Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е.И.Бодня
Малярия

Е.И.БОДНЯ, д.м.н., профессор
/Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра медицинской паразитологии и тропических болезней/


На протяжении последних 30 лет стала очевидной невозможность ликвидации малярии. Малярия была и остается важнейшей мировой проблемой здравоохранения. В течение последних 10 лет маляриологическая ситуация имеет тенденцию к регрессированию, почти вся зона тропиков остается эндемичной относительно малярии. Проблема особенно актуальна для стран Африки, где показатели заболеваемости и смертности от этой инфекции сегодня почти такие же, как и 100 лет назад.
В странах Юго-Восточной Азии и Южной Америки все чаще регистрируется резистентность возбудителя тропической малярии P.falciparum к основному противомалярийному препарату — хлорохину (делагилу).
Хотя со времени открытия возбудителя малярии прошло уже более 150 лет, многое в его биологии и взаимоотношениях с организмом человека изучено недостаточно. Кроме того, накопленные знания и опыт лишь в небольшой своей части используются в практике борьбы с этой инфекцией. Многие научные достижения остаются нереализованными, и это снижает эффективность проводимых противомалярийных мероприятий.
Возрастание миграционных процессов привело к увеличению завоза малярии из тропиков в страны Европы (ориентировочно около 9000 завозных случаев в год), в том числе — в Украину. Ныне летальность от малярии здесь выше, чем регистрируемая когда-либо ранее. Главным образом это связано с крайне низким уровнем знаний большинства врачей об этом заболевании. Серьезную тревогу вызывает постепенное исчезновение специалистов-маляриологов (врачей, энтомологов, гидротехников), что обусловлено как прекращением их подготовки, так и отсутствием любых мер по поддержке престижности этой специальности.
В настоящее время актуальность проб­лемы своевременной диагностики и терапии малярии не вызывает сомнений. С целью предупреждения возникновения местной малярии, исключения летальных случаев необходимо постоянно повышать уровень знаний врачей всех профилей, в особенности врачей общей практики — семейной медицины, осуществлять своевременное выявление и лечение больных и носителей малярии.
Понятие “малярия” фактически включает в себя группу из 4 инфекций, возбудителями которых соответственно являются 4 вида паразитов типа Protozoa, рода Plasmodium: P.vivax — возбудитель трехдневной малярии, P.falciparum — возбудитель тропической малярии, P.ovale — возбудитель овале-малярии и P.malariae — возбудитель четырехдневной малярии. Каждая инфекция имеет свои клинические и эпидемиологические особенности. Одна из них, а именно тропическая, вызываемая P.falciparum, может протекать злокачественно и быть причиной смертельного исхода. Другие формы являются доброкачест­венными и практически никогда не приводят к смерти.
Усиление миграционных процессов привело к увеличению завоза малярии из эндемичных стран Африки (Заир, Ангола, Зимбабве, Конго, Либерия, Нигерия, Танзания), Азии (Афганистан, Индия, ОАЭ, Таджикистан, Турция), а также Европы (Азербайджан и Россия). Известны случаи заражения малярией путешественников, которые останавливались в портах и аэропортах Африки всего на несколько часов. Проживание приезжих лиц в странах тропической Африки в течение длительного срока почти неизбежно связано с заболеванием малярией, если не проводится ее химиопрофилактика.
Завоз малярии в Украину имеет два аспекта: клинический и эпидемиологический. В клиническом аспекте наибольшую опасность представляет тропическая малярия. Ее патофизиология и механизмы развития тяжелых осложнений (синдром “злокачественной малярии”) недостаточно ясны. В настоящее время концепция патогенеза злокачественной малярии основана на “механической” и “иммунологической” теориях с выделением основных патогенетических механизмов, ведущих к нарушению метаболизма, микроциркуляции, отеку легких, нарушению функции почек и свертывающей системы крови.
Основным механизмом развития осложнений при тропической малярии является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Секвестрация эритроцитов сопровождается их адгезией к эндотелию сосудов, что ведет к нарушению микроциркуляции и, следовательно, к гипоксии тканей и анаэ­робному гликолизу с накоплением молочной кислоты.
