Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.Ю.Попович
Рак поджелудочной железы

А.Ю.ПОПОВИЧ, д.м.н., профессор
/Донецкий государственный медицинский университет, кафедра онкологии/


Болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в уг-рюмой тиши тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие ощущения, это почти всегда второй акт.

Рене Лериш, выдающийся французский хирург


Высказыванием Рене Лериша, безусловно, можно проиллюстрировать течение множества заболеваний. Но как нельзя более точно оно ассоциируется с клиническими проявлениями рака поджелудочной железы (РПЖ). Действительно, течение этого заболевания с точки зрения клинических проявлений разделяется на преджелтушную и желтушную стадии. В преджелтушной стадии клинические проявления неспецифичны и расплывчаты. Когда же развивается желтуха, то диагноз в большинстве случаев становится очевидным — но, к сожалению, это уже действительно “второй акт”.
РПЖ занимает десятое место в списке наиболее распространенных опухолевых заболеваний (после рака легкого, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и т.д.) и является причиной 5% смертей, вызванных раком. Ежегодно в мире заболевают 170–190 тысяч человек. Среди причин смертей онкологических больных РПЖ находится на 5-м месте в мире, на 4-м — в США и на 8-м — в Европе, где он уносит жизни 4,1% мужчин и 4,8% женщин из числа страдающих злокачественными опухолями. Статистические данные последних лет свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости и смертности от РПЖ.
РПЖ — одна из нерешенных проблем современной медицины, особенно это касается населения развитых стран.
С одной стороны, эта солидная опухоль отличается низкой чувствительностью к химиолучевой терапии, с другой — топографо-анатомические особенности поджелудочной железы (ПЖ), склонность к мультицентрическому росту и отдаленному метастазированию предопределяют распространенность опухолевого процесса уже на ранних стадиях при относительно небольших размерах опухоли.
Кроме того, длительное скрытое течение заболевания, неспецифические клинические проявления, сходные с клиникой хронического панкреатита, ограниченные возможности морфологической верификации являются наиболее частыми причинами поздней диагностики. По данным D.G.Haller, у 40% больных РПЖ к моменту установления диагноза уже имеется местный распространенный процесс, и только менее чем в 20% случаев он ограничен капсулой ПЖ. Ранние формы РПЖ (Т1а — менее 2 см и Т1b — 2–4 см в диаметре) диагностируются всего в 3,8% случаев.
Протоковая аденокарцинома ПЖ входит в десятку наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний в странах Западной Европы и Америки: 40 тыс. умерших в год в Европе и 30 тыс. — в США. Рост заболеваемости РПЖ регистрируется во всех странах, где население ведет так называемый “западный” образ жизни, и отмечается высокая средняя продолжительность жизни. Мужчины заболевают РПЖ в среднем в 1,5–2 раза чаще, чем женщины.
Нельзя не отметить, что за последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) уровень заболеваемости вырос более, чем в 3 ра­­за и достиг 8–9 случаев на 100 000 населения. В 2002 г. РПЖ явился причиной смерти 29 700 пациентов в США. Примечательно, что в США чаще заболевают афроамериканцы, гавайцы и выходцы из Кореи.
РПЖ является наиболее часто встречающейся опухолью билиопанкреатодуо­денальной зоны — 63–86%.
В Украине показатель заболеваемости РПЖ равен 8,2 на 100 000 населения, что соответствует 9-му месту в структуре онкологических заболеваний: среди опухолей пищеварительной системы РПЖ находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).
Из-за сложности диагностики РПЖ в начальной стадии, а также недостаточной эффективности современной терапии уровень заболеваемости РПЖ фактически равен уровню смерт­ности. Неблагоприятным моментом является выраженная склонность РПЖ к ранней сосудистой и лимфогенной диссеминации. Во многих случаях субклиническое метастазирование в печень имеет место уже на момент установления диагноза, причем даже с помощью современных методов визуализации метастазы не выявляются из-за их малого размера.
Таким образом, в связи с отсутствием перспективных методов скрининга ранних форм РПЖ, актуальной остается проблема лечения распространенных и метастатических форм этого заболевания.
Эпидемиология и этиологические факторы возникновения РПЖ
Риск возникновения РПЖ довольно низок у пациентов моложе 40 лет, но значительно повышается после 50 лет, поэтому большинство пациентов относятся к возрастной группе 60–80 лет. В прошлом РПЖ чаще встречался у мужчин, но сейчас существенно увеличилась женская заболеваемость, возможно вследствие распространения курения среди женщин. Заболеваемость более высока в индустриально развитых странах, среди европейских государств наибольший ее уровень отмечается в скандинавских странах.
Давно подмечена определенная связь между сахарным диабетом (СД) и возникновением РПЖ, но точный механизм подобных изменений не определен, к тому же корреляция между этими заболеваниями подтверждается не во всех исследованиях. Отмечается, что СД может быть как проявлением РПЖ, так и предрасполагающим фактором.
В то же время, мета-анализ исследований, проведенных с 1975 г. по 1994 г., показал, что РПЖ возникал чаще у пациентов с длительным анамнезом СД (диабет диагностировался минимум за 5 лет до развития РПЖ).
