Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.б.Волосянко, І.С.Лембрик
Клініко-параклінічні особливості синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку: принципи діагностики та лікування

А.Б.ВОЛОСЯНКО, д.м.н., професор; І.С.ЛЕМБРИК /Івано-Франківський державний медичний університет, кафедра дитячих хвороб №1/


Протягом останніх десятиліть у дитячій гастроентерології збільшився інтерес до вивчення функціональної патології верхніх відділів травного каналу, у структурі якої чільне місце посідає синдром функціональної диспепсії (СФД).
У країнах Західної Європи частота виявлення СФД серед населення коливається від 25–28% (Данія, Швеція, США, Норвегія) до 34–41% (Австралія, Велика Британія). Визначити точні показники серед дитячого населення без проведення ретельних клініко-епідеміологічних досліджень досить важко. Проте відомо, що диспепсичні скарги у дитячому віці презентовані різним ступенем вираженості, супроводжуються широким діапазоном психосоматичних симптомів і виявляються у більшості хворих, направлених на консультацію до гастроентеролога (у 60–67% із них діагностують СФД).
Сучасне визначення синдрому функціональної диспепсії (синоніми: невиразкова диспепсія, невроз шлунка, синдром подразненого шлунка, псевдовиразковий синдром, есенціальна диспепсія, ідіопатична диспепсія) було сформульоване у 1988 році Комітетом з вивчення функціональних захворювань у рамках Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Римські критерії I). За цим визначенням синдром функціональної диспепсії — це комплекс розладів, що тривають не більше 3 місяців і включають біль або відчуття дискомфорту у надчревній ділянці, пов’язані або не пов’язані з прийманням їжі; відчуття переповнення у надчрев’ї після їжі; раннє насичення, нудоту, блювоту, відригування, печію, непереносимість жирної їжі; при цьому в процесі обстеження виявити органічну патологію не вдається.
У 1999 році за рішенням узгоджувальної наради з питань функціональних розладів травного каналу, яка відбулася у Римі (Римські критерії II), було виділено ще три додаткові критерії, необхідні для підтвердження діагнозу “синдром функціональної диспепсії”:
- локалізація болю чи дискомфорту тільки у надчрев’ї (не в правому чи лівому підребер’ї);
- тривалість симптомів диспепсії не менше 12 тижнів (не обов’язково поспіль) протягом 12 місяців;
- відсутність даних про кореляцію симптомів диспепсії з порушеннями функції кишківника.
Сучасна класифікація СФД (рис.1) базується на виявленні провідних клінічних симптомів і передбачає такі варіанти:
- виразковоподібний (ulcer-like dyspepsia) — основним симптомом є біль чи відчуття дискомфорту у надчрев’ї, що виникають натще (частіше вночі) і проходять після приймання їжі чи антацидних препаратів;
- дискінетичний (dysmotility-like dyspepsia) — переважають відчуття тяжкості та переповнення у надчревній ділянці після їжі, здуття живота, анорексія, блювота, нудота, швидке насичення;
- неспецифічний (non-specific) — основні його симптоми важко віднести до першої або другої групи.
Етіологія і патогенез СФД вивчені недостатньо. Серед можливих причин і механізмів розвитку виділяють: аліментарний, нервово-психічний, у тому числі стресовий, фактори; розлади нервово-вегетативної регуляції; патологічні вісцеро-вісцеральні рефлекси; психоемоційні перевантаження на фоні вікової гормональної перебудови. Зокрема, психосоматичний генез виявляють у 40–50% хворих із СФД.
Основною ланкою патогенезу СФД є порушення моторики верхніх відділів травного канаду, що зустрічається у 34–70% хворих: гастропарез (порушення моторно-евакуаторної функції), порушення антродуоденальної координації, послаблення постпрандіальної моторики антрального відділу, порушення розподілу їжі всередині шлунка (релаксації шлунка), розлади акомодації їжі на дні шлунка, порушення циклічної активності шлунка в міжхарчові періоди — шлункові дисритмії (тахігастрія, брадигастрія, антрумфібриляція).
Клінічні критерії діагнозу.
- Римські критерії II: постійна чи рецидивуюча диспепсія (біль чи дискомфорт у верхній третині живота по серединній лінії) протягом останніх 12 місяців тривалістю не менше 12 тижнів (не обов’язково поспіль); відсутність доказів наявності органічного захворювання, що підтверджено детальним збором анамнезу, ендоскопічним дослідженням верхніх відділів травного каналу та ультразвуковим дослідженням (УЗД) органів черевної порожнини; відсутність доказів того, що диспепсія полегшується дефекацією чи пов’язана зі зміною частоти чи форми випорожнень.
- Виключення наявності так званих симптомів тривоги (alarm-symptoms) або “червоних прапорців” (red flags): гарячка, гепатомегалія, дисфагія, наявність крові у калі (мелена), невмотивоване схуднення, анемія, збільшення ШОЕ.
Особливості клініки та перебігу СФД у дітей шкільного віку.
- Частіше хворіють дівчата віком 15–18 років (обстежувалися хворі віком від 10 до 18 років).