Получены данные, свидетельствующие, что взаимодействие инфицированных эритроцитов, лимфоцитов и макрофагов способствует высвобождению интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухоли (TNF) и других цитокинов, свободных окислительных радикалов, активации комплемента и образованию иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов.
При других формах малярии ущерб здоровью пациента при несвоевременной диагностике также весьма существенен, хотя смертельные случаи практически отсутствуют. Серьезным, но редким осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий немедленного хирургического вмешательства. В эндемичных зонах Африки отмечается корреляция между заболеванием четырехдневной малярией и нефротическим синдромом, преимущественно у детей. На базальной мембране клубочков больных с нефротическим синдромом в эндемичных зонах обнаружены иммунные комплексы, в состав которых входит антиген P.malariae. Прогноз при этом поражении, как правило, неблагоприятный.
В эпидемиологическом аспекте для Украины наибольшую опасность представляет завоз трехдневной малярии как формы, наиболее адаптированной к передаче вне тропической зоны, в том числе и на территории нашей страны.
Видовой состав возбудителей зависит не только от района завоза, но и от состояния иммунитета у зараженных лиц, от возможности проведения и характера химиопрофилактики. С практической точки зрения лиц, завозящих малярию в Украину, можно разделить на две группы: граждане Украины, прибывшие из тропиков, и жители эндемичных районов.
Граждане Украины не обладают иммунитетом к малярии. Болезнь протекает у них остро, с ярко выраженной симптоматикой. При нарушениях режима химиопрофилактики, наиболее распространенным из которых является преждевременное ее прекращение (в первые дни после возвращения), возможно заболевание всеми формами малярии. При этом заболевание тропической малярией начинается почти всегда в течение первого месяца после возвращения из поездки (чаще всего — в первые две недели), а в случае трехдневной и овале-малярии симптомы возникают обычно спустя несколько месяцев (но могут развиться и в первые дни).
Жители эндемичных районов, как правило, обладают более или менее выраженным иммунитетом к малярии. Малярия протекает у них с различной степенью выраженности — от бессимп­томной (чаще) до тяжелой (редко). Клинические проявления могут отсутствовать и при высокой паразитемии, при которой у неиммунного человека развилась бы тяжелая болезнь. Паразитемия легко купируется, спонтанно или под влиянием небольших доз противомалярийных препаратов, сульфаниламидов или антибиотиков.
В связи с вышеизложенным тактика выявления завозной малярии у граждан Украины, находившихся в тропиках, и у жителей эндемичных районов неодинакова. Но и у тех, и у других малярию следует подозревать при любом повышении температуры выше 37°С в течение трех лет после выезда из тропиков.
Основой современной диагностики малярии у неиммунных лиц при отсутствии классической клинической картины, нередко скудной начальной паразитемии являются тщательный сбор эпидемиологического анамнеза и квалифицированный лабораторный анализ.
Атипичное начало заболевания малярией может быть частично обусловлено длительным приемом делагила с профилактической целью.
Больные могут предъявлять самые разнообразные жалобы, не характерные для симптомов малярии: боль в области лица, в горле, резкая боль в животе, окрашивание стула в черный цвет, затрудненное дыхание, боль в области сердца. При трехдневной и тропической малярии может отсутствовать озноб. Температура тела может оставаться нормальной, иногда отмечается субфебрилитет или однократный подъем температуры до 38,5–39°С. Критического падения температуры и обильного потоотделения может не быть, только иногда наблюдается незначительная потливость. Поэтому первично ошибочно диагностируют ангину, неврит лицевого нерва, пищевую токсикоинфекцию, кишечное кровотечение и т.д.
Первые лихорадочные приступы могут протекать без выявляемой паразитемии, и даже на высоте заболевания в 5% случаев тропической малярией паразитемия не определяется вследствие преимущественного скопления возбудителя в сосудах внутренних органов и головного мозга. Этому способствует также интенсивный внутри­клеточный и особенно внутрисосудистый гемолиз.
