Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

М.Н.Долженко, В.П.Шипулин, Л.К.Соколова
Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии у больных с неалкогольным стеатогепатитом и сопутствующими ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа

М.Н.ДОЛЖЕНКО, В.П.ШИПУЛИН, Л.К.СОКОЛОВА
/Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика, Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца,
Институт эндокринологии и обмена веществ АМН Украины им.В.П.Комиссаренко, Киев/


Исследования по первичной и вторичной профилактике атеросклероза показали, что терапия статинами может значительно снизить показатели общей и сердечно-сосудистой смертности. Целью назначения гиполипидемической терапии больным с клиническими формами атеросклероза и/или сахарным диабетом (СД) ІІ типа, у которых риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в ближайшие 10 лет превышает 20%, является снижение уровня холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ниже 2,0–2,6 ммоль/л. Однако ряд пациентов не может длительно принимать статины вследствие поражения паренхимы печени и гепатоцеллюлярного некроза, что проявляется повышением активности печеночных трансаминаз. При лечении препаратами других групп у данных больных не удается достичь целевых уровней ХС и ЛПНП.
У многих пациентов с ИБС и СД ІІ типа отмечается также хроническое диффузное заболевание печени – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), проявляющийся повышением активности печеночных ферментов в крови и морфологическими изменениями в биоптатах печени, подобными изменениям при алкогольном гепатите. В 39–100% случаев НАСГ сочетается с ожирением. По результатам радиографических исследований “жирная печень” обнаруживается более чем у 75% больных с ожирением, около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом. Инсулиннезависимый СД и увеличение содержания глюкозы в крови отмечено у 34–75% больных с НАСГ. Сочетание ожирения и СД ІІ типа резко увеличивает вероятность развития НАСГ.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и их сочетание) наблюдается при НАСГ в 20–81% случаев. Хотя чаще НАСГ протекает доброкачественно и бессимптомно, почти в половине случаев отмечается прогрессирование заболевания, а у 1/6 части больных развивается цирроз.
Данная патология является предметом изучения ряда дисциплин (кардиологии, диабетологии, гепатологии), однако до настоящего времени не выработан единый подход к проведению патогенетической для данной категории больных гиполипидемической терапии. Поскольку больные НАСГ требуют особого подхода к проведению терапии гиполипидемическими препаратами, актуальной является разработка новых методов коррекции дислипопротеидемии. Одним из них является уменьшение кишечного всасывания билиарного и пищевого ХС.
Существует ряд веществ, способных подавлять всасывание ХС в кишечнике, — станолы и стеролы растительного происхождения, синтетические сапонины, неомицин, ингибиторы ацил-коэнзима А: холестеринацилтрансферазы (АХАТ) и др. В организме ХС появляется двумя путями: синтезируется в тканях, в первую очередь — в печени, кишечнике, коре надпочечников, репродуктивных органах, а также всасывается из кишечника в кровь и транспортируется в печень (пищевой и билиарный ХС).
Примерно 30–40% ХС, содержащегося в пище, абсорбируется в кишечнике. Индивидуальная всасываемость ХС весьма вариабельна — 20–80%. У лиц, потребляющих пищу с низким содержанием ХС, печень продуцирует около 800 мг ХС в сутки, что покрывает потери ХС с желчными солями и калом. В зависимости от характера диеты человек обычно потребляет 300–700 мг пищевого ХС. Примерно 1000 мг ХС секретируется печенью в желчь. То есть, ежедневно через кишечник проходит 1300–1700 мг ХС, 700 мг которого всасывается. У здоровых лиц уровень ХС в плазме поддерживается в довольно узком диапазоне, поэтому уменьшение пищевого ХС обусловливает усиление его синтеза в печени и кишечнике. Абсорбция ХС коррелирует с концентрацией ХС и ЛПНП в плазме крови. Между всасыванием ХС и уровнем ХС и ЛПНП в плазме крови существует линейная зависимость.
В двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки пищевой или билиарный ХС эмульгируется желчными кислотами, в результате чего образуются смешанные липидные мицеллы (мицеллярный ХС), Далее мицеллы всасываются энтероцитами благодаря пассивной диффузии. Оказавшись внутри эпителиальных клеток, свободный ХС эстерифицируется посредством АХАТ и включается в хиломикроны, которые секретируются в лимфу и далее попадают в кровь. АТФ-связывающий кассетный протеин (ABCA1) регулирует поступление ХС из энтероцитов. Экспрессия АВСА1 снижает всасывание ХС посредством перемещения энтероцитарного ХС обратно в просвет кишечника в периоды холестериновых нагрузок.
Один из путей уменьшения поступления ХС из кишечника в печень, конечным результатом чего является снижение ХС и ЛПНП в плазме крови, — применение энтеросорбции, лечебный эффект которой сопоставим с гемосорбцией, но при этом отсутствует риск развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством.
Энтеросорбент Энтеросгель (полиметилсилоксан) эффективно адсорбирует из кишечного содержимого и из крови (чресмембранно) среднемолекулярные токсические метаболиты, в том числе холестерин, билирубин, мочевину и др. Связывая холестерин, Энтеросгель препятствует его поступлению в кровь и печень, что индуцирует синтез рецепторов ЛПНП и в итоге приводит к снижению уровня ЛПНП в крови.
Целью данной работы была оценка эффективности энтеросорбции препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных НАСГ в сочетании с ИБС и СД II типа.


