Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е.П.Свищенко, Л.В.Безродная
Исследование клинической эффективности различных доз препарата Вератард 180 у больных гипертонической болезнью

Е.П.СВИЩЕНКО, Л.В.БЕЗРОДНАЯ /Институт кардиологии им.Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев/


Антагонисты кальция являются одними из наиболее широко применяемых препаратов для лечения артериальной гипертензии (АГ) во всем мире. Они назначаются каждому третьему больному с повышенным артериальным давлением (АД). По данным исследования, проведенного Институтом кардиологии им.Н.Д.Стражеско АМН Украины в нескольких областях, частота назначения антагонистов кальция в качестве антигипертензивной терапии в нашей стране в 2002 г. составила 24%.
Современные требования к выбору оптимальной терапевтической стратегии при АГ предполагают назначение препаратов, нейтральных по отношению к факторам риска ишемической болезни сердца (ИБС) или оказывающих на них благоприятное действие, улучшающих прогноз и качество жизни больных с АГ, повышающих их трудоспособность. Недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как верапамил, вполне соответствуют этим критериям. Не так давно завершившееся крупное исследование INVEST (2003) показало, что лечение больных с АГ и сопутствующей ИБС, в основе которого лежит применение пролонгированной формы верапамила, так же эффективно уменьшает показатели смертности, развития сердечно-сосудистых осложнений и инсультов, как и терапия, базирующаяся на использовании блокаторов b-адренорецепторов.
Исследования SLIP (1993) и VHAS (1998) продемонстрировали антиатерогенные свойства верапамила. В исследовании VAMPHYRE (2001) при нагрузочном тестировании и холодовой пробе препарат оказывал благоприятное действие на состояние вегетативной нервной системы, уменьшая ее симпатический тонус и повышая парасимпатический. В этом исследовании верапамил более выражено, чем амлодипин, снижал систолическое (САД), диастолическое (ДАД) артериальное давление и частоту сердечных сокращений (ЧСС), что обусловлено не только прямым вазодилатирующим и отрицательным хроно­тропным эффектами препарата, но и уменьшением прироста уровня катехоламинов в плазме крови в ответ на нагрузку.
Последнее время при использовании верапамила предпочтение отдают препаратам второго поколения, т.е. пролонгированным формам. Однако монотерапия верапамилом не всегда приводит к достаточному снижению АД, что чаще всего связано с назначением его в неадекватных дозах.
Потенциальное отрицательное инотропное действие верапамила также является фактором, снижающим частоту его применения для антигипертензивной терапии. Однако в литературе приводятся доказательства как положительного влияния верапамила на сократительную и насосную функции миокарда, так и его отрицательного эффекта.
Целью исследования было изучение антигипертензивной эффективности верапамила длительного действия (Вератард 180 производства ЗАО “Борщаговский ХФЗ”) и влияния его на насосную функцию миокарда левого желудочка.




Материалы и методы

Обследовано 93 больных гипертонической болезнью (ГБ) II стадии в возрасте 38–65 лет (средний возраст — 51,7±1,8 года). Длительность заболевания составила 8,7±2,2 года. Лиц с симптоматической АГ, клиническими признаками ИБС, заболеваниями соединительной ткани, нарушением мозгового кровообращения в анамнезе в исследование не включали. За 7 дней до начала лечения больным отменяли прием всех антигипертензивных препаратов. В конце безмедикаментозного периода проводилось комплексное обследование, включавшее оценку клинического состояния пациентов, велоэргометрию по стандартной методике и эхокардиографию. Повторно комплексное обследование проводили через 8 недель лечения верапамилом (Вератард 180 производства ЗАО “Борщаговский ХФЗ”). Препарат назначали в разных дозах двум группам больных, сопоставимым по уровню АД и возрасту. В первой группе пациентов (n=59) — по 180 мг/сут за один прием, во второй (n=34) — по 360–540 мг/сут за 2 приема. Критерием эффективности лечения считали снижение ДАД в покое ≤90 мм рт. ст. или не менее чем на 10% от исходного уровня; АД при велоэргометрии мощностью 100 Вт — не выше 200/100 мм рт. ст.; увеличение толерантности к физической нагрузке не менее чем на одну ступень (25 Вт) — для больных, у которых исходная толерантность была сниженной.