Помимо лихорадки перемежающегося, послабляющего или неправильного типа на развитие тропической малярии указывают функциональные расстройства центральной нервной системы (ЦНС), миалгии, нередко артралгии, нарушение пигментного обмена, раннее проявление почечного синдрома, преимущественно канальцевого. Следует помнить, что для тропической малярии характерно чрезвычайно быстрое прогрессирующее течение с нарастанием церебральной и почечной патологии.
Любые неврологические симптомы при малярии являются неблагоприятным признаком, указывающим на возможное быстрое прогрессирование вплоть до летального исхода, хотя могут быть и другие причины энцефалопатии, например, поражение нейротропными вирусами и менингит, которые должны быть исключены в ходе дифференциальной диагностики.
Церебральная малярия представляет собой наиболее тяжелое осложнение тропической малярии, протекающее как острая диффузная симметричная энцефалопатия с летальным исходом в 20–50% случаев. Развитию церебральной малярии способствуют закупорка сосудов мозга пораженными эритроцитами, распад иммунных комплексов в капиллярах мозга, снижение гуморального и клеточно-опосредованного иммунного ответа.
В развитии церебральной малярии различают стадии сомноленции, сопора и комы. Длительность и выраженность каждой из них могут варьировать, поэтому у ряда больных можно не заметить перехода из одной стадии в другую. В период комы сознание отсутствует, отмечается арефлексия, зрачки расширены. Температура в период сомноленции интермиттирующая, при сопоре и коме — неправильного типа или постоянная. В крови помимо большого количества кольцевидных форм могут быть обнаружены паразиты и на других стадиях развития, что характерно для синдрома злокачественной малярии. На высоте комы резко увеличена СОЭ, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия.
Острая почечная недостаточность является самостоятельной формой злокачественной малярии, но может сопутствовать и другим осложнениям тропической малярии. Выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, приводят к развитию олигурии и анурии. Моча низкой плотности, в осадке — выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия. В крови повышается содержание азотистых шлаков.
Острый гемолиз при тропической малярии возникает в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов при высокой паразитемии вследствие резкого усиления активности ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов. Острый гемолиз может быть спровоцирован также назначением медикаментозных средств, прежде всего хинина. Главные симптомы гемоглобинурии — окрашивание мочи в красный или черный цвет. Наблюдаются анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При гемоглобинурии возможно развитие почечной недостаточности, что может привести к смерти больного. В благоприятных случаях гемолиз прекращается в течение 2–5 дней.
Острый отек легких — одно из тяжелейших осложнений тропической малярии, часто ведущее к летальному исходу. Отек легких развивается вследствие секвестрации лейкоцитов в легочных капиллярах и повышения проницаемости последних за счет выделения эндотоксинов. Причиной отека легких также может быть введение больному избыточного количества жидкости. Отек легких может развиваться через несколько дней после адекватного лечения, что отличает патофизиологию этого осложнения от других тяжелых проявлений злокачест­венной малярии.
Гипогликемия является важным компонентом патофизиологии злокачест­венной малярии. Гипогликемия при тропической малярии развивается вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина. Она обычно сопровождается ацидозом с накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, приводящих к летальному исходу. Особенно опасно при тропической малярии развитие гипогликемии у беременных.
Непременным условием ведения больных с тяжелым течением тропической малярии является помещение их в палату интенсивной терапии, где имеется возможность для применения аппарата управляемого дыхания, оксигенации, при необходимости — выполнения трахеотомии.
Ввиду возможности быстрого и даже молниеносного прогрессирования тропической малярии у неиммунных лиц необходимо, чтобы специфическое лечение начиналось до паразитологического подтверждения диагноза, установленного на основании клинических и эпидемических данных. Быстрый и стойкий эффект комп­лексной терапии будет свидетельствовать о правильности клинического диагноза.


Лечение

Лечение больных тропической малярией представляет значительные трудности и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.
В настоящее время из препаратов первой линии ВОЗ рекомендует мефлохин (лариам, элоквин), галофантрин (халфан) и коартем.
