Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С.С.Казак
Вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози у дітей та підлітків (лекція)

С.С.КАЗАК, д.м.н., професор
/Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Київ/


Особливістю хронічних уражень травної системи у дітей є раннє залучення до патологічного процесу суміжних органів, у тому числі — підшлункової залози (ПЗ) з розвитком її вторинної екзокринної недостатності. Це зумовлено анатомо-фізіологічними та функціональними взаємозв’язками ПЗ з іншими органами системи травлення. ПЗ секретує в тонку кишку панкреатичні ферменти (ПФ) та бікарбонати, які нейтралізують соляну кислоту, підтримуючи лужне середовище у дванадцятипалій кишці (ДПК), необхідне для нормального функціонування ензимів. Панкреатичній сік представляє собою безбарвну рідину з лужною реакцією (рН 7,1–8,2). До його складу входять органічні речовини у вигляді протеїнів та неорганічні компоненти, представлені бікарбонатами, електролітами, мікроелементами, а також слизом вивідних протоків. Ферментна частина секрету утворюється в ацинарних клітинах залози, а рідка чи водно-електролітна (муцин і бікарбонати) — в епітелії проток. За допомогою ПФ (ліпази, амілази, протеаз), що відіграють провідну роль у зовнішньосекреторній функції ПЗ, відбувається розщеплення нутрієнтів. Більшість ферментів (трипсин, хімотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза А і В) виробляється залозою у вигляді проензимів. Їх активування відбувається за рахунок ентерокінази ДПК. В активній формі секретуються ліпаза, амілаза, рибонуклеаза. Склад підшлункового соку змінюється залежно від якісного складу їжі. При переважанні в раціоні білків збільшується виділення протеаз, вуглеводів — карбоангідраз, жирів — ліпази. Остання є найбільш важкозамінною складовою панкреатичного секрету й виконує свою функцію разом із жовчними кислотами.
ПФ характеризуються високою специфічністю: a-амілаза каталізує полісахариди (крохмаль, глюкагон), трипсин і хімотрипсин розщеплюють протеїни до амінокислот, нуклеази — нуклеїнові кислоти, еластаза відщеплює від еластину пептид, переводячи його у розчинну форму для подальшого перетравлення протеазами, ліпаза гідролізує незв’язані нейтральні жири. Бікарбонати сприяють оптимізації гідролаз. Хлориди панкреатичного соку потрапляють із крові в концентрації, оборотнозалежній від рівня бікарбонатів, що зумовлює сумарну постійність аніонів. Особливе значення надається концентрації кальцію у панкреатичному соці, яка залежить від характеру та інтенсивності стимуляції секреції. Кальцій бере участь у регулюванні внутрішньоклітинного синтезу ферментів та їх екскреції у вивідні протоки залози. Секреція води, бікарбонатів та основних ензимів регулюється парасимпатичною ланкою вегетативної нервової системи через систему блукаючого нерва та гуморально — завдяки дії ентерогормонів, так званих релізінг-пептидів, секретину й холіцистокінін-панкреазиміну. Саме останні є основними стимуляторами функцій ПЗ. Вони продукуються слизовою оболонкою ДПК. Встановлено, що секретин та соляна кислота посилюють секрецію рідкої частини панкреатичного соку, а панкреазимін стимулює лише виділення ензимів, сприяючи їх переносу крізь ацинарні клітинні мембрани до проток залози.




