Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л.М.Пасієшвілі, А.А.Заздравнов
Інструментальна діагностика захворювань підшлункової залози

Інструментальна діагностика захворювань підшлункової залози (ПЗ) була й залишається найбільш складною порівняно з діагностикою патології інших органів системи травлення. Це зумовлено анатомічним розташуванням ПЗ та її “несприятливою” для рентгенівських променів та ультразвукових хвиль щільністю. Арсенал методів інструментальної діагностики захворювань ПЗ різноманітний. У виборі того або іншого методу діагностики слід враховувати його діагностичну цінність, доступність (у тому числі й фінансову), можливі ризик й ускладнення, складність проведення й кваліфікацію лікаря-діагноста.
Методи інструментальної діагностики, що найбільш часто використовуються в панкреатології, можна поділити на 4 групи:
I — рентгенологічні (традиційна рентгенографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреато­графія, комп’ютерна рентгенівська томографія, ангіографія);
II — методи ультразвукової діагностики (традиційне ультразвукове дослідження, доплерівське ультразвукове дослідження, ендосонографія);
III — радіоізотопне сканування ПЗ;
IV — ендоскопічні методи (дуоденоскопія, панкреатохолангіоскопія).
Рентгенологічні методи дослідження залишаються актуальними в діагностиці захворювань ПЗ, хоча за останні десятиріччя відбулося певне зміщення акцентів з традиційної рентгенографії на користь складних оптико-комп’ютерних методів посилення та трансформації рентгенівського зображення.
Традиційна рентгеноскопія (-графія) органів черевної порожнини, навіть при введенні газу до неї (пневмоперитонеум) або у позачеревну клітковину (пневморетроперитонеум) суттєвого діагностичного значення не має, тінь ПЗ візуалізується лише при помірній або ж значній кальцифікації органа (рис.1). Більш цінні, хоча й непрямі, дані можна отримати при рентген-дослідженні травного каналу з використанням барієвої суспензії. Дане дослідження проводиться в умовах медикаментозної гіпотонії (релаксаційна дуоденографія), яка досягається вживанням аерону, бускопану або ін’єкцією атропіну. До непрямих рентгенологічних ознак, що свідчать на користь гострого панкреатиту, відносяться:
- перегин шлунка та його зсув догори й вперед;
- розгортання дванадцятипалої кишки (ДПК) та згладження її внутрішнього контуру;
- здуття окремих петель тонкого кишечника (симптом “петлі, що чергує”);
- здуття окремих ділянок товстої кишки з нечіткими рівнями рідини в них — переважно на рівні ІІ–IV поперекових хребців;
- високе стояння та зменшення екскурсії лівого купола діафрагми, інколи — накопичення ексудату в лівій плевральній порожнині;
- регіонарний спазм поперечної ободової кишки у поєднанні зі здуттям печінкового та селезінкового кутів (симптом “вирізаної петлі”) або з обмеженим здуттям тільки висхідної ободової кишки (симптом “обрізаної кишки”).