В некоторых исследованиях было показано, что нарушение метаболизма глюкозы может быть связано с увеличением риска возникновения РПЖ, в частности, высокая концентрация инсулина в микроокружении клеток протоков ПЖ может способствовать их злокачественной трансформации.
Несмотря на то, что предположение о наличии связи между панкреатитом и увеличением риска РПЖ существует давно, степень этого риска остается недостаточно определенной. В одном из исследований, включающем более 2000 больных, было показано повышение риска заболевания РПЖ у пациентов с хроническим панкреатитом, при этом отмечен рост его частоты при увеличении периода наблюдения.
Напротив, в исследованиях шведских авторов, включающих 29 530 больных, получавших лечение по поводу панкреатита, было показано, что через год коэффициент частоты развития РПЖ был в среднем на 2,8 выше у больных панкреатитом, но через 10 лет и более риск заболевания снижался до обычных величин. В то же время появилось достаточно обоснованное предположение, что курение и употребление алкоголя значительно увеличивают риск возникновения рака на фоне панкреатита.
Вполне возможно, степень риска определяется этиологией панкреатита — например, риск развития аденокарциномы выше при наследственном панкреатите. При этом варианте панкреатита имеет место аутосомнодоминантный механизм наследования, и симптомы заболевания обычно возникают к 40 годам, хотя могут появиться и в более раннем возрасте. В данной группе больных риск развития РПЖ в возрасте 60–70 лет составляет около 40%, а средний возраст возникновения заболевания — 57 лет. Приведенные данные получили подтверждение при проведении серии исследований на молекулярном уровне.
Наследственные факторы повышения риска РПЖ. Некоторые наследственные опухолевые синдромы также связаны с увеличенным риском возникновения РПЖ. Один из них — синдром наследственного рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями в генах BRCA-1 и BRCA-2. Мутации в гене BRCA-2 обнаружены у 10% больных семейным РПЖ и у 7% больных из общей популяции. Такие мутации BRCA-2 наиболее часто лежат в основе наследственной предрасположенности к РПЖ и приводят к десятикратному увеличению риска заболевания.
Другой наследственный опухолевый синдром, связанный с РПЖ, — синдром Пейтца–Егерса, который наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлен мутациями в LKB1/STK11 гене опухолевой супрессии в хромосоме 19Р13. Синдром характеризуется наличием множественных полипов (гамартом) пищевого канала, пигментацией слизистых оболочек и кожи и связан с повышенным риском возникновения опухолей толстой кишки. Риск развития РПЖ у пациентов с этим синдромом достаточно высок, но точно не определен.
Синдром семейной атипичной множественной меланомы (FAMMМ) является редким аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутацией в р16 гене опухолевой супрессии в хромосоме 9р21 и связан с развитием многочисленных невусов, некоторые из которых представляют собой меланомы. FAMMPC — это новое название синдрома FAMMM, связанного с развитием РПЖ. У пациентов с этим синдромом наблюдалось развитие как раннего, так и позднего РПЖ.
Наследственный неполипозный рак толстой кишки является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным генными мутациями, приводящими к увеличению риска развития колоректального рака и других видов опухолей, включая рак эндометрия, яичников и ПЖ. Однако степень риска развития РПЖ также остается неизученной.
Имеются наблюдения семейного РПЖ, при которых не отмечались наследственные опухолевые синдромы или панкреатит. Предполагается, что локус восприимчивости для аутосомно-доминантного РПЖ находится на хромосоме 4Q32 34.
Проведенные недавно исследования также указывают на наличие возможной связи между бактерией Helicobacter pylori и РПЖ. Данная инфекция может привести к развитию субклинического панкреатита (который, как считается, является фактором риска РПЖ) и может увеличивать уровень секреции гастрина, обладающего трофическим эффектом в отношении ПЖ.
Факторы внешней среды, повышающие риск РПЖ. Наиболее значимым фактором риска развития РПЖ является курение. У животных РПЖ можно индуцировать с помощью длительного применения N-нитрозаминов. Эти канцерогены свободно метаболизируются в ДНК, что ведет к нарушению кодирования в структуре ДНК и активации онкогенов. Многочисленные исследования в США и Европе выявили 2–3-кратное увеличение риска РПЖ у курильщиков — можно считать установленным, что 25% случаев РПЖ возникает из-за курения. Исследования показали, что риск РПЖ увеличивается по мере увеличения количества выкуриваемых в день сигарет и длительности курения и что прекращение курения на срок более 10 лет уменьшает риск РПЖ на 30% по сравнению с курильщиками.
Пищевые факторы также играют большую роль в возникновении РПЖ. Большое потребление жира и мяса увеличивает риск возникновения рака, в то время как употребление растительной пищи уменьшает его. Недавние исследования подтвердили, что метод приготовления пищи, так же как и переедание, являются важными факторами риска заболевания. Установлено, что хорошо зажаренное мясо барбекю содержит потенциальные канцерогены, такие как гетероциклические амины и полициклические ароматические гидрокарбоны, не обнаруживаемые в мясе, приготовленном другим способом, и являющиеся статистически значимым фактором риска РПЖ.