Активування проензимів відбувається в ДПК за участю жовчі, кишкових ферментів, які виробляються щиточною облямівкою, при зміні рН середовища у просвіті кишки з 9,0 до 6,0. У цьому процесі домінуюча роль належить рівню бікарбонатів у самому секреті залози. При недостатньому продукуванні бікарбонатів знижується рівень олужнення, що призводить до зменшення ефективності роботи ферментів у просвіті тонкої кишки. Крім того, зменьшення рівня бікарбонатів подразнює слизову оболонку ДПК. Інсулін, гастрин, бомбезин, солі жовчних кислот також посилюють активність секреції ПЗ, а кальцитонін, глюкагон, соматостатин гальмують виділення панкреатичного соку.
Екзокринна дисфункція ПЗ зумовлюється низкою факторів і зустрічається при багатьох захворюваннях. Вона може бути наслідком загального або ізольованого пригнічення ферментативної активності ПЗ. Доволі часто дефіцит ферментів зумовлюється їх активуванням у тонкій кишці. При екзокринному дефіциті ПФ чи мальдигестії розвивається мальабсорбція (мальасиміляція), чи порушення всмоктування нутрієнтів (табл.1).
Не зупиняючись на проблемі первинної панкретичної недостатності, що має вроджене спадково детерміноване походження і може супроводжуватися як ізольованою втратою амілазної, протеазної або ліпазної функції, так і загальною ензимною депресією (синдром Швахмана, кістофіброз, синдром Шелдона–Рея, муколіпідоз), на наш погляд, доцільно детальніше розглянути вторинне (набуте) гальмування функції ПЗ. Саме вторинна панкреатична недостатність у педіатричній практиці зустрічається частіше і може проявлятися в будь-якому віці як на фоні аліментарних порушень харчування, так і при різноманітних запальних захворюваннях верхніх відділів травного каналу. Останнє пов’язано з певними механізмами розвитку відносної зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, що має вторинний характер. До факторів, що її зумовлюють, відносять:
- зменьшення інтрадуоденального рівня рН нижче 5,5, внаслідок чого відбувається інактивація ферментів; виникає при збільшеному кислотоутворенні в шлунку та надмірній бактеріальній контамінації тонкої кишки;
- кінетичні розлади ДПК — призводять до порушення змішування ферментів із харчовим хімусом; виникають при дуодено- та гастростазі, синдромі подразненого кишківника, хронічному панкреатиті (ХП), резекції кишківника, анастомозах, тиреотоксикозі;
- прискорення транзиту кишкового вмісту — сприяє зниженню концентрації ферментів шляхом їх розведення, що виникає внаслідок надмірного бактеріального обсіменіння тонкої кишки та післягастроектомічного синдрому;
- надмірне бактеріальне обсіменіння тонкої кишки — викликає руйнацію ферментів і спостерігається при гострих кишкових інфекціях та хронічному ентериті;
- дефіцит жовчі та ентерокінази — сприяє гальмуванню активації ліпази та трипсиногену, є наслідком патології термінального відділу тонкого кишківника, біліарної обструкції, холестазу, гепатиту, цирозу печінки.
Порушення всмоктування жирів, як правило, спостерігається при патології гепатобіліарної зони, частота якої останніми роками має тенденцію до зростання. У тому числі відзначається підвищення захворюваності дітей та підлітків на жовчокам’яну хворобу, яка супроводжується розвитком грубих деструктивних змін у паренхімі ПЗ. Ступінь цих пошкоджень посилюється по мірі збільшення тривалості хвороби. У більшості випадків захворювання жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та ДПК перебігають із гіпертензивним синдромом. При одночасному підвищенні тиску в головній панкреатичній протоці пошкоджується епітелій протоки з виходом цитокінази, що активізує трипсиноген.
Іншим варіантом підвищення внутрішньодуоденального тиску є недостатність великого дуоденального сосочка. Остання формує передумову до виникнення дуодено-панкреатичного рефлюксу. Внаслідок цього у вірсунгову протоку разом із жовчю закидається ентерокіназа, яка також перетворює трипсиноген у трипсин. Утворений у великій кількості трипсин токсично впливає на клітини епітелію проток і панкреоцитів, спричиняючи їх цитоліз та подальшу деструкцію. Під впливом трипсину відбувається вивільнення внутрішньоклітинного гістаміну та серотоніну, активізується калекреїн-кінінова система, утворюється брадикінін. Біологічно активні кініни підвищують проникливість судинної стінки, створюючи умови для розвитку венозного стазу та інтерстиціального набряку. Цей процес може бути стабілізований у разі достатньої концентрації в секреті a1-антитрипсину. Якщо його рівень замалий, то трипсин стає внутрішньоацинарним активатором інших протеаз (хімотрипсиногену, прокарбопептидази, проеластази), створюючи умови для аутодигестивної дії ліполітичних