Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Є.П.Коновалов, В.М.Роговський
Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

Гнійно-септичні ускладнення (ГСУ) некротичного панкреатиту (НП) у пізній стадії перебігу захворювання залишаються головною причиною летальності. Тому значення цілеспрямованої профілактики та лікування останніх важко переоцінити. Ефективна боротьба з паралітичною кишковою непрохідністю (назогастральна декомпресія, медикаментозна та фізична стимуляція пропульсивної активності, інтраєюнальні інстиляції глюкозо-електролітних та гіпертонічних розчинів) є найважливішим первинним засобом профілактики ГСУ, але основне значення, безумовно, належить правильному вибору антибіотиків та режимів їх застосування.
Ефективність дії антибіотиків зумовлена їхньою здатністю проникати у тканини підшлункової залози (ПЗ) через гематопанкреатичний бар’єр.
Залежно від ступеня пенетрантності у тканини ПЗ виділяють три групи антибактеріальних препаратів.
Група I. Аміноглікозиди, амінопеніциліни та цефалоспорини I покоління, концентрація яких після внутрішньовенного введення не досягає у тканинах ПЗ мінімально пригнічувальної концентрації (МПК) відносно більшості бактерій.
Група II включає препарати, що після внутрішньовенного введення перевищують ефективну МПК для деяких, але не всіх, мікробів, що зазвичай зустрічаються при панкреатонекрозі. Це — захищені пеніциліни широкого спектра дії: піперацилін/тазобактам, тікарцилін/клавуланат; цефалоспорини III покоління, у тому числі захищені: цефтріаксон, цефоперазон, цефотаксим, цефоперазон/сульбактам; цефалоспорин IV покоління цефепім.
Група III — фторхінолони III–IV покоління (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатіфлоксацин, моксіфлоксацин); карбапенеми (іміпенем/циластатін та меропенем), що створюють максимальні концентрації у панкреатичній тканині, перевищуючи МПК для більшості збудників панкреатичної інфекції. Імідазоли сягають бактерицидних концентрацій у тканинах ПЗ для анаеробів, тому при панкреонекрозі доцільним є комбінування останніх із цефалоспоринами III–IV поколінь або фторхінолонами II–III поколінь.
В останні два роки особливого поширення набув фторхінолон III покоління Лефлоцин (левофлоксацин) виробництва “Юрія-Фарм”, що відрізняється широким спектром антимікробної активності та покращеними фармакокінетичними характеристиками. При одноразовому введенні препарату у плазмі крові відтворюються концентрації, що перевищують МПК для багатьох патогенів, причому концентрація лефлоцину у тканинах у 3–5 разів перевищує таку у плазмі. Тривалий період напіввиведення лефлоцину (6–8 год) та наявність постантибіотичного ефекту дозволяє призначати його 1 раз на добу. Лефлоцин добре проникає та накопичується у значній кількості в нейтрофілах, лімфоцитах, макрофагах. В альвео­лярних макрофагах концентрація препарату перевищує сироваткову у 6 разів. Добра проникність у перитонеальну та плевральну рідину дозволяє застосовувати Лефлоцин у випадках наявності панкреатогенного плеврального випоту, пневмонії, асцит-перитоніту.
Лефлоцин спричиняє швидку системну антибактеріальну дію, тому ефективний навіть при найтяжчих формах захворювання. Він знижує вміст збудників з мінімальним вивільненням компонентів клітин грамнегативних бактерій та утворенням цитокінів (як відомо, масивне вивільнення цих речовин може призвести навіть до розвитку септичного шоку).
Лефлоцин відрізняється 95–100% біодоступністю, пролонгованим постантибіотичним ефектом, низькою токсичністю.
Досвід застосування Лефлоцину у комбінації з імідазолами (метронідазол, орнідазол) у 22 хворих на тяжкі форми гострого гепатиту (ГП), ускладнені асцитом, плевритом, довів еквівалентну ефективність даного режиму порівняно з монотерапією карбапенемами або комбінацією цефалоспоринів III–IV покоління та імідазоламу. При використанні комбінації Лефлоцину 500 мг двічі на добу внутрішньовенно (в/в) та орнідазолу 500 мг двічі на добу в/в протягом 7–12 діб у хворих на НП не спостерігалося побічних реакцій, що вимагали б відміни терапії. Таким чином, оптимальне співвідношення вартість/ефект, зручність застосування (двічі на добу), мінімальні побічні ефекти дозволяють нам розглядати режим лефлоцин + орнідазол як терапію першого вибору у хворих на тяжкі форми ГП. Слід підкреслити, що при застосуванні зазначеного режиму антибіотикотерапії спостерігалася тенденція до найшвидшого (порівняно з іншими режимами) усунення плевролегеневих ускладнень.
Зважаючи на роль інтестиногенної транслокації бактерій у патогенезі ГСУ НП, багатьма фахівцями пропагується метод селективної антибактеріальної деконтамінації травного каналу (СДТК), що ґрунтується на місцевому застосуванні антибіотиків, які не всмоктуються у травному каналі: аміноглікозиди — тобраміцин, гентаміцин; поліенові антибіотики — ністатин, амфотирицин В; глікопептиди — ванкоміцин, тейкопланін. У деяких ситуаціях надається перевага комбінації “місцевої” та “системної” СДТК на фоні застосування фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин) або цефалоспоринів (цефотаксим).