Пища с высоким содержанием соли, высушенных, пережаренных продуктов, очищенных сахаров или продуктов соевого происхождения также может увеличить риск данного заболевания.
Уменьшение частоты возникновения РПЖ отмечается при высоком потреблении фруктов, особенно цитрусовых, пищи, содержащей клетчатку и витамин С. Обнаружено, что натуральный продукт лимонин, содержащийся в цитрусовых, является мощным ингибитором K-ras-онкопротеинов. Данные о роли употребления кофе и алкоголя в развитии РПЖ являются противоречивыми, однако большинство исследований, проведенных в последние 15 лет, не выявили достоверного увеличения риска заболевания, связанного с ними.
Воздействие некоторых химических соединений, применяемых в промышленности и сельском хозяйстве, может привести к увеличению риска РПЖ, среди них: 2-нафтиламин, бензидин и производные бензина, хлоргидрин, ароматические гидрокарбоны и акриламид. В одном из исследований, включающем 5000 рабочих химического производства, показано, что длительный контакт с отравляющими веществами (например, с ДДТ), особенно в больших концентрациях, может вызывать РПЖ.
Кроме того, некоторые специальности (например, рабочие рудничного, цементного производства, садовники, рабочие текстильной промышленности) связаны с увеличенным риском РПЖ, хотя факторы риска остаются неизвестными.
На основании вышеизложенного можно заключить, что развитие РПЖ связано с курением в 25% случаев, а с ожирением, гиподинамией и неправильным питанием — еще в 15%. Таким образом, около 40% случаев РПЖ может быть предупреждено.
Точный процент наследственных форм РПЖ и наследственных синдромов является значительно меньшим. Однако эти пациенты также являются объектом интенсивных исследований в области патофизиологии, канцерогенеза, а также путей предотвращения рака. Единая тактика наблюдения и лечения таких больных все еще не выработана — различные варианты включают в себя как длительное консервативное лечение, так и агрессивный хирургический подход. Оптимальные варианты терапевтического и хирургического лечения в настоящее время находятся на этапе разработки.