ферментів. Так, фосфоліпаза-А, потрапляючи до панкрео­цитів, активує окислення ліпідів і знижує антиоксидантний захист, порушуючи бар’єрну функцію клітинних мембран. Ліпаза легко потрапляє в панкреоцити і прискорює розщеплення внутрішньоклітинних ліпідів. У пошкоджених ліпазою панкреоцитах накопичуються жирні кислоти. Внаслідок зниження рН до 3,5–4,5 і деструкції лізосом активується кисла фосфатаза і катепсини, прискорюється виробництво катехоламінів. Адреналін здебільшого інгібує синтез гепарину в адипозоцитах, створюючи умови для тромбоутворення. Одночасно внаслідок серозного та геморагічного набряку тканини ПЗ велика кількість рідини пропотіває в інтерстиціальний та ретроперитонеальний простір. Різко зменшується об’єм циркулюючої плазми і виникає гіповолемічний шок. Безпосередня причина захворювання здатна підтримувати ці процеси, але при адекватному лікуванні може ставати менш виразною або зовсім зникати. У цьому разі роль ферментативної недостатності ПЗ, безпосередньо не пов’язаної з ураженням панкреатичної паренхіми, стає більш значущою.
За будь-яких умов клінічними ознаками екзокринної недостатності ПЗ є диспепсичні симптоми: зниження апетиту, нудота, рецидивуюче блювання, пронос, метеоризм, абдомінальний біль. Вони супроводжуються загальною слабкістю, зниженням фізичної активності, схудненням, стеатореєю. При тяжких та довготривалих формах мальдигестії спостерігаються відставання у рості, полігіповітамінози, порушення мінерального, зокрема — кальцієвого обміну, анемії, астеноневротичні реакції та краніоцефалгії з мігренеподібними нападами. Враховуючи велику кількість захворювань, які супроводжуються розвитком екзокринної недостатності ПЗ, завдання лікаря полягає в тому, щоб після проведення диференційного діагностування встановити її причину та своєчасно провести адекватну корекцію.
Для уточнення діагнозу та виявлення зовнішньосекреторної недостатності ПЗ застосовуються різноманітні методи дослідження. Одним із них є ретроградна холангіографія (РХАГ) — перспективний сучасний метод, який в останні роки застосовується і в педіатрії, надаючи можливість отримання найбільш повної інформації щодо особливостей стану жовчовивідних шляхів та ПЗ. Однак виконання цього ендоскопічного дослідження є технічно складною процедурою й потребує не лише високого рівня кваліфікації лікаря-ендоскопіста, але й наявності спеціального обладнання. Крім цього, під час проведення РХАГ можливі ускладнення, у тому числі — з боку ПЗ у вигляді гіперамілаземії та гострого панкреатиту.
Провідним методом оцінки екзокринної функції ПЗ вважають вивчення її базального та стимульованого дуоденального секрету, який отримують безпосередньо з панкреатичної протоки або при дуоденальному зондуванні. Як стимулятор використовують 33% розчин сульфату магнію, 0,9% розчин соляної кислоти (солянокислий тест) або їжу. Найчастіше проводять тест Лунда, при якому в якості стимулюючого сніданку використовують суміш сухого молока, рослинної олії та глюкози в 300–500 мл теплої води. Суміш містить 6% жиру, 5% білків і 15% вуглеводів. Протягом 2 годин після введення стимулята послідовно кожні 30 хвилин збирають дуоденальний вміст и визначають активність трипсину, ліпази й амілази.
Золотим стандартом діагностики функції ПЗ є панкреазимін-секретиновий тест. Секретин стимулює виділення бікарбонатів, панкреазимін (холіцистокінін) — ферментів ПЗ. Після введення зонду й отримання базальної порції дуоденального вмісту внутрішньовенно вводять секретин (1 од./кг маси тіла). З 10-хвилинним інтервалом збирають 3 порції секрету для вивчення динаміки його об’єму й бікарбонатного олужнення. Потім знову внутрішньовенно вводять панкреазимін (1 од./кг маси тіла), після чого отримують ще 3 порції дуоденального вмісту для визначення активності ферментів. Тест Лунда є дуже інформативним. Проте якщо панкреатична недостатність зумовлена порушенням шлункової або кишкової фаз секреції, дослідження втрачає свою позитивність. Недоліком методу є також необхідність довготривалого зондування та неодноразового внутрішньовенного введення ліків, які можуть викликати побічні реакції.
Серед інших інструментальних методів слід зазначити УЗД черевної порожнини, яке дає змогу контролювати перебіг захворювання та виявляти його можливі ускладнення. УЗД дозволяє діагностувати збільшення розмірів ПЗ, зміни ехогенності за рахунок набряку чи ущільнення, наявність ехощільних включень, стан вірсунгової протоки. Останнім часом метод модифікований за рахунок використання харчового навантаження у вигляді фізіологічного сніданку. Для цього стандартне УЗД виконується натщесерце, повторне — через 90–120 хвилин після їжі. Далі по рівню “робочої гіперемії” (післяпрандіальної гіперемії) органа диференціюється наявність хронічного або реактивного ураження ПЗ. Комп’ютерна томографія та магніторезонансна холецистопанкреатографія в дитячій практиці використовуються рідко, лише за необхідності виключення об’ємних утворень.