Для діагностики хронічного панкреатиту використовують релаксаційну рентгенодуоденографію, за допомогою якої можуть бути виявлені такі ознаки:
- збільшення розгорнутості петлі ДПК та випрямлення її внутрішнього контуру;
- обмежене вдавлення на внутрішньому контурі ДПК;
- ін’єкція барієм ампули фатерова соска (інколи й загальної жовчної та вірсунгової проток);
- збільшення розмірів великого соска ДПК;
- деформація складок слизової оболонки ДПК.
Дуоденографія допомагає діагностувати деякі аномалії ПЗ, зокрема pancreas annulare (рис.2).
Метод ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) донедавна (до широкого впровадження комп’ютерної томографії) вважався “золотим стандартом” діагностики захворювань ПЗ з інформативністю понад 90%. Показаннями для застосування даного методу зазвичай є диференціальна діагностика між раком ПЗ та псевдотуморозною формою хронічного панкреатиту. За добу до проведення дослідження і протягом 1–2 діб після ЕРХПГ профілактично призначаються антибіотики (ампіцилін по 1,0 г 3–4 рази на добу або гентаміцин по 80 мг 3 рази на добу). ЕРХПГ рекомендується проводити в умовах гіпотонії ДПК, яка забезпечується введенням холінолітиків або гангліоблокаторів. У канюлізовану вірсунгову протоку через ендоскоп під тиском вводять рентгенконтрастну водорозчинну речовину (урографін, верографін, кардіотраст). Метод дозволяє оцінити діаметр проток ПЗ, їх звивистість, наявність розширень, стенозів, кальцинатів тощо. При хронічному панкреатиті виявляються нерівність контуру і звивистість проток, їх кістоподібні зміни (симптом “низки озер”, рис.3), наявність конкрементів, розширення бокових гілок, гальмування відтоку контрасту в ДПК. Для раку ПЗ характерним є “ниткоподібний” стеноз протоки або її “ампутація” з престенотичним розширенням на ізольованій ділянці (при панкреатиті дані зміни мають дифузний характер) (рис.4). Якщо контраст заповнює ділянку розпаду пухлини, то контур протоки стає нерівним. ЕРХПГ також показана для передопераційного обстеження хворих із псевдокістами ПЗ. Метод дає можливість чітко визначити локалізацію проток, ступінь їх обструкції, наявність або відсутність сполучення між протокою та псевдокістами.
Суттєвими ускладненнями, що обмежують широке застосування ЕРХПГ, є загострення панкреатиту, гнійне запалення кіст, алергійні реакції на рентген-контрастні речовини, прояви холестазу.
Найбільш інформативним і досить доступним неінвазивним рентгенологічним методом дослідження ПЗ є комп’ютерна томографія (КТ). При КТ за допомогою детекторів та рентгенівської трубки, що пересуваються, отримують цілісну картину томографічних зрізів тіла на обраних рівнях. Це єдиний інструментальний метод, що дозволяє отримати пряме зображення ПЗ. При панкреатиті за допомогою КТ можна виявити дифузні або локальні зміни розмірів ПЗ, деформацію органа, розширення протокової системи, внутрішньопротокові конкременти, псевдокісти залози, ущільнення панкреатичної клітковини. При використанні методики КТ з внутрішньовенним введенням контрастних препаратів з’явилася можливість виявляти ділянки гіпоперфузії препарату, що відповідають зонам некрозу. На сьогодні це єдиний неоперативний спосіб діагностики панкреонекрозу, що дозволяє відрізнити життєздатну паренхиму ПЗ від некротизованої та визначити необхідність оперативного втручання (рис.5).


КТ займає значне місце і в діагностиці раку ПЗ. До КТ-ознак новоутворень відносять локальне збільшення ПЗ, зменшення парапанкреатичної клітковини, наявність вогнищевої ділянки патологічної щільності, збільшення регіонарних лімфовузлів, бугристість контурів органа, розширення холедоху, внутрішньопечінкових жовчних проток, збільшення жовчного міхура, симптом “сілуета” (відсутність чітких меж сусідніх органів) (рис.6). Чутливість КТ в діагностиці раку ПЗ становить 70–80%. Суттєвою перевагою методу є те, що на його результати не впливають прояви метеоризму та ожиріння, які утруднюють проведення традиційного сонографічного обстеження. У складних діагностичних випадках використовується метод спіральної КТ з внутрішньовенним підсиленням неіонною контрастною речовиною (ультравіст-300, омнипак-300). Дана методика дозволяє більш точно вичленувати ділянки деструкції, оцінити взаємовідносини ПЗ із судинами, лімфатичними вузлами, парапанкреатичною клітковиною, шлунком та ДПК.
В останні роки все більшого діагностичного значення набувають магніто-резонансна томографія (рис.7a) та магніторезонансна холангіопанкреатографія (рис.7б). Останній метод набагато безпечніший, ніж ЕРХПГ.