Морфологическая классификация РПЖ

При РПЖ головка железы поражается опухолью у 73% больных, тело — у 20%, хвост — у 7% (рис. 1а, 1б, 2, 3). Современная патологоанатомическая классификация опухолей ПЖ (Solcia E. et al., 1997) предполагает следующие формы экзокринного рака: протоковая аденокарцинома (включает 5 микроскопических форм); гигантоклеточная опухоль; серозная цистаденокарцинома; муцинозная цистаденокарцинома; внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома; ацинарноклеточный рак; панкреатобластома; солидный псевдопапиллярный рак; смешанные карциномы. В структуре экзокринного РПЖ доля различных форм протоковой аденокарциномы составляет около 97%, для этой формы РПЖ характерна крайняя биологически детерминированная агрессивность течения.
Среди эндокринных злокачественных опухолей выделяют высоко, умереннодифференцированные (инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома и т.д.) и низкодифференцированные (мелкоклеточный активный и нефункционирующий рак).
Различные микроскопические формы экзокринного рака имеют неодинаковые биологически обусловленные особенности патологической анатомии, клинического течения и, как следствие, разный прогноз.


Метастазирование РПЖ

Богатое кровоснабжение органов билиопанкреатической зоны, близость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Лимфогенные метастазы РПЖ вначале появляются в регионарных лимфоузлах, расположенных вокруг головки ПЖ и по ее верхнему краю. В дальнейшем появляются метастазы в воротах печени, в самой печени и желчном пузыре. Часты имплантационные метастазы по брюшине с развитием асцита.
Гематогенные метастазы наиболее часто поражают печень, легкие, кости, возможны метастазы Вирхова (надключичная область слева), Шнитцлера (брюшина малого таза), Крукенберга (яичник).


Клиника РПЖ

Особое внимание следует обратить на то, что РПЖ относится к группе опухолевых заболеваний, протекающих в ранних стадиях практически бессимп­томно. В дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.
Наиболее характерны для РПЖ следующие симптомы:
- боль в верхней половине живота, иррадиирующая в поясницу;
- ухудшение аппетита и прогрессирующее снижение массы тела (рис.4);
- диспептические проявления (тошнота, отрыжка, рвота);
- увеличение печени с развитием симптома Курвуазье (наличие пальпируемого желчного пузыря);
- наличие пальпируемой опухоли;
- механическая желтуха (МЖ);
- асцит;
- множественные тромбозы или желудочно-кишечные кровотечения;
- глюкозурия и другие функциональные нарушения ПЖ.
Клинические проявления, как правило, сопутствуют распространенному опухолевому процессу. Кроме того, установление правильного диагноза осложняется тем, что большинство указанных симптомов встречается и при панкреатите.
Клиника в определенной степени зависит от локализации опухоли. Для опухолей головки ПЖ характерно развитие МЖ, сопровождающейся кожным зудом, причиной которой является обструкция желчевыводящих путей в результате проращения или сдавления опухолью. При этом больной обращает внимание на обесцвечивание кала и темную окраску мочи. Боль и кишечный дискомфорт могут предшествовать развитию желтухи, но у ряда пациентов желтуха бывает первым и единственным симптомом заболевания.
Одним из симптомов опухоли хвоста ПЖ можно считать наличие в левом подреберье безболезненной пальпируемой опухоли. Однако болевой синдром может быть более выраженным. Остальные симптомы встречаются так же часто, как и при раке головки ПЖ.
Достаточно часто определяется асцит, причинами которого могут быть портальная гипертензия или опухолевая диссеминация по брюшине.
Анемия при РПЖ встречается у трети больных, в большинстве случаев — как следствие кровотечений при проращении стенок желудка, кишки и т.д.
В начальных стадиях рак ПЖ в большинстве случаев протекает совершенно бессимптомно. Клиническая картина неспецифична, и больные, даже при наличии жалоб, длительно наблюдаются по поводу хронического гастрита, панкреатита, холецистита. В ряде случаев в I–II стадиях заболевание, протекая бессимптомно, выявляется как “случайная находка” при обследовании по поводу другой патологии.