Слід зазначити, що й дотепер копрологічні дослідження не втратили свого значення і є найбільш поширеним методом підтвердження зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. У разі функціональної недостатності ПЗ, яка супроводжується дефіцитом або зниженням активності ПФ, у кішківнику порушується процес розщеплення та всмоктування харчових речовин. Насамперед це позначається на зовнішньому вигляді випорожнень. З’являються симптоми поліфекалії, тобто випорожнення стають більшими за масою та набувають типового сіруватого відтінку, мають “сальний” вигляд й зловонний, гнилісний запах.
Найбільш ранньою ознакою екзокринної недостатності ПЗ вважають стеаторею — наявність у калі нейтрального жиру (стеаторея 1-го типу), жирних кислот, мил (стеаторея 2-го типу), першого та другого одночасно (стеаторея 3-го типу). Патологічними ознаками є також: креаторея — наявність великої кількості м’язових волокон (++ чи +++), які в нормі майже не визначаються та з’являються у більш пізні строки захворювання; амілорея — наявність зерен крохмалю, що свідчить про порушення розщеплення вуглеводів, зустрічається у хворих з панкреатичною недостатністю доволі рідко у зв’язку з високою активністю амілази кишківника.
Визначення жиру в калі оцінюється якісним методом за допомогою суданового барвника та найбільш інформативним кількісним методом. Останній дозволяє сумарно розраховувати загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного (харчового походження). У нормі з калом виділяється не більше 10% від кількості споживаного з їжею жиру. При захворюваннях ПЗ його кількість значно зростає. Найбільшою специфічністю та інформативністю відрізняється метод дослідження в калі еластази-1 (е-1). Остання є протеолітичним ферментом ПЗ і на відміну від інших ензимів не змінює своєї структури при проходженні через травний канал. Це дозволяє вважати, що саме концентрація е-1, визначена імуноферментним методом у випорожненнях, найбільш суттєво відображає ступінь екзокринної недостатності ПЗ. У нормі активність е-1 у дітей віком старше 1 місяця та дорослих дорівнює 200 мкг/г калу. Коливання цього показника від 100 до 200 мкг/г є свідченням помірного ступеня екзокринної недостатності ПЗ. При зниженні кількості е-1 до 100 мкг/г калу діагностують тяжкий ступінь ураження органа. В силу того, що е-1 є суворо органоспецифічним ферментом, її визначення виключає можливість похибки і може проводитися без відміни ферментних препаратів. Метод дозволяє оцінити адекватність індивідуального дозування цих засобів та стан відновлення екзокринної недостатності ПЗ.
Дослідження концентрації ферментів у крові та сечі також мають діагностичне значення у визначенні не лише патології ПЗ, а й інших станів. Найбільш інформативними при цьому є такі показники:
- збільшення рівня амілази, особливо її ізоформ, у крові та сечі у 5–10 разів характерне для гострого панкреатиту;
- рівні амілази та ліпази у сироватці крові при загостренні хронічного процесу можуть залишатися у межах норми чи короткочасно зростати у 1–2 рази;
- гіперамілаземія після провокування прозерином, панкреазиміном або глюкозою є наслідком порушення відтоку секрету та запалення ПЗ;
- поява та підвищення рівня е-1 у плазмі крові відображає тяжкість запалення при панкреатиті;
- збільшення рівня трипсину у сироватці, зниження концентрації інгібіторів та співвідношення інгібітор/трипсин є показниками загострення запального процесу;
- при прогресуючому перебігу хронічного панкреатиту зменшується рівень імунореактивного трипсину, а співвідношення вказує на фазу хвороби;
- тест з параамінобензойною кислотою (РАВА-тест), в якому як субстрат застосовують синтетичний пептид N-бензоіл-L-тирозил-р-амінобензойної кислоти (ВТ-РАВА), що розщеплюється химотрипсином. Вивільнена параамінобензойна кислота всмоктується у кров й екскретується нирками. У сечі, зібраній за 8 годин, в нормі міститься 61% кислоти. Зниження цього рівня є свідченням порушення протеолізу в тонкій кишці.
Захворювання, що можуть супроводжуватися підвищенням рівня ПФ у сироватці крові, представлені в таблиці 2.
Останнім часом з’явилися повідомлення щодо найбільш інформативної діагностичної цінності визначення концентрації сироваткових медіаторів запалення — фактора некрозу пухлини (ФНП) та інтерлейкіна-6 (ІЛ-6) як маркерів прогнозування перебігу гострих уражень ПЗ. Однак до сьогодні ці методи в практичній педіатрії широкого використання не отримали.


