Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Г.В.бекетова
Запори у дітей та підлітків (лекція)

Г.В.БЕКЕТОВА, д.м.н. /Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра дитячих та підліткових захворювань, Київ/


Хронічний запор (ХЗ) як у дорослих, так і у дітей та підлітків, є серйозною проб­лемою гастроентерологічної практики. За останні роки відзначається невпинне зростання частоти ХЗ у пацієнтів усіх вікових груп. Патологія виявляється у 30–50% дорослого населення та 3% дітей, які звертаються до лікаря, а у випадках наявності хронічних захворювань органів травлення — у 10–25% хворих.
ХЗ не є нозологічною формою чи симптомом. Це поліетіологічний, мультифакторіальний симптомокомплекс загальних та шлунково-кишкових розладів, який включає систематичну хронічну затримку випорожнення більш 48 годин, що супроводжується утрудненням акту дефекації, почуттям неповного спорожнення кишечника з відходженням малої кількості калу підвищеної твердості й сухості.
ХЗ спричиняють порушення процесів формування і просування калу по кишечнику. Основними причинами цього є розлади рухової активності кишкових м’язів, ослаблення позивів до дефекації, зміни структури кишечника чи найближчих до нього органів, що перешкоджають нормальному просуванню кишкового вмісту за наявності невідповідності його об’єму об’єму товстої кишки.
Фізіологія акту дефекації. У функціональному відношенні в товстій кишці розрізняють три відділи: проксимальний, дистальний і власне пряму кишку.
До проксимального відділу входить сліпа, висхідна та проксимальна частини ободової кишки. Основною функцією цього відділу є перемішування вмісту кишечника та оптимальний контакт хімусу з його слизовою оболонкою для досягнення максимального всмоктування води й електролітів. Дистальний відділ кишечника, який складається з дистальної частини ободової кишки, низхідної та сигмоподібної кишок, виконує функцію резервуару, що накопичує, формує та видаляє калові маси. Пряма кишка бере участь у процесі дефекації.
Для забезпечення нормального акту дефекації необхідна наявність його трьох основних параметрів:
- скорочення кишкової стінки;
- внутрішньокишкового тиску;
- нормальної евакуаторної функції кишечника.
Рухова активність товстої кишки характеризується пропульсивними та непропульсивними рухами 4 типів.
Пропульсивними є перистальтичні (3–6 разів на хвилину) та мас-скорочення (3–4 рази на добу). Такі рухи забезпечують просування калу по товстій кишці. Важливе значення має також наявність фізіологічного шлунково-кишкового, чи так званого постпрандіального рефлексу, що виникає після їди та/або пиття та забезпечує просування калу на значні відстані.
До непропульсивних скорочень відносять сегментуючі та антиперистальтичні рухи, що забезпечують перемішування вмісту кишечника та формування калу, однак не викликають його просування. У проксимальних відділах кишечника переважають сегментуючі та антиперистальтичні рухи, в дистальному — перистальтичні. Після досягнення калом прямої кишки на фоні її розтягнення внутрішний і зовнішний сфінктери задньопрохідного отвору розслаблюються; м’яз, що піднімає анус і поділяє кал на порції, рефлекторно скорочується, і відбувається акт дефекації.
У нормі ці процеси гармонічно пов’язані і забезпечують фізіологічну роботу кишечника.
Найчастіше до виникнення запору призводять дискінетичні розлади кишечника, а саме — посилення сегментуючих та антиперистальтичних рухів на фоні зниження його перистальтики. Тобто, їх основою є порушення нормального планомірного проходження калових мас по кишечнику в результаті посиленої, невпорядкованої, а тому — недоцільної перистальтики товстої кишки. При цьому спазми, як правило, розвиваються в тих місцях, які навіть у нормальних умовах перебувають у стані посиленого скорочення (перехід сліпої кишки у висхідну, сфінктери Пейєра, О’Берна, Кенона, Гірша, Беллі тощо).