Диагностика РПЖ

На сегодняшний день методы скрининга РПЖ не разработаны. При подозрении на опухоль ПЖ для своевременной диагностики необходимо комплексное обследование, включающее как скрининговые тесты (например, сонографию — рис.5), так и ряд сложных методов инструментальной диагностики:
- ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ),
- фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),
- рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) (рис.6) и/или магниторезонансную томографию (МРТ),
- ангиографию,
- холангиографию и/или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) — при опухолях головки ПЖ,
- биопсию — с целью морфологической верификации опухоли,
- исследование уровня опухолевых маркеров в крови.
Первоначальной целью обследования являются выявление опухоли, определение ее органной принадлежности и морфологическая верификация. Дальнейшие исследования направлены на определение общей распространенности процесса и степени опухолевой инвазии в прилежащие сосуды и органы. Стадия заболевания имеет первостепенное прогностическое значение и окончательно устанавливается после морфологического анализа. Отсутствие признаков отдаленных метастазов далеко не всегда свидетельствует о возможности выполнения радикальной операции. В ряде случаев только при лапаротомии выясняется, что имеет место распространенный неоперабельный опухолевый процесс. Однако пробная (диагностическая) лапаротомия как завершающий метод диагностики далеко не безвредна для больного, так как ухудшает его состояние и существенно увеличивает риск летальных осложнений.
В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике опухолей головки ПЖ обязательно входит определение уровня опухолевого маркера — карбоантигена 19-9 (СА 19-9) радиоиммунным методом. Многократное повышение уровня этого маркера в крови в 60–85% случаев достоверно свидетельствует о развитии рака ПЖ. В то же время специфичность этого маркера ограничена тем, что его уровень может быть повышен при остром холангите, остром и хроническом панкреатите, холестазе, опухолях желудка, печени и толстой кишки.
Повышение уровня карциэмбрионального антигена (СЕА) отмечается у 46–90% больных РПЖ и коррелирует с распространенностью и степенью дифференцировки опухоли, однако практическое применение маркера ограничено в связи с возможным повышением его величины при ряде опухолевых и неопухолевых заболеваний.
На сегодняшний день возможно использование указанных маркеров для мониторинга больных с диагностированным РПЖ.
Радиоизотопное исследование с октреосканом применяется при диагностике нейроэндокринных опухолей ПЖ. Октреоскан соединяется с рецепторами соматостатина и позволяет достаточно точно обнаружить подобную опухоль.