Переважна тривалість захворювання — від 6 місяців до 1 року (пізнє звернення до лікаря зумовлює несвоєчасну діагностику і лікування, спрямоване лише на зняття абдомінального болю).
- У більшості хворих виявляється супутня патологія — дискінезія жовчовивідних шляхів, глистова інвазія, хронічний тонзиліт або аденотонзиліт, карієс, прояви алергії (харчової чи медикаментозної); констатоване часте застосування медикаментів у дитинстві з приводу вірусно-бактеріальних захворювань органів дихання, мікробно-запальних захворювань сечовивідних шляхів.
- Обтяжений спадковий анамнез щодо гастроентерологічної патології та порушень психоемоційної сфери — неврози, неврастенії, істерія, психастенія.
- Наявність у більшості дітей із СФД таких симптомів, як біль у верхній третині надчрев’я, диспепсичні симптоми, дискомфорт у верхніх відділах живота, відчуття переповнення шлунка або тяжкості у надчревній ділянці, печія за грудниною або у надчрев’ї, відригування, часто з підвищеним слиновиділенням (гіперсалівацією), нудота з відчуттям тиску у надчрев’ї, метеоризм (табл.1).
- Особливості перебігу СФД на фоні інфікування Helicobacter pylori: сімейне інфікування, що спостерігається у половині випадків; повторення нападів болю протягом доби; поява болю натще; чітка кореляція між виразковоподібною симптоматикою і гіперсекрецією соляної кислоти; частіша поява печії у дітей із поєднанням гелікобактерної інфекції та СФД.
Параклінічні особливості СФД у дітей шкільного віку.
- При виразковоподібному варіанті СФД переважає нормальна і прискорена моторно-евакуаторна функція шлунка, при дискінетичному — сповільнена і прискорена (рис.2).
- За даними рН-метрії шлунка при виразковоподібному варіанті СФД переважає гіперацидність, при дискінетичному — нормоацидність та гіперацидність, при неспецифічному — гіперацидність помірна (рис.3).
- За даними кардіоінтервалографії (КІГ) у більшості дітей із СФД відмічається напруження адаптаційних механізмів: підвищений вихідний тонус симпатичного та знижений — парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи (ВНС).
- Суттєво порушений стан механізмів, що забезпечують адаптаційну реакцію на дію стресових факторів зовнішнього чи внутрішнього середовища — виявляється субкомпенсована стадія хронічного психоемоційного стресу у більшості дітей (підвищений рівень серотоніну; підвищений, нормальний або знижений рівень кортизолу) (табл.2).
- Порушення психоемоційного статусу спостерігаються у більшості дітей із СФД і проявляються інтровертованістю, підвищеним рівнем тривожності, емоційною нестійкістю, песимістичністю, розладами уваги та пам’яті, ригідністю мислення, іпохондричністю тощо.