Селективна ангіографія черевного стовбура (целіакографія), верхньої брижової артерії (мезентерікографія) проводиться з використанням 40 мл 60% розчину верографіну. Виявляються підсилення або збіднення судинного малюнка, збільшення розмірів ПЗ зі зсувом судин у ділянку її тіла та хвоста, розмитість та негомогенність структури органа. Взагалі розрізняють три фази проходження контрастної речовини: 1 — артеріограма (контраст візуалізує артеріальну сітку), 2 — паренхімограма (візуалізуються капіляри й можна побачити обриси ПЗ), 3 — флебограма (візуалізується венозна сітка). Крім цього, при контрастній черевній аортографії може бути виявлений стеноз проксимальних відділів черевних та брижових артерій, які зумов­люють ішемізацію ПЗ. При спленопортографії у випадку пухлини ПЗ можна виявити “ампутацію” портальної, селезінкової вен (рис.8).
Радіонуклідне сканування ПЗ проводять із застосуванням метіоніну, міченого ізотопом 75Se. Через 30 хвилин після внутрішньовенного введення радіофармпрепарату (РФП) оцінюють форму й розміри ПЗ, зміни її структури. Метод дає змогу оцінити функцію ПЗ за швидкістю накопичення ізотопу в паренхімі та виведення його у кишечник. При запальних і дистрофічних ураженнях ПЗ значно зменшується поглинання і накопичення органом ізотопу, спостерігається картина нерівномірного розподілу препарату в органі. При порушенні відтоку панкреатичного секрету внаслідок обструкції або стенозу спостерігається значне уповільнення виведення ізотопу із залози. У випадках вогнищевих уражень ПЗ (пухлини, кісти) на сканограмах виявляються дефекти накопичення РФП. Однак слід пам’ятати, що метіонін здатен накопичуватися також у печінці та нирках — органах, що локалізуються поблизу ПЗ. Даний феномен ускладнює чітке вичленування саме панкреатичної складової радіаційного фону. Діагностична цінність та специфічність методу незначні, тому радіосцинтіграфія ПЗ сьогодні використовується рідко.
Велике значення в діагностиці захворювань ПЗ має метод ультразвукового дослідження (УЗД), або сонографії (рис. 9, 10). На сьогодні цей найбільш доступний, неінвазивний, досить точний і чутливий метод дозволяє встановити діагноз хронічного панкреатиту у 85% хворих.
Сонографія ПЗ показана при таких станах:
- будь-який рецидивуючий або тривалий біль у надчревній ділянці;
- наявність структури у надчревній ділянці, що пальпується, або болючість при пальпації;
- верифікований гострий або хронічний панкреатит — з метою своєчасного виявлення ускладнень (утворення кіст, абсцесу, некрозу);
- підозра на кісту, абсцес, гематому, рак ПЗ;
- деформація задньої стінки шлунка при гастроскопії;
- зміна форми та контурів ДПК при рентгенологічному дослідженні.
Пацієнту рекомендують протягом трьох днів, що передують УЗД, виключити з раціону молоко, житній хліб, бобові та інші продукти, які сприяють газоутворенню в кишечнику. При метеоризмі, що досить часто супроводжує захворювання ПЗ, слід призначити еспумізан, активоване вугілля.
Положення хворого при сонографії — горизонтальне, за необхідності — на правому чи лівому боці та стоячи. Огляд ПЗ проводять на висоті вдиху, при якому ліва частка печінки зміщується в черевну порожнину. Для покращення візуалізації ПЗ можливе створення штучного “акустичного вікна” шляхом заповнення шлунка водою. Ехогенність здорового органа нагадує ехоструктуру печінки, дрібні ехосигнали рівномірно розподілені по паренхімі ПЗ. Важливою складовою частиною УЗД є вимірювання ПЗ. Розміри голівки здорової ПЗ не повинні перевищувати 35 мм, тіла — 25 мм, хвоста — 30 мм; діаметр вірсунгової протоки — не перевищує 2,5 мм, після внутрішньовенного введення секретину збільшується до 2,5–5 мм. У таблиці наведені сонографічні ознаки найбільш поширених захворювань ПЗ.