Дискінетичні розлади кишечника є основою порушення кишкового транзиту. Первинні дискінезії є результатом дисбалансу в системі гастроінтестинальних гормонів, що стимулюють (гастрин, холецистокінін, енкефаліни) та гальмують (глюкагон, вазоактивний інтестинальний поліпептид, серотонін) моторику товстої кишки зі зміною чутливості її рецепторного апарату. Вторинні дискінезії виникають при ендокринній патології, пухлинах, системних, судинних захворюваннях, інтоксикаціях, ураженнях спинного мозку, прийомі певних препаратів та мікроекологічних розладах кишечника.
Що стосується акту дефекації, то він порушується при слабкості м’язів черевної стінки і тазу; гальмуванні моторики сигмовидної кишки; наявності механічних перешкод. У ряді випадків дискінетичні порушення та розлади акту дефекації поєднуються.
Класифікація запорів.
І. За етіологією:
- аліментарні;
- неврогенні (умовно-рефлекторні; дискінетичні з переважанням спазму чи атонії, внаслідок пригнічення позивів на дефекацію (звичний запор) та запори, що виникають при ураженні нервової системи);
- запальні;
- механічні;
- токсичні;
- ендокриногенні.
ІІ. Залежно від стадії компенсації:
- компенсовані;
- субкомпенсовані;
- декомпенсовані.
ІІІ. За локалізацією у товстій кишці:
- правобічні;
- лівобічні;
- сегментарні;
- поєднані;
- дистальні;
- тотальні.
ІV. За наявністю ускладнень:
- неускладнені;
- ускладнені.
V. За перебігом:
- гострі (мають тимчасовий характер і зникають після усунення причин, що їх викликали — гострі інфекційні захворювання, жовчна та ниркова коліка, мозкові крововиливи тощо);
- хронічні.
VI. За патогенетичними механізмами розвитку:
- механічні (вроджені анатомічні зміни положення, довжини та ширини кишечника, набуті його порушення);
- дискінетичні (аліментарний, запальний, рефлекторний, психогенний, токсичний, ендокринно-обмінний);
- внаслідок функціональних чи органічний порушень акту дефекації;
- змішані.
VII. Органічні та функціональні.
ХЗ у дітей та підлітків є поліетіологічними. Серед основних етіологічних факторів формування ХЗ виділяють:
- аліментарні (недостатнє вживання харчових продуктів та води, якісно неповноцінне харчування (дефіцит солей кальцію, вітамінів (особливо В1), рослинної клітковини), вживання рафінованих та висококалорійних продуктів, неправильний ритм харчування (сухоїдіння), порушення динамічного стереотипу харчування;
- неврогенні як прояв вісцеро-вісцеральних рефлексів при виразковій хворобі, хронічному гастродуоденіті, холециститі, жовчно- та сечокам’яній хворобі, пухлинах чи травмах голов­ного й спинного мозку;
- психогенні, насамперед так звані звичні запори при порушенні звички щоденного спорожнення кишечника, при переїзді на нове місце проживання, тривалих поїздках, вимушеному та тривалому постільному режимі, психічних захворюваннях, депресії;
- аноректальні ураження (геморой, анальні тріщини, парапроктити, що супроводжуються виразним спазмом анального сфінктера);
- ослаблення м’язів при гіподинамії, виснаженні, килах діафрагми і передньої черевної стінки, ректоцеле;
- ендокринні розлади при гіпотиреозі, гіперпаратиреозі, гіпокортицизмі, цукровому діабеті тощо;
- токсичні чинники (при отруєннях свинцем, ртуттю, талієм; прийомі деяких медикаментів — анестетиків, нейролептиків, препаратів кальцію, трисилікату магнію та гідроокису алюмінію, гангліоблокаторів, антидепресантів, антихолінергічних препаратів, психотропних, седативних, протиепілептичних, проносних, гіпотензивних та сечогінних засобів, сорбентів, бета-блокаторів, солей заліза);
- механічні перешкоди (пухлини, крупні поліпи, стриктури кишечника);
- аномалії розвитку кишечника (дивертикули, мегадоліхоколон, колоноптоз, недостатній поворот товстої кишки, гі­по- та агангліоз кишкової стінки) та його фіксації (синдроми Халайдіті та Гленара);
- мікроекологічні порушення в кишечнику зі зменшенням кількості бактерій та, відповідно, кількості ароматичних сполук, що збуджують кишкову перистальтику.