Механическая желтуха при РПЖ

Развитие МЖ у больных со злокачественными новообразованиями ПЖ является частым симптомом и значительно отягощает течение основного заболевания, так как требует принятия неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы.
Развитие МЖ, как правило, свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса и уменьшает вероятность выполнения радикальной операции до 2,0–2,5%. Однако это положение не является абсолютным, так как у ряда пациентов после ликвидации МЖ удается выполнить радикальные операции.
В настоящее время арсенал оперативных методов ликвидации МЖ включает в себя следующие вмешательства:
- эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ),
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и назобилиарное дренирование,
- чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков (ЧЧДЖП) с чрескожной чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ),
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков,
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа,
- интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков при проведении паллиативных и радикальных операций.
Течение МЖ редко сопровождается болевым синдромом, однако часто осложняется проявлениями холангита, интоксикацией различной степени выраженности и развитием печеночной недостаточности. В связи с этим хирургические вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, что в несколько раз выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Поэтому своевременная ликвидация билиарной гипертензии относится к числу первоочередных задач при лечении больных со злокачественными новообразованиями.
В связи с тем, что большинство больных РПЖ поступают в стационар в поздние сроки от появления МЖ, многие исследователи считают оптимальным проведение лечения в два этапа. На первом этапе выполняется временная наружная или внутренняя декомпрессия билиарной системы, а на втором — после ликвидации МЖ — плановая радикальная операция. Подобная тактика позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень общей летальности.
В настоящее время наиболее предпочтительными считаются малоинвазивные способы декомпрессии желчевыводящих путей, прежде всего — эндо­скопические и чрескожные.
Билиодигестивные анастомозы — хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящей системы и обеспечение оттока желчи. Они могут выполняться как первый этап перед радикальной операцией при двух­этапном лечении или являются самостоятельным, чаще паллиативным оперативным пособием.
Показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией при наличии МЖ. Холецистоеюноанастомоз применяется для внутреннего отведения желчи при стенозировании дистальных отделов общего желчного протока. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения анастомоза, являются: наличие желчного пузыря, отсутствие распространения на него опухоли, проходимость пузырного и общего печеночного протоков.
Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно применять наиболее простую и надежную методику — наложение широкого пузырно-кишечного соустья с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки.
Для формирования холедохоанастомоза применяются два основных варианта операции: наложение холедохоэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру или использование длинной кишечной петли с Брауновским соустьем и выключением приводящей петли.
В Донецком противоопухолевом центре разработана и с успехом применяется методика холедоходуоденостомии на временном дренаже, который в течение нескольких суток (до заживления анастомоза) позволяет поддерживать проходимость желчных путей, а затем самопроизвольно эвакуируется через тонкую кишку (рис.7).




Хирургическое лечение РПЖ

Единственной реальной надеждой на длительную выживаемость пациента при РПЖ, по общему мнению, является хирургическое лечение, однако его возможности чрезвычайно ограничены, что связано с поздней диагностикой и склонностью опухолей к распространению по продолжению и отдаленному метастазированию. Показатель операбельности РПЖ, составлявший в 1960–1980-х годах 15–16%, до настоящего времени не изменился.
Впервые успешное удаление солидной опухоли тела и хвоста ПЖ выполнил Тренделенбург в 1882 г. Эта операция в современной модификации как левосторонняя (дистальная) панкреатэктомия остается одним из стандартов в хирургии РПЖ.
В 1898 г. Холстед, а затем Кодивилла выполнили операции по типу современных панкреатодуоденальных резекций с удалением головки ПЖ и части двенадцатиперстной кишки, реконструкцией пищеварительного тракта с включением желчного и панкреатического протоков, но больные вскоре погибли от прогрессирования болезни.
Первая треть ХХ века не отмечена какими-либо успехами в хирургии РПЖ. Только в 1935 г. Уиппл описал методику операции, которая до настоящего времени считается стандартом при лечении больных с раком головки ПЖ. Сохранение антропилородуоденального сегмента во время панкреатикодуоденэктомии было впервые описано Траверзо и Лонгмайер в 1978 г. С тех пор этот прием стал использоваться все чаще, особенно у больных с малыми периампулярными опухолями или при доброкачественных заболеваниях. Сторонники сохранения пилорического отдела желудка считают, что при этом сохраняется функция верхних отделов пищевого канала, что приводит к улучшению качества жизни больных.
На сегодняшний день стандартными в хирургии РПЖ считаются: операция Уиппла, стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция.
Резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, выполняемые по поводу РПЖ, считаются онкологически и функционально неадекватными.
Обязательными условиями для хирургического лечения является купирование МЖ и достижение уровня общего билирубина в крови больных не выше 70 мкмоль/л.
Панкреатикодуоденэктомия, используемая в настоящее время в США и многих других странах, является модификацией операции Уиппла, техника операции состоит из шести этапов (рис. 8, 9): самым онкологически важным и сложным из них является шестой, при котором ПЖ пересекается и препарат удаляется от области венозного верхнебрыжеечнопортального соустья и правой стенки верхней брыжеечной артерии.
Резектабельность при протоковой аденокарциноме головки ПЖ составляет 5–20% (до 30% — при агрессивной хирургической тактике); при серозной и муцинозной цистаденокарциноме, внутрипротоковом папиллярно-муцинозном раке, солидном псевдопапиллярном раке головки ПЖ — достигает 90%.
В отличие от рака желудка и колоректального рака, данных, подтверждающих целесообразность паллиативной резекции при аденокарциноме ПЖ, не получено. Благодаря достижениям последних лет в технике операции, анестезии и интенсивной терапии уровень послеоперационной смертности после панкреатико-дуоденэктомии составляет от 2% до 7,8–10%. Данные исследований, проведенных Birkmeyer и его сотрудниками, в которые вошли 10 530 больных старше 65 лет, прооперированых в 1868 госпиталях с 1994 г. по 1999 г., показали, что чем выше уровень госпиталя, тем ниже смертность после операции.




