряжения стенок кист применяют также их чрескожное дренирование (рис.6).




К ранним осложнениям эндоскопических вмешательств при ХП относят недостаточность сфинктера Одди, ретродуоденальную перфорацию, дуодено-билиарный и дуоденопанкреатический рефлюксы, обострения панкреатита, холангит, аэробилию, гемобилию, кровотечения, травмы протоков, инфицирование псевдокист. Поздние осложнения: рестеноз сфинктера Одди с развитием холестаза и внутрипротоковой гипертензии ПЖ, закупорка стента, его миграция, камнеобразование, инфицирование псевдокисты.
В случае отсутствия показаний или технической возможности проведения протоковой декомпрессии эндоскопическими методами больному следует предложить выбор между выжидательной тактикой в расчете на постепенное самостоятельное стихание боли и применением наркотических анал­гетиков, а также обсудить вопрос о хирургической декомпрессии (см. рис. 1, 2). Причем доказано, что хирургическая декомпрессия эффективней эндоскопической в отношении купирования боли при ХП.
К методам хирургической декомпрессии относят наложение панкреато-дигестивных анастомозов; чаще проводят продольную панкреатоеюностомию. Недостатком этого вмешательства являются частые осложнения: кишечное содержимое, проникая в протоковую систему ПЖ, вызывает бактериальные осложнения; неконтролируемое поступление панкреатического секрета в кишку вызывает язвообразование в ней, причем язвы склонны к кровотечениям. При кистах ПЖ в случае невозможности эндоскопического дренирования проводят дренирование хирургическим путем (цистогастро­стомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия и др.).
Согласно первому алгоритму, денервирующие манипуляции целесообразны только при “болезни малых протоков”, а согласно второму — при обоих вариантах ХП. Спектр денервирующих манипуляций у данной категории больных достаточно широк: от новокаиновых блокад (паранефральная через круглую связку печени, сакроспинальная, эпидуральная и др.), блокады и алкоголизации солнечного сплетения — его нейролизиса, введения кортикостероидов в область этого сплетения, до оперативной денервации (соляроганглионэктомия, постганглионарная симпатэктомия, торакоскопическая одно- или двухсторонняя симпатоспланхэктомия и др.). Новокаиновые блокады следует использовать не только с лечебной, но и с диагностической и прогностической целью.
Достаточно эффективен при панкреатитах новокаин как таковой. Это связано с тем, что, кроме анестезирующего эффекта, он тормозит активность фосфолипазы А2, снижает давление в протоках ПЖ, уменьшает тонус сфинктера Одди, оказывает антигистаминное действие. Новокаин назначают внутривенно (0,25% раствор — 150–200 мл капельно или 0,5% раствор — 30–50 мл струйно медленно или капельно); в виде гемоновокаиновых паравертебральных блокад на уровне ThVIII–ThXII смесью 10 мл 1–2% раствора новокаина и 10 мл гемолизированной крови больного; в виде новокаиновых блокад панкреатодуоденальной зоны, перечисленных выше.
Эффективность различных денервирующих манипуляций при ХП достигает 66%, алкоголизации солнечного сплетения — 36%, причем уменьшение или исчезновение боли длится 6–24 месяца. Эффективность алкоголизации солнечного сплетения доказана не только при ХП, но и при РПЖ в рандомизированном двойном слепом исследовании (уровень доказательности А).
Общим недостатком операций и других денервирующих манипуляций на преганглионарных отделах вегетативной нервной системы является возникающее нарушение иннервации других органов и их анестезия, что может сопровождаться отсутствием болевого синдрома при возможном развитии внутрибрюшной катастрофы. Поэтому при ХП целесообразно стремиться к денервации только ПЖ, пересекая только постганглионарные нервные стволы.
Некоторые авторы к медикаментозным денервирующим средствам относят амитриптилин, доксепин.
Кроме протоковой декомпрессии и денервирующих манипуляций при “болезни больших протоков” показаны фермент­ные препараты в сочетании с аналгетиками, антисекреторные средства, при необходимости — октреотид.
При “болезни малых протоков” также назначают фермент­ные препараты, аналгетики, антисекреторные средства, октреотид, проводят денервирующие мероприятия. Кроме того, рекомендуется парентеральное питание (см. рис.2).
Парентеральное питание проводят белковыми гидролизатами и жировыми эмульсиями, которые имеют также антиферментное значение, являясь мишенями для иммобилизации циркулирующей в крови липазы.
Парентеральное питание должно включать гипертонический раствор декстрозы; кристаллические аминокислоты; эмульсии жиров для предотвращения дефицита жирных кислот (за исключением больных панкреатитом, вызванным гиперлипидемией); ежедневную норму электролитов, витаминов и микроэлементов; инсулин для контроля за гипергликемией.
При выраженном болевом синдроме голод и парентеральное питание могут быть недостаточно эффективны. В этих случаях для подавления секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции проводят аспирацию желудочного и дуоденального содержимого через назогастродуоденальный зонд с приемом дегазированных щелочных минеральных вод.