У патогенезі ХЗ виділяють такі основні механізми:
- дискінезію товстої кишки, основою якої є розлади координації кишкових скорочень чи порушення нервової регуляції та вплив інтестинальних гормонів;
- розлади акту дефекації (дисхезія), що формується на фоні психогенного його пригнічення, гіпертонусу анального сфінктера, зниження чутливості рецепторів прямої кишки і м’язів тазового дна;
- підвищену всмоктувальну здатність кишечника, чи так званий скупий кишечник.
Клінічні ознаки ХЗ:
- місцеві (абдомінальні) ознаки — відчуття тиску, розпирання у прямій кишці та її неповного спорожнення після дефекації (при ректальному запорі, у випадках розладу евакуаторної функції); мігруючий біль, бурчання та переливання в животі на фоні його здуття (при кологенному варіанті, коли є порушення кишкового транзиту); геморой, тріщини ануса, папіліт, виразки заднього проходу, парапроктити;
- рефлекторні симптоми — біль у крижовій ділянці, стегнах, сідницях;
- загальні прояви — слабкість, зниження апетиту, неприємний присмак у роті, нашарування на язиці, нудота, голов­ний біль, субфебрильна температура.
Діагностика ХЗ. Схема ведення хворого з ХЗ повинна передбачати декілька етапів обстеження.
Насамперед необхідно виключити наявність органічної патології товстої кишки й аноректальної зони (пухлина, хвороба Крона, дивертикули, анатомічні аномалії та аномалії розташування товстої кишки). Для цього проводять збір анамнезу, ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенографію та ендоскопію товстої кишки (за необхідності — з прицільною біопсією).
Наступними діагностичними кроками є визначення рівня стазу кишкового вмісту (товста чи пряма кишка) та встановлення типу моторних розладів (гіпер-, гіпомоторні чи спастичні дискінезії).
Збір анамнезу передбачає встановлення наявності ХЗ у пацієнта, оскільки частота дефекацій у здорових дітей і підлітків варіабельна. Важливо з’ясувати питання щодо дієти, режиму харчування, прийому медикаментів.
Потім проводять загальноклінічні обстеження, а також досліджують рівень інтестинальних та інших (тиреоїдних, паратгормону, глюкагону тощо) гормонів і електролітів у сироватці крові.
У випадку встановленні наявності ХЗ обов’язковим є проведення пальцевого дослідження прямої кишки, ректоромано- і сигмоскопії. За допомогою цих досліджень можна виявити місцеві причини ХЗ (пухлини, виразки, пролапс, випадіння слизової оболонки прямої кишки). За необхідності здійснюють колоноскопію з прицільною біопсією.
Найбільш безпечним у педіатрії є УЗД кишечника з наповненням. Воно проводиться у два етапи: до заповнення товстої кишки рідиною і після цього та надає можливість оцінити на першому етапі розміри та структуру зовнішнього анального сфінктера, стан стінок сигмовидної та прямої кишок; на другому етапі — розміри прямої і сигмовидної кишок, їх структуру, характер перистальтики, форму і положення, функцію ректосигмоїдного сфінктера.
Визначення часу (транзиту) проходження їжі по шлунку та тонкому кишечнику проводять за допомогою радіотелеметричних капсул, пігулок чи фарм­препаратів з різноманітними ізотопами. З цією метою використовують також ентероколосцинтіграфію, сцинтідефектографію та кінематографію. Останнім часом застосовують більш доступний метод — визначення концентрації водню у видихуваному хворим повітрі. Цей метод дає можливість встановити час транзиту їжі по тонкій кишці.
Рентгенологічний метод (ірігографія, дефектографія) відіграє важливу роль у виявленні розладів моторної функції та тонусу товстої кишки. Застосування таких методів, як профілометрія анального каналу, електроміографія та сфінктерометрія, надає можливість уточнення типу тонічних розладів кишечника.
Важливим є виявлення мікроекологічних порушень травного каналу.
Ускладнення ХЗ:
- вторинний коліт, проктосигмоїдит;
- геморой;
- кишкові кровотечі;
- тріщини прямої кишки;
- парапроктити;