При лікуванні екзокринної недостатності ПЗ в якості замісної терапії завжди використовують ферментні препарати (ФП). Величезна кількість таких лікарських засобів на фармацевтичному ринку, недостатня обізнаність практикуючих лікарів з їх складом, патофізіологічними процесами та хворобами, що викликають вторинні розлади функціонування ПЗ, зумовлюють певні труднощі, а подекуди й помилки при призначенні ферментотерапії. Стандартні міжнародні вимоги, яким повинен відповідати ФП, включають:
- стійкість до дії соляної кислоти та пепсину;
- оптимум дії у діапазоні рН 4–7;
- вміст достатньої кількості активних ферментів, що забезпечують повний гідроліз нутрієнтів у порожнині ДПК;
- ферменти повинні бути тваринного (оптимально — свинячого) походження як більш стійкі до соляної кислоти;
- рівномірність та швидкість перемішування з їжею;
- одномиттєвий пасаж з їжею через воротар шлунка у ДПК;
- швидке вивільнення у просвіті ДПК;
- безпечність та нетоксичність.
За сучасною класифікацією ФП поділяють на групи.
1. Препарати з панкреатину.
2. Панкреатин, сумісний із жовчогінними засобами.
3. Панкреатин, компоненти жовчі та геміцелюлоза.
4. Панкреатин разом з екстрактом рисового гриба.
5. Комбіновані ферменти.
Ферменти, що містять панкреатин, представлені в таблиці 3.
На жаль, більшість ФП не відповідають майже всім зазначеним вимогам (винятком є лише відсутність токсичності). Це пов’язано з тим, що ФП у вигляді пігулок або драже, як правило, майже повністю інактивуються шлунковим соком через швидку руйнацію їх оболонки. Крім того, вміст ферментів у багатьох ФП є недостатнім для покриття мінімальних потреб організму для перетравлення їжі, а наявність у багатьох із них додаткових складових за певних умов може сприяти не поліпшенню стану хворого, а навпаки — посилювати й пролонгувати захворювання.
Невідповідність цим вимогам спричиняє інактивацію основної компоненти ФП-ліпази, порушення процесу розщеплення ліпідів у ДПК через неможливість хімусу гомогенно змішуватися з лікарським засобом та несвоєчасність його дії, а також неможливість забезпечення великої поверхні контакту з хімусом завдяки значному діаметру “традиційних” ФП. Ці препарати не застосовуються у дітей до 3-річного віку, що пов’язано з нездатністю дитини проковтнути пігулку або драже цілою, не роздрібненою. Порушення цього правила призводить до руйнування кислотостійкої оболонки препарату, зниження його ефективності. Вживання ж цілої таблетки або драже діаметром понад 5 мм у дітей старшого віку та підлітків призводить до затримки препарату у шлунку, внаслідок чого нівелюється його основна дія.
Загальною відмінністю цих засобів є низька (менше 8% від введеної дози) активність ліпази поза зв’язкою Трейца. Зважаючи на те, що саме ліпазі відводиться ключова роль у процесах травлення, вона прийнята за “стандарт ферменту”. Саме тому ці препарати не завжди можуть забезпечити адекватну замісну дозу при значних порушеннях зовнішньосекреторної функції ПЗ. Препарати панкреатину не впливають на функцію шлунка, печінки, моторику біліарної системи і кишківника, але можуть знижувати власну панкреатичну секрецію. Їх не призначають дітям раннього віку. Вагомою проблемою є нестійкість багатьох ферментів у кислому середовищі.
Ось чому перевага при виборі ФП надається препаратам нового покоління, що містять стандартизований панкреатин, який виробляється з ПЗ свиней і за своєю дією практично ідентичний ензиму ПЗ людини. Одним із таких засобів є креон, який має дві оболонки. Перша — желатинова — руйнується у шлунку, забезпечуючи швидке вивільнення мінімікросферичних гранул панкреатину із захисним покриттям діаметром <1,2 мм, які гомогенно змішуються з хімусом і синхронно потрапляють до ДПК. Там відбувається 100% вихід ферменту через 30 хвилин.
Переваги мікросферичних форм ПФ:
- рівномірний розподіл з їжею;
- швидке та гомогенне змішування з хімусом (на відміну від таблетованих форм);
- синхронне потрапляння з харчовою грудкою в тонку кишку;
- при рН>6,0 протягом 30 хвилин вивільнюється 97% ферментів;
- 100% інтестинальна біодоступність препарату.
Склад мікрогранульованих мінімікросферичних препаратів наведений у таблиці 4.
Ці засоби можуть застосовуватися у дітей, починаючи з грудного віку. Якщо дитина будь-якого віку не може проковтнути капсулу креону 10 000, мікросфери вивільняють із зовнішньої капсули і, відрахувавши їх необхідну кількість, дають під час прийому їжі з водою або соком (але не лужним розчином). Треба стежити, щоб маленькі сфери не залишалися у ротовій порожнині дитини та не розжовувалися нею. Неприпустимим є розтирання мікросфер до консистенції порошку.
У дітей віком до 1 року початкова доза креону 10 000 становить від 1/4 до 1/3 капсули (2500–3333 Од ліпази) на кожні 120 мл грудного молока чи суміші. У разі необхідності дозу підвищують відповідно до клінічних симптомів, показників маси тіла, зросту та абсорбції жирів. Максимальна добова доза у цій віковій категорії пацієнтів не повинна перевищувати 10 000 Од ліпази на 1 кг маси тіла. У дітей старшого віку та дорослих початкова доза креону 10 000 — 1–2 капсули на прийом їжі та 0,5–1 капсула — при легкій закусці. Максимальна добова доза — не більше 15 000–20 000 Од ліпази на 1 кг маси тіла.