Отже, доцільність антибіотичної СДТК ми вважаємо досить суперечливою.
Наша власна методика СДТК базується на інтраєюнальній інстиляції пребіотика лактулози (Лактувіт виробництва “Юрія-Фарм”) по 50 мл на 100 мл 0,9% розчину NaCl 3 рази на добу, еубіотиків (стандартних лакто- і біфідобактерій), пробіотиків (хілак-форте) та ентеросорбентів у паралельному режимі на фоні застосування ранньої нутриційної підтримки.
Раннє ентеральне (ентеростромальне) харчування є обов’язковим, якщо тяжкість ГП за шкалою Ranson перевищує 2 бали. З цією метою після адаптуючої кишківник ентеральної інфузії електролітних та глюкозо-електролітних розчинів ми починаємо вводити полімерні збалансовані суміші на основі соєвих ізолятів (Berlamin modular, інпіт білковий та ін.). Доцільно застосовувати нозологічно спрямовані суміші (Portagen, Terapin). Останні містять ліпіди у вигляді тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга, що всмоктуються у кишківнику без додаткової обробки жовчу, панкреатичною та кишковою ліпазами. При відсутності готових сумішей можна застосовувати хімусоподібні (перетерті) суміші істотних нутрієнтів із додаванням травних ферментів (мезим, креон), а також суміш для дитячого годування. Об’єм ентеральної інстиляції збільшуємо поступово: від 200 мл до 1500–2000 мл на добу, темп введення також підвищуємо від 60 до 150 крапель на хвилину.
Ентеральну підтримку хворих проводимо на фоні збалансованої комплексної інфузійної терапії, яка обов’язково містить препарати на основі сорбіту та ксиліту — Ксилат та Сорбілакт (виробник — “Юрія-Фарм”). Сорбітол та ксилітол є поліспиртами з вираженими антикетогенними властивостями та інсуліннезалежним метаболізмом. Внаслідок специфічного функціонування пентозофосфатного циклу ці речовини, незалежно від глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, загальмованої при стресі та шоку, здатні постачати пентозу, що є необхідною складовою для відновлення нуклеїнових кислот та протеїнів. Вони забезпечують термінове надходження енергії, економію білка більш ефективно, ніж глюкоза. У склад інфузії неодмінно включаємо 6% розчин гідроксиетил крохмалю — Гекодез (виробник — “Юрія-Фарм”), що поновлює адекватне співвідношення між судинним та інтерстиціальним простором.
Разом з тим, оскільки центральним механізмом розвитку інфекційних ускладнень панкреонекрозу є інтестино- та колоногенна мікробна транслокація, завжди існує високий ризик грибкової суперінфекції (остання походить з товстої кишки), а інтраабдомінальний кандидоз зумовлює фатальну незворотність патологічного процесу.
Ці обставини спонукають до включення у програму антибактеріальної профілактики та лікування НП системних антимікотиків (Флюконазол, виробник — “Юрія-Фарм”).
Діагноз набрякової форми ГП, як правило, не вимагає призначення курсу антибіотикопрофілактики. Натомість верифікація некротичного ураження ПЗ є абсолютним показанням для застосування антибіотиків II–III груп, а при визначенні ступеня тяжкості захворювання за шкалами Ranson > 4 балів або APACHE II > 13 балів — антибіотиків III групи: цефалоспорини III–IV покоління + імідазоли, карбапенеми, фторхінолони (пефлоксацин, Лефлоцин).
Первинно кваліфікувати мету призначення протимікробних засобів при панкреонекрозі — профілактичну чи лікувальну — у багатьох спостереженнях досить складно, що зумовлено високим ризиком виникнення панкреатичної інфекції та складністю її об’єктивізації у реальному часі.
Тривалість курсу антибактеріальної терапії при деструктивних формах ГП визначається термінами усунення гнійно-некротичних вогнищ та регресом симптомів реакції на запалення.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Є.П.Коновалов, А.О.Пляцок, В.М.Роговський Використання препарату Ксилат при синдромі ентеральної недостатності у хворих на некротичний панкреатит

2. С.І.Сміян Сучасні погляди на проблеми лікування і профілактики остеопорозу

3. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування

4. Розсіяний склероз: сучасні підходи до лікування

5. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

6. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

7. Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування

8. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

9. Р. А. Абизов, В. О. Шкорботун, К. В. Лях, Я. В. Шкорботун Сучасні підходи до медикаментозного лікування хворих на гайморит із використанням препарату цефадроксил

10. Сучасні підходи до ведення нормальних пологів



зміст