- випадіння прямої кишки;
- набута мегаколон;
- кишкова непрохідність;
- рак прямої кишки.
Лікування ХЗ включає:
- терапію основного захворювання;
- зміну стилю життя;
- дієтотерапію;
- психотерапію;
- фізіотерапію;
- лікувальну фізкультуру та активний руховий режим;
- мінеральні води;
- методи відновлення позивів на дефекацію;
- медикаментозну терапію (прокінетики, проносні засоби);
- місцеві контактні засоби (супозиторії, клізми);
- корекцію мікроекологічних розладів;
- голкорефлексотерапію;
- фітотерапію.
Обов’язковою передумовою успішного лікування ХЗ є терапія основного захворювання, що стало причиною його виникнення. Поряд із цим існує низка лікувальних заходів, які можуть сприяти зникненню чи зменшенню проявів ХЗ, незалежно від причини його розвитку. У цьому плані перше місце посідає дотримання відповідних вимог щодо складання харчового раціону хворого.
Так, спорожненню кишечника сприяє введення у раціон продуктів із високим вмістом органічних кислот: чорного хліба, сирих овочів та фруктів, сухофруктів (чорнослив, курага, фініки, інжир, банани, некислі яблука), круп (гречана, ячнева, вівсяна); м’яса з великим вмістом сполучної тканини; солінь, маринадів, оселедця та іншої солоної риби; мінеральних вод, лимонаду, соків, квасу, рослинних жирів, сметани, вершків, солодких блюд, меду, киселів та компотів (особливо з агрусу, чорної смородини, сливи, клюкви), кисломолочних продуктів (кисле молоко чи кефір одноденний, ацидофільне молоко з високою кислотністю), продуктів у холодному вигляді, до 1,5 л рідини на добу.
Зважаючи на те, що пропульсивна діяльність кишечника значною мірою залежить від об’єму хімусу та калових мас, важливо враховувати наявність у продуктах харчових волокон (ХВ). Останні здатні стимулювати моторну активність товстого кишечника, прискорювати просування вмісту по ньому, збільшувати об’єм калових мас, позитивно впливати на деякі види обміну речовин. ХВ — це частина їжі, стійка до дії травних соків. Вони бувають вуглеводної (целюлоза (клітковина), геміцелюлоза та камеді) та невуглеводної (пектинові субстанції та природний полімер лігнін) структури. У цьому плані значний лікувальний ефект мають пшеничні висівки — їх заливають окропом до набухання, надосадову рідину зливають, вживають перед їжею чи додають у перші блюда, компоти, киселі. Призначають висівки по 1 чайній ложці тричі на добу протягом 2 тижнів, згодом — по 1 столовій ложці 3 рази в день 2 тижні, а потім дозу знижують до 1,5–2 чайних ложок тричі на день протягом 2 тижнів.
Слід пам’ятати про правильний режим харчування: прийом їжі не менше 5 разів на добу для стимуляції шлунково-кишкового рефлексу.
Дієвим лікувальним засобом є дотримання активного рухового режиму: піші чи лижні прогулянки, плавання, їзда на велосипеді, лікувальна фізкультура (діафрагмальне дихання, почергове підтягування кожної ноги до живота, розведення ніг у боки, “велосипед”, піднімання таза з опорою на стопи зі­гнутих ніг, ритмічні стискання ануса) та прийом відповідних мінеральних вод. За наявності гіпермоторних розладів зі спастичним абдомінальним болем, “овечого”, стрічко- чи шнуроподібного калу призначають мінеральну воду “Єсентуки №4”, “Баталінську”, “Слов’янівську”, “Джермук” в теплому вигляді за 20 хвилин до їди. При гіпомоторних порушеннях — “Єсентуки №17” в холодному вигляді з розрахунку 3–5 мл/кг на прийом тричі на добу натще за 1–1,5 години до сніданку протягом 2–4 тижнів. Застосовують також ректальний спосіб введення мінеральних вод (субаквальні ванни) — на курс 6–8 процедур через день.
У разі відсутності позивів на дефекацію застосування вищевказаного лікування буває недостатнім. У такому випадку необхідно відновити рефлекс на дефекацію. Підкреслимо, що це завдання непросте. Для його вирішення існують спеціальні методики.