Комбинированная терапия РПЖ

Клинико-патологоанатомические данные свидетельствуют о том, что при протоковой аденокарциноме ПЖ после операции вследствие отрыва опухолевых клеток быстро наступают инвазия окружающих тканей и опухолевая диссеминация. Поэтому высокая частота метастазов в печени и локорегионарных рецидивов заставляет сделать вывод о недостаточной эффективности чисто хирургического лечения РПЖ.
Комбинированное лечение больных протоковым раком головки ПЖ основывается на сочетании применения хирургических методов лечения и радио-, химиотерапии в различных режимах.
При лучевой терапии РПЖ применяются следующие основные методики: дистанционная лучевая терапия в комбинации с радиочувствительными химиотерапевтическими агентами; интраоперационная лучевая терапия; трехмерная конформная лучевая терапия. Чаще применяется продленный послеоперационный курс мелкими фракциями до суммарной очаговой дозы 40–50 Гр.
В ряде исследований показана целесообразность дальнейшего совершенствования методов дистанционной лучевой терапии местнораспространенного нерезектабельного РПЖ на фоне введения радиосенсибилизирующих препаратов (5-фторурацила, гемцитабина, доксорубицина, паклитаксела).
Трехмерная конформная лучевая терапия представляется весьма перспективным методом в лечении местнораспространенного РПЖ. Применение трехмерной конформной лучевой терапии с компьютерным контролем дает возможность достигнуть более точного совмещения дозового поля и опухоли с еще большей редукцией дозы в нормальных окружающих органах и тканях. Применение этой техники при РПЖ находится в стадии разработки. Предполагается, что использование конформного облучения позволит улучшить результаты лечения.
Лишь 5% больных РПЖ являются потенциально операбельными, при этом у 80–86% больных, подвергшихся только хирургическому лечению, в дальнейшем развивается рецидив заболевания, поэтому продолжительность их жизни не превышает, по данным различных авторов, 3–6 мес.
Лекарственная терапия РПЖ остается сложным разделом современной онкологии. Анализ имеющихся данных по эффективности полихимиотерапии в большинстве случаев затруднен из-за несовершенства дизайна большинства проведенных в прошлом исследований (небольшие группы больных, большое число пациентов с неизмеряемыми проявлениями болезни, небольшое количество рандомизированных исследований, недооценка влияния прогностических факторов и симп­томатической терапии и т.п.). До настоящего времени не существует общепринятых стандартных режимов химиотерапии первой линии при РПЖ. Из препаратов, изучавшихся при этой патологии, определенную эффективность продемонстрировали 5 фторурацил, митомицин С, стрептозотоцин, доксорубицин, цисплатин, гемцитабин и метил-CCNU — частота объективных положительных эффектов при их использовании составляет не более 15–28%. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что при диссеминированном РПЖ химиотерапия в сравнении с симптоматическим лечением позволяет увеличить продолжительность жизни больных и улучшить ее качество.
В связи с тем, что адъювантное лечение может быть проведено не всем оперированным больным, ведется поиск эффективных схем неоадъювантной терапии. В их основе — применение дистанционной предоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Наиболее часто применяются короткие курсы в режиме крупного фракционирования или расщепленные курсы мелкими фракциями. Имеются сообщения о том, что из числа больных с сомнительной операбельностью в 20–64% случаев после неоадъювантной терапии удается выполнить операцию. Медиана выживаемости колеблется в пределах от 16 до 21 мес, что сравнимо с адъювантной системной химиолучевой терапией.