Путем удаления желудочного содержимого и дуоденального химуса достигается разрыв ферментосубстратных и парасубстратных взаимоотношений в ДПК. После окончания аспирации можно перейти на энтеральное питание. Длительный голод и аспирация нецелесообразны, так как усиливают темп липолиза, вызывают гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, уменьшают объем циркулирующей крови, углубляют дегенеративные изменения ПЖ, повышают риск транслокации кишечной флоры и бактериальных осложнений ХП. Поэтому, хотя парентеральное питание в большей мере, чем энтеральное, способствует функциональному покою ПЖ, длительность первого не должна превышать 3–4 суток. Чем дистальнее вводятся в пищеварительный тракт нутриенты при энтеральном питании, тем меньше стимулируется ПЖ, поскольку выключаются мозговая, желудочная фазы и дуоденальная подфаза кишечной фазы ее секреции. Преимущества энтерального питания — уменьшение пареза кишечника; стимуляция кишечной интеграции и слизистого барьера кишки, что снижает риск бактериальной транслокации кишечной флоры в брюшную полость и гнойных осложнений; уменьшение вероятности “катетерного” сепсиса при длительной катетеризации сосудов. Обычно гастродуоденоскоп проводят в тощую кишку для введения зонда, а затем через него проводят еюнальное питание. Б.С.Брискин и соавторы (2000) рекомендуют для этого использовать аппарат “Инфузомат”. Вводимые смеси должны содержать необходимые нутриенты, электролиты, иметь низкое содержание жира (инпитан, нутрихим и др.).
При неэффективности этих вариантов терапии показано хирургическое вмешательство, но, в отличие от “болезни больших протоков”, при которой показаны дренирующие операции, обеспечивающие протоковую декомпрессию, при “болезни малых протоков” проводят различные варианты резекции ПЖ или радикальное удаление кист (псевдокист), если боль связана с ними.
Так как при обострении ХП развиваются гипергистаминемия и гиперсеротонинемия, то боль может уменьшаться при парентеральном введении антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена и др.), а также при лечении перитолом, который имеет и антигистаминные, и антисеротониновые свойства (по 4 мг 3 раза в день). В ряде случаев уменьшению боли способствует применение тиосульфата натрия (10 мл 30% раствора внутривенно медленно 10–12 дней). Препарат способствует уменьшению очагов аутолиза, стимулирует регенерацию, снижает ферментемию.
Для купирования болевого синдрома различные авторы предлагают для внутривенного капельного введения литические смеси. Приводим рецепты некоторых из них.
1. Хлористый натрий 0,9% — 300,0–500,0
Новокаин 0,25% — 100,0
Атропина сульфат 0,1% — 1,0
Эуфиллин 2,4% — 10,0
Аскорбиновая кислота 5% — 5,0
Кокарбоксилаза — 100 мг
2. Хлористый натрий 0,9% — 300,0–500,0
Баралгин — 5,0
Димедрол 1% — 1,0–2,0
Магния сульфат 25% — 5,0
Аскорбиновая кислота 5% — 5,0
Новокаин 0,5% — 20,0
3. Натрия хлорид 0,9% — 500,0
Атропина сульфат 0,1% — 1,0
Промедол 2% —1,0
Папаверина гидрохлорид 2% — 2,0
Аналгин 50% — 2,0
4. Натрия хлорид 0,9% — 500,0
Баралгин — 5,0
Димедрол 1% — 1,0
Папаверина гидрохлорид 2% — 2,0
Магния сульфат 25% — 5,0
Аскорбиновая кислота 5% — 5,0
Липоевая кислота 0,5% — 2,0
Новокаин 0,5% — 10,0
5. Натрия хлорид 0,9% — 500,0
Аналгин 50% — 2,0
Папаверина гидрохлорид 2% — 2,0
Церукал — 2,0 г (или эглонил — 2,0)
Кокарбоксилаза — 100 мг
Аскорбиновая кислота 5% — 5,0
Панангин — 10,0
6. Новокаин 0,25% — 200,0
Контрикал — 30–50 тыс. Ед
Гепарин — 5 тыс. Ед
Реополиглюкин — 100,0
Атропин 0,1% — 1,0
Димедрол 1% — 2,0
Промедол 2% — 2,0
7. Новокаин 0,25% — 200,0
Контрикал — 10 тыс. Ед
Но-шпа — 2,0
5-фторурацил — 250 мг
Преднизолон — 30 мг
Некоторые авторы для уменьшения отека ПЖ и боли рекомендуют мочегонные вещества (диакарб, триампур, реже — фуросемид, маннитол).
Для купирования боли можно прибегнуть к такому простому способу, как холод на область ПЖ. Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает метаболизм в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отек органа, что обусловливает ее аналгетический эффект. Охлаждение зоны ПЖ до 30–35°С осуществляют с помощью специальных аппаратов (например, “Гипотерм”) или пузыря со льдом.
При резистентном болевом синдроме применяют лучевую терапию на проекцию ПЖ. Регионарная лучевая рентгенотерапия также тормозит продукцию ферментов ПЖ. Этот вариант лечения используют редко — при выраженном болевом синдроме, не поддающемся другой терапии. Назначают 4–6 сеансов по 30–40 Рад.
В заключение обсуждения тактики купирования панкреатической боли при ХП хотим остановиться на спорном вопросе об ингибиторах протеаз.
Антиферментные препараты, или ингибиторы протеаз, которые делятся на естественные (апротинин, пантрипин и их аналоги — контрикал, гордокс, трасилол, цалол) и искусственные (e-аминокапроновая кислота, метилурацил, пентоксил), являются традиционными средствами торможения активности калликреин-кининовой системы. Естественные ингибиторы изготавливают из ПЖ, слюнных желез, легких животных. Препараты снижают активность в крови калликреина, вследствие чего замедляется синтез брадикинина и уменьшается отек ПЖ, интенсивность боли. В последние годы все больше публикаций указывают на то, что естественные ингибиторы в большей мере являются антикининовыми, чем антитрипсиновыми средствами, так как трипсин при попадании в кровь быстро инактивируется собственными сывороточными ингибиторами немедленного, а позже — замедленного действия. То есть, трипсин циркулирует в крови не в свободном состоянии, а в комплексе с сывороточными ингибиторами. Антиферментные препараты быстро выводятся из кровеносного русла, практически не проникают в ткань ПЖ и поэтому не