Протягом 1–2 тижнів щоденно ставлять водно-олійну клізму об’ємом 150–300 мл залежно від віку дитини та 1 раз на тиждень — очисну клізму для того, щоб пряма кишка пацієнта весь час була порожньою. Це дає можливість через деякий час поновити позиви “на низ”.
Ряд авторів рекомендують випивати натще 0,5–1 стакан холодної води чи фруктового соку. Через 30 хвилин хворий снідає, а згодом йде у туалет і, підтягнувши стегна до живота, натужується на кожному видиху протягом 10–15 хвилин. Пацієнт проводить також самомасаж живота за годинниковою стрілкою. У разі відсутності ефекту — в холодну воду чи сок додають 0,5–1 чайну ложку карловарської солі, а після сніданку вводять в задній прохід свічку з гліцерином. Після вироблення рефлексу на дефекацію прийом проносної солі та гліцеринової свічки припиняють, а залишають лише умовний подразник (холодну воду чи сік).
Позитивний ефект спостерігають і при введенні у пряму кишку газоутворюючих супозиторіїв (феролакс, кальціолакс тощо), а також при проведенні фізіотерапевтичних процедур. Так, при гіпомоторних розладах рекомендується фарадизація живота, лікування гальванічними струмами, ультрафіолетове опромінення; за наявності гіперкінетичних порушень — електрофорез спазмолітичних засобів (папаверін, платифілін, дібазол, солі магнію), теплові процедури, діатермія, парафінові чи грязеві аплікації на живіт №8–10.
Для вироблення умовного рефлексу на дефекацію використовують подразнення електричним струмом. Один електрод закріплюють на рівні поперекових хребців, другий — на животі. Протягом 15–20 днів хворі приймають проносний засіб і кожного разу перед початком дефекації вмикають, а після її закінчення — вимикають струм. В результаті цього виробляється стійкий умовний рефлекс на подразнення током.
У разі відсутності ефекту від застосування комплексу зазначених засобів та методів лікар змушений вдатися до так званої терапії відчаю, тобто до призначення проносних засобів (ПЗ). Прийом останніх досить ефективний на початку терапії, але згодом — при порушенні термінів лікування та доз препаратів — виникають серйозні побічні ефекти. Підкреслимо, що при ХЗ, особливо аліментарного, ендокринного та неврогенного генезу, необхідно взагалі уникати застосування ПЗ.
Відомо, що ПЗ діють на різних рівнях. Одні (олії, послаблюючі солі) — на рівні тонкої кишки, їх ефект настає через 4–5 годин. Інші (похідні антрахінону, діфенілу) — на рівні товстої кишки, їхня дія проявляється через 8–12 годин. Контактні засоби (свічки, клізми) діють на рівні прямої кишки з ефектом через 10–20 хвилин.
Розрізняють декілька груп ПЗ, відповідно до механізму їх дії.
До першої групи входять ПЗ, що зумов­люють подразнення рецепторного апарату товстої кишки, тобто такі, що стимулюють перистальтику. Це засоби рослинного (препарати сени — пурсенід, сенейд, сеннапур, сенадексін, тісасен, сенаде, сенокот; ревеня, крушини) та синтетичного походження (деривати діфенілметану — фенолфталеїн, ізафенін, бісакоділ, оксіфеназітін; препарати натрію пікосульфату — гутталакс); касторова олія; сурфактанти (натрій- і кальційдіоктілсукцинат).
Рослинні препарати містять антраглікозиди, які подразнюють кишкову стінку. Їх можна використовувати при гострих запорах і лише короткочасно.
Поліфенолові ПЗ впливають на транспорт води та електролітів через кишкову стінку, гальмують абсорбцію води і натрію в тонкому кишечнику, посилюють її секрецію та виділення певних електролітів (натрію та калію).
Серед препаратів нової генерації у першій групі найбільш перспективним вважається гутталакс, активним компонентом якого є натрію пікосульфат. Останній після бактеріального розщеплення в товстій кишці стимулює її слизову оболонку та підсилює перистальтику. Перевагами цього препарату є легке індивідуальне дозування, прогнозований ефект, мінімум побічних реакцій, відсутність звикання, генотоксичної, мутагенної, канцерогенної дії та виникнення абдомінального болю, можливість застосування у дітей усіх вікових груп, тривалий термін зберігання.