Достатність дози визначають за клінічними (нормалізація частоти та характеру випорожнень) і лабораторними показниками (усунення стеатореї та креатореї, нормалізація рівнів е-1, тригліциридів у ліпідограмі випорожнень).
ФП, що мають у своєму складі панкреатин та жовчогінні засоби, показані при екзокринній недостатності ПЗ, яка спостерігається на фоні хвороб жовчовивідних шляхів та закрепів. Протипоказанням для призначення цих препаратів є гепатит, гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту, діарея, механічна жовтяниця, кишкова непрохідність.
Засоби, які у своєму складі мають компоненти жовчі та геміцелюлозу (табл.5), рідко використовуються у дитячій практиці внаслідок того, що можуть спричиняти посилення діареї у хворих із панкреатичною недостатністю.
Протипоказаннями до призначення цих препаратів є:
- гострий та хронічний панкреатит,
- гострий та хронічний гепатит,
- діарея,
- виразкова хвороба шлунка та ДПК,
- запальні захворювання кишківника.
Комбіновані ФП, що містять панкреатин, холеву кислоту, пепсин, гідрохлориди амінокислот, соляну кислоту, можна застосовувати при поєднанні зовнішньосекреторної недостатності ПЗ та секреторної недостатності шлунка. ФП на основі рослинної сировини (ораза, солізим, амілаза, нігедаза) можуть бути використані для корекції екзокринної функції ПЗ, зокрема у тих випадках, коли пацієнт через алергію до свинини чи яловичини не переносить ПФ.
Вибір певного ФП при супутніх захворюваннях травної системи у дітей має враховувати першопричину, яка спричинила чи підтримує екскреторну недостатність ПЗ (табл.6).
Успіх терапії зовнішньосекреторної недостатності ПЗ залежить від багатьох чинників. Найбільш фізіологічним є прийом ФП під час їжі. Дози ФП підбираються індивідуально протягом першого тижня спостереження залежно від клініко-лабораторних показників та даних інших методів діагностики, що визначають ступінь виразності екзокринних порушень та станів, що їх викликають, підтримують й посилюють. Дозування базується на вмісті ліпази у препараті та харчового навантаження дитини. Первинна добова доза препарату складає 1000 Од на 1 кг маси тіла хворого. У випадку відсутності ефекту її поступово можна збільшувати під контролем копрологічних показників. При адекватно підібраній дозі та формі ФП дуже швидко покращується загальний стан дитини, зникає поліфекалія, зменшується або ліквідується діарея, збільшується маса тіла, зникає спочатку креаторея, а потім і інші ознаки мальасиміляції (аміло- та стеаторея).
Фактори, що зумовлюють неефективність ферментотерапії:
- недостатня доза препарату;
- інактивація ферментів у шлунку;
- руйнування ферментів при надмірному бактеріальному обсіменінні ДПК та шлунка;
- зниження ферментативної активності препаратів через значне “закислення” ДПК (для усунення цього призначають блокатори Н2-гістаміну чи інгібітори протонної помпи. Антацидні препарати, що містять іони кальцію та магнію, гальмують дію ФП);
- невірно встановлений діагноз (лямбліоз, стеаторея 2-го типу та ін.);
- порушення режиму прийому препарату;
- втрата активності ферменту у препараті через порушення строків його використання (ліпаза, що міститься у препараті, втрачає свою активність через 8 місяців після його виготовлення).
Панкреатичні ферменти недоцільно призначати після їжі. Побічні ефекти, що можуть виникати при застосуванні ФП, представлені у таблиці 7.