Отдаленные результаты лечения

Длительность выживания при РПЖ зависит от распространенности заболевания и общего состояния здоровья пациента на момент постановки диагноза. Уровень выживаемости пациентов после выполнения хирургической резекции при локализованном неметастатическом раке головки ПЖ составляет около 20 %, медиана выживаемости — от 17 до 21 мес. Медиана выживаемости у пациентов с местнораспространенным неметастатическим РПЖ составляет от 6 до 10 мес. Увеличение выживаемости пациентов с местнораспространенным РПЖ отмечено при лечении 5-фторурацилом в сравнении с отсутствием лечения или лучевой терапией. У пациентов с метастазами медиана выживаемости составляет от 3 до 6 мес. При сочетании послеоперационной лучевой терапии с радикальной операцией медиана продолжительности жизни возрастает до 20 мес.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с экзокринным раком головки ПЖ зависят от микроскопической формы опухоли, локализации и распространенности опухолевого процесса. Прогностически значимыми факторами принято считать наличие опухолевых элементов по краю резекции ПЖ, метастазы в регионарные лимфатические узлы, инвазию капсулы ПЖ и крупных сосудов, низкую дифференцировку опухоли, размеры опухоли более 4 см, интраоперационную кровопотерю более 2 л или гемотрансфузию 4 и более доз эритроцитарной массы. По данным японских авторов, при гистологически подтвержденной инвазии сосудов двухлетняя выживаемость уменьшается в 2 раза, а трехлетняя — равна 0.
После стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции медиана жизни достигает 14 мес, средняя продолжительность жизни — 17,2 мес, после обходных анастомозов медиа­на — 4 мес, средняя продолжительность жизни — 6,7 мес.


Профилактика РПЖ

Общепринятая схема профилактики РПЖ пока не разработана. Однако, с учетом известных этиологических факторов, профилактика заболевания может быть эффективной и должна включать мероприятия по устранению вредных экзогенных факторов, повышающих риск возникновения РПЖ, диспансеризацию лиц с хроническими заболеваниями ПЖ и предраковой патологией (см. раздел “Эпидемиология”).
Несмотря на значительные достижения в изучении РПЖ, “…и сейчас мы видим крайне неудовлетворительные отдаленные результаты хирургии рака поджелудочной железы. Течение его не поддается прогнозированию по общепринятым в онкологии факторам. Нам предстоит еще многое узнать о его биологической сущности и искать разносторонние подходы в лечении” (А.А.Шалимов).

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. А.Э.Дорофеев Функциональные нарушения поджелудочной железы

2. Н.Б.Губергриц, О.А.Голубова Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы

3. Н.Б.Губергриц Панкреатология в “зеркале” (кожные изменения при заболеваниях поджелудочной железы)

4. Н.Б.Губергриц, П.Г.Фоменко Панкреатогенный сахарный диабет наоборот: внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете

5. Применение ферментного препарата пепзим для коррекции нарушений ферментативной функции поджелудочной железы при кишечных инфекциях у детей

6. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Л. А. Катаева, Е. В. Захаркина Эффективность и безопасность Пензитала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы

7. С. М. Гайдукова, С. В. Видиборець, Ю. Ю. Попович Застосування препаратів еритропоетину в лікуванні анемії

8. А. Ф. Возианов, В. И. Виниченко Проблема “аденомы простаты” — гиперплазии предстательной железы

9. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

10. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы



зміст