могут подавлять тканевой ферментно-ингибиторный дисбаланс и ограничивать очаг аутолиза. Кроме того, вышеперечисленные средства не влияют на активность фосфолипазы А2, которая играет важную роль в патогенезе заболевания. Все это указывает на необходимость сочетания в лечении гиперферментных панкреатитов препаратов, обеспечивающих функциональный покой ПЖ и тем самым уменьшающих поступление ферментов в кровь, с ингибиторами протеаз. Последние средства рассматривают как симптоматические, но не патогенетические. Назначение лишь одних ингибиторов можно сравнить с лечением ожога, на который продолжает действовать огонь. В зарубежных клиниках ингибиторы протеаз как самостоятельные средства лечения панкреатита не применяют уже десятки лет. Но это не значит, что от ингибиторов протеаз следует отказаться вообще. Они имеют свою “нишу” в лечении панкреатитов, хотя эта “ниша” значительно сужена по сравнению с представлениями 60–70-х годов прошлого столетия. Ингибиторы протеаз оказывают выраженный противоотечный эффект в ПЖ в условиях “кининового взрыва”, поэтому уменьшают боль. Кроме того, апротинин временно угнетает внутриклеточный синтез белка, а значит — и экзо­кринную функцию ПЖ, уменьшает дисфункцию тромбоцитов, является одним из основных средств купирования геморрагических проявлений ДВС-синдрома, когда скорость фибринолиза выше скорости свертывания. Контрикал назначают в зависимости от тяжести состояния больного в дозе 20–100 тыс. АТрЕД, трасилол — 50–200 тыс. КИЕ, гордокс — 100–200 тыс. КИЕ в сутки внутривенно капельно в 2–3 приема. При необходимости доза контрикала может быть повышена до 150 тыс. АТрЕД, трасилола — до 1 млн КИЕ, гордокса — до 1,2–1,5 млн КИЕ. По мнению Ю.В.Иванова и соавторов (1998), эти препараты наиболее эффективны лишь в первые 3 суток панкреатической атаки. Эффективность естественных ингибиторов протеаз увеличивается при их введении внутриартериально, в круглую связку печени, в вирсунгов проток, эндолимфатически, в брюшную полость и парапанкреатическую клетчатку. Апротинин вводят также местно методом гальванизации. Улучшению доставки апротинина в зону панкреонекроза способствует введение декстрана. Предпочтение среди естественных ингибиторов в настоящее время отдают низкомолекулярному препарату FOY (габексат мезилат), который назначают по 0,1 г (растворяют в 500 мл 5% глюкозы) внутривенно капельно 7–10 дней. Доказано, что FOY проникает в панкреациты, лизосомы, ингибирует катепсин В, который активирует трипсиноген; мало аллергизирует; уменьшает выраженность спазма сфинктера Одди; имеет широкий ингибиторный спектр (и протеолитические, и липолитические ферменты); снижает летальность при панкреатитах. Естественные ингибиторы содержат “балластный” белок, поэтому часто вызывают аллергические реакции (несколько реже эти реакции вызывает габексат). Препараты этой группы целесообразно сочетать с искусственными ингибиторами протеаз, которые имеют отличную от естественных ингибиторов точку приложения — они тормозят переход трипсиногена в трипсин. Эффект искусственных ингибиторов уступает влиянию естественных препаратов, поэтому как самостоятельное средство их применяют при легких формах ХП. Рекомендуемые дозы e-аминокапроновой кислоты — 5% раствор 150–200 внутривенно капельно 1–2 раза в день 10–12 дней, а затем внутрь по 1 г 3 раза в день. Положительным свойством аминокапроновой кислоты является ее неспецифический десенсибилизирующий эффект. Следует помнить, что обе группы ингибиторов протеаз повышают свертываемость крови. Показанием для их назначения является отчетливый феномен “уклонения” ферментов в кровь.
На наш взгляд, врачи часто без достаточных оснований назначают естественные ингибиторы протеаз в тех случаях, когда более эффективно можно было бы уменьшить ферментно-ингибиторный дисбаланс средствами, создающими функциональный покой ПЖ. В то же время Л.И.Геллер (1994) считает, что необоснованное применение контрикала, гордокса ускоряет эволюцию ХП в гипоферментный панкреатит, т.е. способствует прогрессированию функциональной недостаточности ПЖ. Возможно, это связано с аутоиммунными нарушениями, которые провоцируют эти препараты. Проблема чрезмерного увлечения естественными антиферментными препаратами в большей мере касается ХП, так как при любом остром панкреатите назначение этих средств в первые дни заболевания обосновано. Наш клинический опыт лечения таких пациентов свидетельствует об эффективности естест­венных ингибиторов протеаз у больных с четко очерченными рецидивами, так как при этом в патогенезе панкреатической атаки обычно доминирует отек ПЖ. Однако эти препараты малоэффективны при болевых, непрерывно рецидивирующих формах ХП, поскольку в таких случаях боль чаще обусловлена парапанкреатитом, соляропатией с постоянным раздражением нервных окончаний. Вновь повторяем, что вопрос о назначении ингибиторов протеаз возникает только при наличии феномена “уклонения” ферментов в кровь. Ряд работ вообще свидетельствует о том, что эффект ингибиторов протеаз, соматостатина не выше, чем у плацебо.
Конечно, следуя алгоритму купирования боли, необходимо учитывать возможный доминирующий механизм ее развития у конкретного больного (см. статью “Клинико-морфологические параллели при панкреатической боли у больных хроническим панкреатитом”). И всегда “врач должен сделать всё, что в его силах, чтобы … облегчить страдание” (Гиппократ).