Протипоказаннями до призначення ФП є:
- гострий панкреатит у перші 7–10 днів,
- загострення хронічного панкреатиту у перші 3–5 днів,
- алергія до харчових продуктів зі свинини та яловичини.
Отже, слід наголосити, що знання вікової фізіології ПЗ, патофізіології розвитку її вторинної екзокринної недостатності, причин, що її викликають, супроводжують та обтяжують перебіг хронічних захворювань системи травлення, правильність діагностування та адекватність призначення новітніх препаратів надає фахівцям можливості реальної допомоги цим хворим. Пріоритетними ферментними засобами, у тому числі — у дітей раннього віку, повинні бути мікрогранульовані ферменти, як це регламентується останніми доказовими дослідженнями.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Г.В.бекетова Запори у дітей та підлітків (лекція)

2. Л.М.Пасієшвілі, А.А.Заздравнов Інструментальна діагностика захворювань підшлункової залози

3. Т.М.Христич, Т.Б.Кендзерська Можлива роль функціонального стану підшлункової залози у розвитку та прогресуванні метаболічного синдрому

4. С. С. Казак Вторинні кардіоміопатії у дітей: сучасні уявлення

5. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування

6. О. А. Стинич Синдром гіперплазії загруднинної залози у дітей раннього віку

7. Рекомендації з діагностики, оцінки та лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків (American Academy of Pediatrics, 2004)

8. Мігрень у дітей та підлітків: фармакологічне лікування. Рекомендації Американської Академії стандартів якості в неврології та Виконавчого Комітету дитячого неврологічного товариства, 2004

9. Т. Д. Никула Гостра ниркова недостатність

10. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування



зміст