Комплексне дослідження дітей із СФД.
- Ретельне вивчення анамнезу захворювання з метою виявлення факторів ризику виникнення захворювання та катамнезу протягом 3 років — з метою виявлення факторів ризику переходу СФД у хронічну патологію верхніх відділів травного каналу і формування груп ризику щодо розвитку цієї патології.
- Фізичне обстеження з урахуванням Римських критеріїв ІІ.
- Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією слизової оболонки (остання — тільки за згодою батьків дитини та після врахування позиції комісії з питань біоетики).
- УЗД моторно-евакуаторної функції шлунка (визначення стану моторно-евакуаторної функції шлунка та диференційованих підходів до терапії), УЗД органів черевної порожнини (з метою виключення органічної патології суміжних органів).
- Комп’ютерна внутрішньопорожнинна рН-метрія шлунка (експрес рН-метрія та рН-моніторинг протягом 3 годин) для визначення стану його кислотоутворюючої функції та диференційних підходів до антисекреторної терапії.
- КІГ для оцінки стану ВНС.
- Оцінка адаптаційних механізмів організму дитини до тривалого впливу психоемоційного стресу шляхом визначення рівнів серотоніну та кортизолу у сироватці крові (представники стрес-лімітуючої та стрес-реалізуючої систем).
- Психологічне тестування із застосуванням апробованих тестових методик: опитувачів Айзенка і Спілбергера, стандартизованого метода базового дослідження особистості (СМБДО), тестів Люшера, Деллінгера, методик “таблиця Шульте”, “інтелектуальна лабільність”, “оперативна пам’ять”, “числові ряди”, “заучування 20 слів”; вивчення рівня уваги; визначення короткочасної пам’яті.
Лікування хворих на СФД — складне завдання для практикуючого лікаря. Терапія повинна бути, з одного боку, комплексною, з урахуванням сучасних уявлень про етіологію та патогенез захворювання, з іншого — індивідуальною. Підходи до лікування ви­значаються також провідними клінічними варіантами СФД. Суттєвим є з’ясування питання про вираженість і характер порушень функціонального стану шлунка, адаптаційних процесів і психоемоційного статусу, наявність психоемоційних стресів у родині та школі. Слід зважати також на можливі провокуючі чинники, а саме: зміну харчового раціону і порушення режиму харчування, вживання фармакологічних засобів, які мають іритативний вплив на слизову оболонку органів гастродуоденальної зони.
Важливе значення в комплексному лікуванні надається організації режиму праці та відпочинку, нормалізації ритму сну і бадьорості, принципам раціонального харчування з дотриманням дієти, ліквідації стресових ситуацій, впорядкуванню фізичних та психоемоційних навантажень.
Для корекції змін моторно-евакуаторної функції запропоновано диференційовану терапію, залежно від типів виявлених порушень: у випадку гіпомоторних порушень — препарат із групи селективних прокінетиків домперидон, який вважається “золотим стандартом” лікування СФД. У випадку прискореної моторно-евакуаторної функції — препарат із групи міотропних спазмолітиків — блокатор кальцієвих каналів, селективний для травного каналу.
Для корекції змін кислотоутворюючої функції запропоновано диференці­йовану антисекреторну терапію. За наявності помірної гіперацидності, за умови гіпо- чи гіпермоторних змін моторно-евакуаторної функції шлунка можна застосувати терапевтичний комплекс: фамотидин у поєднанні з домперидоном чи міотропним спазмолітиком. У випадках вираженої гіпер­ацидності та гіпо- чи гіпермоторних змін моторно-евакуаторної функції шлунка — лансопразол та домперидон або спазмолітик відповідно.
Лікування вегетативних порушень залежить від переважаючого тонусу ВНС — пара- чи симпатикотонії. За наявності високого індексу напруги КІГ рекомендується призначати д’арсонвалізацію, масаж, гальванізацію на ділянку шлунка, підводний душ-масаж.
Для корекції змін психоемоційного статусу насамперед необхідна співпраця не лише лікарів, але й психологів, різних соціальних служб для забезпечення належного мікроклімату в родині та у навчальних закладах (зокрема, попередження та своєчасне розв’язання конфліктних ситуацій; робота з неблагополучними чи малозабезпеченими сім’ями; бесіди психологів із сиротами чи напівсиротами, дітьми, чиї батьки працюють на заробітках за кордоном або просто залишили їх напризволяще) тощо.
За наявності психоемоційних розладів у дітей бажано проводити сеанси музикотерапії — прослуховування фрагментів класичних музичних композицій: “Світло місяця” Дебюссі, “Серенада” Шуберта, твори Моцарта, Ліста, Шумана, Чайковського. Також має проводитися індивідуальна корекція психоемоційних змін: аутотренінг, раціональна індивідуальна та групова психотерапія.
Медикаментозну корекцію стану тривожності необхідно здійснювати у тісній співпраці з психіатрами та психотерапевтами шляхом призначення седативних препаратів рослинного походження.




Критерії ефективності лікування СФД: позитивна динаміка основних клінічних синдромів захворювання, показників моторно-евакуаторної та кислотоутворюючої функцій, психоемоційного статусу та стану ВНС, даних основних лабораторних та інструментальних методів обстеження.
Таким чином, синдром функціональної диспепсії — це самостійне захворювання, яке вимагає диференційованих підходів до діагностики та лікування та потребує подальшого диспансерного спостереження.


Статьи на похожую тематику:

1. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

2. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей

3. О. Л. Цимбаліста, А. М. Пилип’юк, Л. М. Сенюта Клініко-діагностична характеристика та принципи лікування пневмоній у новонароджених

4. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

5. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

6. М. Я. Співак, О. А. Стинич, О. Б. Серденко Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей раннього віку з гіперплазією тимусу

7. О. Г. Шадрін, А. А. Ковальчук Затяжні ентероколіти, зумовлені умовно-патогенною мікрофлорою у дітей раннього віку: діагностика та лікування

8. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

9. Рекомендації з діагностики, оцінки та лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків (American Academy of Pediatrics, 2004)

10. В. М. Ждан, О. Є. Кітура, Є. М. Кітура Клініко-гемодинамічні ефекти тривалої терапії небівололом (небілетом) хворих похилого віку із хронічною серцевою недостатністю



зміст