У діагностиці захворювань ПЗ використовується також доплерографія непарних судин черевної порожнини, що забезпечують кровообіг у ній (черевний відділ аорти, черевний стовбур та селезінкова артерія). Оцінюються діаметр судин, швидкість та характер кровообігу (турбулентний або ламінарний), прояви атеросклеротичного процесу в окремих судинах.
У цілому, результати традиційного УЗД та доплерУЗД є орієнтовними, можуть виступати у ролі скринінг-тесту, враховуватися для встановлення попереднього діагнозу і бути підставою для застосування більш складних методів — ЕРХПГ, КТ тощо.
Більша діагностична цінність, але, на жаль, й значно менша доступність, притаманна методу ендоскопічної ультрасонографії, при якому сканування ПЗ відбувається не через черевну стінку, а через стінку шлунка (виконується огляд тіла й хвоста ПЗ, проток, селезінкових судин, черевного стовбура, парапанкреатичної клітковини) й ДПК (скануються головка ПЗ, головний панкреатичний проток, фатеров сосок, дистальний відділ холедоху, жовчний міхур). Подібне “наближення” дає можливість із більшою вірогідністю оцінити стан проток ПЗ та її паренхіму, розміри парапанкреатичних лімфовузлів, провести диференціальну діагностику раку ПЗ (рис. 11, 12). У нормі ПЗ на ендосонограмах виглядає однорідним органом із дрібнозернистою рівномірною структурою, рівними контурами, ехогенність її дещо перевищує ехогенність печінки. Протока ПЗ являє собою лінійну анехогенну структуру з гіпер­ехогенною (порівняно з паренхімою) стінкою. На думку деяких дослідників, ендосонографія більш інформативна, ніж ЕРХПГ та КТ. Проте слід зауважити, що ендосонографія може призвести до нападу гострого панкреатиту.
Дуоденоскопія — традиційний ендоскопічний метод, що може використовуватися як самостійно, так і як перший етап ЕХРПГ. Дуоденоскопія, особливо з боковою оптикою, дозволяє виявити рубцеві деформації та стриктури фатерова соска, його пухлини (рис.13), деформації внутрішньої поверхні ДПК при синдромі “тиску ззовні” — при збільшенні головки ПЗ (набряк, пухлина). Крім цього, при гіперферментному панкреатиті дуоденоскопія може виявити на слизовій оболонці кишки нашарування у вигляді “манної крупи”.
Панкреатохолангіоскопія (ПХС) — високоспецифічний ендоскопічний метод діагностики ПЗ, при якому операційний фіброгастроендо­скоп вводиться у головну панкреатичну протоку (ділянка великого дуоденального сосочка), що дозволяє оцінити стан вірсунгової протоки. На жаль, на сьогодні в нашій країні метод ПХС залишається практично недоступним для практичної ланки охорони здоров’я.






Електрокардіографія (ЕКГ) вважається зовсім не “панкреатичним” методом дослідження. Проте для гострого панкреатиту характерні певні зміни на електрокардіограмі, які проявляються дистоніями (переважно депресіями) сегмента ST, загостренням або інверсією зубця Т і навіть появою патологічного зубця Q. Особливостями даних патологічних змін є їх значне зменшення і навіть повне зникнення після ін’єкції атропіну.
Ми розповіли лише про частину інструментальних методів дослідження ПЗ, але й ця частина є занадто великою. Це свідчить про той факт, що на сьогодні немає того єдиного діагностичного методу (подібного, наприклад, до ендоскопії при хворобах шлунка), який більш-менш задовільно відповідав би потребам лікаря в його діагностичному пошуку. Тому й не дивно, що частота діагностичних помилок у панкреатології сягає 40%.
Повертаючись до епіграфу, ми впевнені, що “для того, щоб побачити”, поряд із інструментальними методами діагностики слід обов’язково застосовувати ще один, дійсно універсальний діагностичний засіб — клінічне мислення лікаря.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. С.С.Казак Вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози у дітей та підлітків (лекція)

2. Т.М.Христич, Т.Б.Кендзерська Можлива роль функціонального стану підшлункової залози у розвитку та прогресуванні метаболічного синдрому

3. Лабораторна діагностика гепатиту С Рекомендації Національного центру з контролю і попередження захворювань, США (2003)

4. О. А. Стинич Синдром гіперплазії загруднинної залози у дітей раннього віку

5. А.А.Невзгода Функціональний стан щитоподібної залози при хронічних обструктивних захворюваннях легень

6. І.П.Катеренчук Переваги селективних інгібіторів ЦОГ-2 у терапії ревматичних захворювань

7. Досвід застосування препарату кардилол у лікуванні серцево-судинних захворювань

8. С. О. Возіанов, В. А. Слободянюк, Р. Є. Ладнюк, О. О. Шевчук Лікування кістозних захворювань нирок

9. Вивчення селективної детоксикаційної дії ентеросорбенту ентеросгель при комплексному лікуванні нефрологічних захворювань у дітей

10. Діагностика та лікування нейрофіброматозу



зміст