Материалы и методы

Обследованы 25 больных с ИБС и СД II типа (основная группа), находившиеся на лечении в отделении диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комисаренко АМН Украины. Практически все больные страдали гипертонической болезнью II ст. и получали антигипертензивную терапию. У всех больных отмечалась стабильная гипергликемия, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,2 ммоль/л. Средний возраст пациентов — 54,3±5,7 года, индекс массы тела — 30,7±7,3 кг/м2. Длительность течения ИБС при наличии СД II типа составила 10,0±7,1 года. Стенокардия II–III функционального класса (ФК) выявлена у 72,7%, IV ФК — у 27,2% больных. Большинство больных с СД (19) получали гипогликемические препараты, 6 — инсулин. Диабетическая нефропатия I–II степени (по классификации А.С.Ефимова) выявлена у 6 больных.
Пациентам основной группы на фоне стандартной антиангинальной и гипогликемической терапии назначали Энтеросгель по 15 г 2 раза в день в течение месяца.
В контрольную группу вошли 15 больных, сопоставимые по возрасту, полу, характеру течения заболеваний (ИБС и СД), состоянию кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и выраженности гипергликемии. Все они получали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Липидокорригирующие препараты больным обеих групп не назначались.
Для выявления у больных НАСГ вначале были исключены случаи с анамнестическими сведениями о злоупотреблении алкоголем. При первом обследовании у 13 больных выявлено увеличение печени (до 2 см) при отсутствии данных о хронических ее заболеваниях. У 25 больных отмечено повышение активности АЛТ, у 3 — АСТ. Активность щелочной фосфатазы была изменена у 10 больных, уровень билирубина — в норме. При ультразвуковом исследовании печени у 25 больных выявлены гипер­эхогенность, “яркость” ткани печени, характерная для жировой инфильтрации. Серологических признаков инфицирования вирусами гепатита В и С не выявлено. Учитывая увеличение печени, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гиперэхогенность ткани печени при отсутствии признаков вирусного гепатита, 25 (62,5%) больным с ИБС и СД ІІ типа был установлен диагноз НАСГ (14 больным основной группы и 11 — контрольной).
В крови всех обследованных больных определяли показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание ОХС, ТГ, ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛПВП, а также глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c), активность трансаминаз АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы. Активность системного воспаления устанавливали по уровню С-реактивного протеина (СРП) в плазме крови. Определения проведены на анализаторе “Cormay Plus” с использованием наборов фирмы “Cormay” (Польша) — при поступлении больных в клинику и через 1 месяц терапии. Результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.


Результаты и их обсуждение

Биохимические показатели у больных НАСГ с ИБС и СД ІІ типа до начала и после окончания терапии представлены в таблице.
Как видно из данных таблицы, на фоне гипогликемической терапии у больных обеих групп происходило достоверное уменьшение содержания в крови глюкозы и гликозилированного гемо­глобина (р<0,01).
В основной группе больных, получавших Энтеросгель, отмечена позитивная динамика всех исследованных биохимических показателей: существенно уменьшились активность системного воспаления (уровень СРП) и содержание липидов (ТГ) в крови. Одновременно произошло снижение атерогенного потенциала плазмы: достоверно уменьшилось содержание ЛПОНП, ЛПНП и общего ХС в крови, при этом увеличилось содержание ЛПВП. В результате уменьшился индекс атерогенности. Применение Энтеросгеля оказало также существенное влияние на функциональное состояние печени: у этих больных достоверно снизилась активность АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы.
В контрольной группе достоверного изменения биохимических показателей, включая активность системного воспаления, содержание липидов и активность трансаминаз, в результате терапии не отмечено.
Каких-либо побочных или отрицательных эффектов при применении Энтеросгеля не наблюдалось.


Выводы

Наличие неалкогольного стеатогепатита, выявленного у 62,5% больных с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа, требует пересмотра состава гиполипидемической терапии данной категории пациентов с учетом частоты сопутствующей патологии печени.
Применение энтеросорбента Эн­теросгель в комплексной терапии больных с неалкогольным стеатогепатитом на фоне ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа, является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений обмена липидов. Энтеросгель способствует устранению липидного ди­стресс-синдрома, включая диабетическую дислипидемию, снижению активности системного воспаления и атерогенного потенциала плазмы крови, а также улучшает функциональное состояние печени.
Полученные данные позволяют рассматривать энтеросорбент Энтеросгель как эффективный препарат для предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса у больных с неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. М. Н. Долженко, В. П. Шипулин, Л. К. Соколова Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии при неалкогольном стеатогепатите у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа

2. М.Н.Долженко Больной ишемической болезнью сердца и хроническим стеатогепатитом: как проводить гиполипидемическую коррекцию?

3. Опыт использования кардилола и кардитала в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

4. Е.И.Митченко Эффективность Симвакора в коррекции гиперлипидемии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

5. Е. И. Митченко, В. Ю. Романов Оптимизация антигипертензивной терапии больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с использованием препарата Кратал

6. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Cторвас (аторвастатин) в лечении больных ишемической болезнью сердца

7. Клинико-инструментальная оценка эффективности применения кардилола и кардитала у больных ишемической болезнью сердца

8. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента липрил в лечении больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью

9. Эффективность применения реосорбилакта в коррекции реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом

10. Г. В. Дзяк, А. А. Ханюков Опыт использования комбинированного препарата лозара-Н в лечении больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца



зміст