Результаты и их обсуждение

У больных, леченных верапамилом в суточной дозе 180 мг, снижение ДАД в покое до 90 мм рт. ст. или менее чем на 10% от исходного отмечено в 21 случае из 59 (35,5%). При оценке с помощью более жестких критериев (с применением нагрузочного тестирования) установлено, что результаты лечения соответствовали всем изложенным критериям в 12 случаях из 44 (велоэргометрию провели 44 больным из 59 лечившихся), что составило 27,3%. Еще у 9 больных отмечено снижение АД в покое, однако при велоэргометрии мощностью 100 Вт оно превышало 200/100 мм рт. ст. Толерантность к нагрузке увеличилась у половины больных (22 человека) вследствие уменьшения АД и ЧСС при нагрузочном тестировании. У остальных 23 больных не отмечено существенного снижения АД.
У больных, принимавших верапамил в суточной дозе 360–540 мг, эффективность лечения была значительно выше. Снижение АД в покое и при нагрузке отмечено у 18 (75%) больных из 24. Еще у 2 больных удалось добиться снижения АД в покое при сохранении гипертензивной реакции на нагрузку.
В таблице 1 представлена динамика АД при велоэргометрии.
Верапамил в суточной дозе 180 мг уменьшал САД в покое на 7,7 мм рт. ст. (р<0,05), при малой нагрузке (25 Вт) — на 7,8 мм рт. ст. (р<0,05), однако при нагрузках более высокой мощности антигипертензивный эффект отсутствовал. ДАД снижалось в покое на 6,5 мм рт. ст. (р<0,05) и непостоянно — при физической нагрузке.
Верапамил, назначенный в дозе 360–540 мг/сут, достоверно уменьшал САД и ДАД как в покое, так и на всех ступенях нагрузки. САД снижалось в покое на 26,5 мм рт. ст., при нагрузке мощностью 100 Вт — на 20,5 мм рт. ст.; ДАД — соответственно на 18,5 и 14,8 мм рт. ст. (р<0,001 во всех случаях). При применении Верапамила в дозе как 360–540 мг/сут, так и 180 мг/сут ЧСС в покое и при нагрузке мощностью 25–50 Вт существенно не изменялась, однако при нагрузке более высокой мощности (75 и 100 Вт) — достоверно уменьшалась (р<0,01).
При сравнении антигипертензивной эффективности низких и высоких доз верапамила отмечено существенное различие уровня АД в двух группах пациентов в конце исследования, зависящее от применяемой дозы препарата. При лечении верапамилом в суточной дозе 180 мг АД в покое снизилось со 163,5±1,8/104,6±1,6 до 155,8±2/98,1±1,7 мм рт. ст., при применении верапамила в суточной дозе 360–540 мг — со 165,7±4,0/108,0±2,8 до 139,2±3,6/89,4±2,3 мм рт. ст. (р<0,05). Данное различие сохранялось и при физической нагрузке на всех этапах нагрузочного тестирования.
Антигипертензивное действие препарата не может считаться удовлетворительным, если оно не предупреждает гипертензивную реакцию на физические усилия, с которыми сопряжена по­вседневная жизнь, и не способствует увеличению исходно сниженной физической работоспособности пациента.
Верапамил, назначенный в дозе 360–540 мг/сут, увеличивал мощность нагрузки с 68,9±6,2 Вт (до начала лечения) до 102,7±3,6 Вт (после курса терапии), р<0,001. Объем выполненной работы увеличился с 38,8±10,9 до 77,8±12,8 кДж (р<0,02). Увеличение мощности нагрузки и объема работы стало возможным благодаря антигипертензивному действию препарата и уменьшению двойного произведения, косвенно отражающего потребление кислорода миокардом.
Применение верапамила в суточной дозе 180 мг способствовало достоверному, но менее значительному, по сравнению с первой группой больных, увеличению мощности нагрузки — с 79,5±5,7 до 98,4±4,9 Вт (р<0,05).
Основной причиной менее значительного влияния верапамила в дозе 180 мг/сут на толерантность больных к физической нагрузке было его менее существенное действие на САД, в связи с чем повышение САД оставалось главным фактором, лимитирующим выполнение нагрузочного теста после лечения.
Потенциальное отрицательное инотропное действие верапамила ограничивает его применение как антигипертензивного препарата. Врачи нередко отдают предпочтение другим препаратам, снижающим АД, опасаясь влияния верапамила на сократительную и насосную функции миокарда. Однако в литературе имеются противоречивые данные относительно воздействия верапамила на эти функции. Приводятся, как правило, усредненные данные, без анализа индивидуальных реакций.
У 34 больных, леченных верапамилом в суточной дозе 360–540 мг, изучено его влияние на систолическую функцию миокарда. Результаты анализировали раздельно в 2 группах пациентов. В первую группу вошли больные с относительно высокой фракцией выброса (>55%), во вторую — с фракцией выброса ниже 45–55%. Средняя доза верапамила в 1-й группе составила 484 мг/сут, во 2-й — 462 мг/сут. Средний возраст больных 1-й и 2-й групп существенно не различался.
Анализ исходных данных показывает, что у больных 1-й группы наряду с высоким показателем фракции выброса (ФВ) (табл.2) были более высокие, чем у больных 2-й группы, значения ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов (р<0,02 и р<0,05 соответственно).
Лечение верапамилом приводило к существенному снижению этих показателей: ФВ уменьшалась с 68,3±1,8 до 54,1±2,0% (р<0,001), УИ — с 43,0±2 до 36,4±0,7 мл/м2 (р<0,01), СИ — с 3,1±0,2 до 2,3±0,2 л/м2 в 1 мин (р<0,05). Удельное периферическое сопротивление (УПС) существенно не изменялось.
У больных с исходно пониженной ФВ (2-я группа), в отличие от больных 1-й группы, верапамил не вызывал уменьшения показателей насосной функции сердца, УПС существенно снизилось (р<0,001).
Эти результаты свидетельствуют о том, что больные с исходно высокой и исходно сниженной систолической функцией миокарда по-разному реагируют на лечение верапамилом. Антигипертензивное действие верапамила реализовывалось у них через различные механизмы: в группе с исходно высокой насосной функцией миокарда и сравнительно небольшим повышением УПС — через снижение сердечного выброса при отсутствии существенных изменений со стороны УПС, а в группе больных с более низкой насосной функцией миокарда и высоким уровнем УПС — через снижение системной сосудистой резистентности.
Следует отметить хорошую переносимость препарата Вератард 180: у одного пациента (1,1%) при применении Вератарда 180 в дозе 540 мг/сут увеличилась исходно нарушенная атриовентрикулярная проводимость; еще у одного пациента (1,1%) имело место развитие отеков нижних конечностей — данный показатель значительно ниже по сравнению с подобным побочным действием других антагонистов кальция. В первом случае суточная доза Вератарда 180 была уменьшена с 540 до 360 мг. Отмена препарата не потребовалась. Во втором случае Вератард 180 заменили комбинацией ингибитора АПФ и диуретика.