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Клинический опыт применения апрокала при хроническом рецидивирующем панкреатите

2. Н.Б.Губергриц Клинико-морфологические параллели при панкреатической боли у больных хроническим панкреатитом

3. Абдоминальная боль. Алгоритмы купирования

4. О.С.Третьякова Тромбоцитопении как причина геморрагического синдрома у детей: алгоритм диагностики и терапии

5. Я.Ф.Кутасевич, И.А.Маштакова Алгоритм применения топических стероидов для лечения больных аллегодерматозами

6. Опыт сочетанного применения триналгина и кетолекса для купирования болевого синдрома у больных в хирургии и травматологии

7. Ю.В.Кукурекин, Н.А.Овчаренко Сексуальные расстройства при хроническом алкоголизме: клиника и лечение

8. Ю.Н.Добровольский, С.В.Шевченко, Л.И.Валитова, И.Э.Белая, А.И.Коршун, Н.М.Шадурский Медихронал®-Дарница — препарат для патогенетической терапии при хроническом алкоголизме

9. М. Н. Пугач Новые подходы к симптоматической терапии боли в горле. НПВП для местного применения

10. Н.М.Шуба, Т.Д.Воронова Боль и обезболивание: современное состояние проблемы (по материалам 5-го Европейского конгресса Международной ассоциации по изучению боли)



зміст