Загалом ПЗ першої групи сприяють накопиченню рідини й іонів в кишечнику, гальмують скорочення його стінок, призводячи до швидкої евакуації кишкового вмісту.
До другої групи ПЗ входять препарати з осмотичними властивостями (затримують воду в кишечнику): сольові ПЗ — натрію і магнію сульфат (англійська сіль), цитрат і гідроокис магнію, натрію сульфат (глауберова сіль), карловарська сіль; неадсорбуючий дисахарид лактулоза (портулак, дюфалак). Такі засоби, як мікролакс, форлакс, фортранс, фортрал застосовують для одноразового швидкого очищення кишечника, наприклад, при підготовці до проведення колоноскопії.
Третя група — препарати, що збільшують об’єм кишкового вмісту (наповнювачі) та сприяють більш швидкому виведенню калових мас: морська капуста (ламінарид), насіння льону, агар-агар, висівки, препарати метилцелюлози, манітол.
До четвертої групи входять засоби, які змащують слизову оболонку кишечника — вазелінова, фенхелева та міндальна олії, рідкий парафін.
На фармацевтичному ринку існують також комбіновані препарати (каліфіг, кафіол, міл-пар, агіолакс, регулакс).
Застосування ПЗ може супроводжуватися виникненням таких побічних ефектів, як:
- алергічні реакції (синдром Стівенса–Джонса, анафілактичний шок, синдром, що нагадує гострий чи підгострий червоний вовчак);
- медикаментозна діарея з метаболічними розладами (дегідратація з гіпокалі- та гіпонатріємією, вторинний гіпоальдостеронізм, нефропатія);
- порушення функції тонкої кишки (синдроми мальабсорбції, мальасиміляції, ексудативної ентеропатії, остеомаляції);
- ентероколіт;
- меланоз товстої кишки (при прийомі антрахінонових засобів);
- кишкова непрохідність (при застосуванні дериватів клітковини, лактулози);
- блювання (антрахінонові препарати);
- рак різних відділів травного каналу (вазелінова олія);
- анальний свербіж (вазелінова олія);
- хронічний гепатит, цироз печінки (оксіфенізатин);
- посилення побічних ефектів інших лікарських засобів (антрахінонові препарати підсилюють дію серцевих глікозидів);
- подразнення кишечника;
- звикання, особливо при ХЗ аліментарного, ендокринного та неврогенного генезу (так званий пургантизм);
- токсикоманія;
- анальні тріщини;
- загострення геморою;
- ураження міжм’язових нервових сплетінь (препарати сени);
- розвиток мікроекологічних розладів кишечника;
- порушення адсорбції жиророзчинних вітамінів;
- генотоксичність;
- ураження нирок.
Отже, призначати ПЗ слід дуже обережно, короткими курсами, починаючи з малих доз наповнювачів, які підбирають індивідуально. Не слід поєднувати ПЗ з різними термінами дії, оскільки це призводить до подразнення кишечника та формування різноманітних побічних ефектів.
Таким чином, корекція ХЗ у дітей та підлітків є проблемою складною і кропіткою. Вона потребує індивідуального і комплексного підходу, пильної уваги й контролю з боку лікаря, дисциплінованості з боку пацієнта та їх тісної взаємодії у досягненні позитивного та безпечного для хворого результату.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. С.С.Казак Вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози у дітей та підлітків (лекція)

2. Рекомендації з діагностики, оцінки та лікування артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків (American Academy of Pediatrics, 2004)

3. Мігрень у дітей та підлітків: фармакологічне лікування. Рекомендації Американської Академії стандартів якості в неврології та Виконавчого Комітету дитячого неврологічного товариства, 2004

4. Лекція С. О. Крамарєв, О. В. Виговська Інфекція, спричинена вірусом Епштейна–Барр: клінічні варіанти, діагностика, принципи терапії

5. Легенева гіпертензія у дітей

6. Імунопрофілактика та інфекційна захворюваність у дітей

7. Харчова алергія у дітей та її дієтотерапія

8. Застосування ферментного препарату пепзим у дітей

9. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування

10. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей



зміст