Выводы

1. Увеличение суточной дозы верапамила со 180 до 360–540 мг позволяет повысить частоту достижения антигипертензивного эффекта с 27 до 75% без существенного повышения побочных реакций.
2. Антигипертензивное действие верапамила может осуществляться через различные гемодинамические механизмы в зависимости от исходного состояния системы кровообращения. У больных с высокими показателями насосной функции сердца ведущим является снижение сердечного выброса; у больных с пониженной насосной функ­цией действие его реализуется через снижение системной сосудистой резистентности.
3. У больных гипертонической болезнью без застойной сердечной недостаточности отрицательное инотропное действие верапамила проявляется преимущественно в случаях относительно высоких показателей фракции выброса. У больных с умеренно пониженной систолической функцией миокарда верапамил не вызывает дальнейшего ее ухудшения.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. О. С. Сычев, О. А. Епанчинцева, Е. В. Левчук Исследование эффективности бисопролола для лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью

2. И.М.Фуштей, О.В.Ткаченко, С.Л.Подсевахина Клинический опыт применения комбинированного препарата Тонорма в лечении больных гипертонической болезнью

3. И. С. Чекман, Л. Н. Гущина, Н. В. Гущин, С. Г. Коренкова, М. И. Загородный Клиническая эффективность препарата Индопрес при амбулаторном лечении больных гипертонической болезнью

4. Е.И.Митченко Эффективность Симвакора в коррекции гиперлипидемии у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

5. Оценка клинической эффективности липразида — нового отечественного антигипертензивного препарата

6. Эффективность применения липрила у больных гипертонической болезнью

7. Клинический опыт применения кардилола (карведилола) у больных гипертонической болезнью

8. Е.Г.Купчинская, Е.П.Свищенко, Т.Н.Овдиенко Бипролол в лечении гипертонической болезни

9. С.Н.Коваль, О.В.Мысниченко, И.А.Снегурская Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин в лечении больных гипертонической болезнью в рамках метаболического синдрома

10. Клинико-инструментальная оценка эффективности применения кардилола и кардитала у больных ишемической болезнью сердца



зміст