Мефлохин (лариам) из группы хинолинметанолов — быстро всасывается, уже через 2–12 часов обнаруживается в крови и медленно выделяется (15–33 дня). Назначают в дозе 15 мг/кг массы тела в 1 или 2 приема с интервалом 6 часов. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, брадикардия, психозы. Противопоказания: эпилепсия, психические нарушения.
Из-за кардиотоксического действия не рекомендуется сочетать с близкими по механизму действия препаратами, такими как хинин, хлорохин, галофантрин, а также с блокаторами b-адренергических рецепторов и антагонистами ионов кальция.
Противопоказан лицам, профессия которых связана с большим напряжением внимания (летчики). В дни приема препарата больному не рекомендуется вождение автомобиля.
Галофантрин (халфан) из группы фенантрен метанолов — тоже кровяной шизонтоцид. Длительность лечения — 1 день. Доза для взрослого составляет 8 мг/кг массы тела; по 0,5 г 3 раза в день. Для лечения детей препарат выпускается в форме сиропа. Лечение необходимо проводить под контролем электрокардиограммы (ЭКГ), так как препарат токсически действует на проводящую систему сердца. Противопоказан при беременности, заболеваниях сердца.
После мефлокина галофантрин можно применять не ранее чем через 3 недели.
Коартем — комбинированная таблетка, содержит 20 мг артеметера и 120 мг люмефантрина. Обладает шизонтоцидным действием. Рекомендуется для лечения неосложненной малярии.
Методика лечения: взрослым по 4 таб­летке на прием. В первые сутки препарат применяют 2 раза с интервалом 8 часов, затем однократно через 24 часа и 48 часов от начала лечения. Курс — 16 таблеток. Неиммунным больным в зоне множественной лекарственной устойчивости рекомендуется интенсивный курс — по 4 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней (на курс — 24 таблетки).
При контрольной проверке этих трех препаратов более эффективным оказался мефлохин (лариам). Кроме того, к нему не развивается резистентность.
При отсутствии мефлохина для лечения тропической малярии, устойчивой к хлорохину, следует назначать комбинированные шизантоциды — фансидар или метокельфин. В одной таблетке фансидара содержится 0,025 г пириметамина и 0,5 г сульфадоксина. Состав метокельфина (в таблетках): 0,025 г пириметамина и 0,5 г сульфалена.
Методика назначения: 3 таблетки одноразово или по 1 таблетке в сутки 3 дня подряд.
В случаях неосложненной тропической малярии, вызванной устойчивым штаммом Р.falciparum, для купирующей терапии применяют хинин, чаще в комбинации с другими препаратами.
Хинин назначается перорально; взрослым — по 2 г в сутки в течение 7–10 дней. Более эффективно сочетание хинина с сульфиниламидами (сульфадоксин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или с тетрациклиновыми производными. Например: хинина сульфат по 0,5 г 4 раза — 7 дней + тетрациклин по 0,5 г 4 раза — 7 дней; хинин так же, как и доксициклин, — по 0,2 г в сутки 7 дней.
Для усиления шизонтоцидного эффекта при лечении хлорокинрезистентной тропической малярии параллельно с хинином назначают фансидар или метакельфин по 1 таблетке 3 дня подряд.
В последние годы для лечения неосложненной тропической малярии применяют препараты полыни — артемизин и его дериваты. Эти препараты производят в Китае, Вьетнаме, Франции, Швейцарии. Они чрезвычайно быстро действуют на всех стадиях развития паразита. Но они быстро выводятся из организма, что приводит к возникновению рецидивов.
Помимо пероральных препаратов в таблетках, их выпускают в виде ректальных суппозиториев, которые используют для лечения осложненной тропической малярии. Целесообразно применять эти препараты в комбинации с мефлохином:
- артемизин — по 20 мг/кг массы тела за 2 приема в первый день и 10 мг/кг однократно на 2-й и 3-й дни. Мефлохин в дозе 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в 2 приема на 2-й и 3-й дни;
- артесунат — 4 мг/кг один раз в день 3 дня подряд, мефлохин — как при лечении артемизином;
- артеметр — аналогично лечению артесунатом.
В случаях непереносимости мефлохина возможно назначение монотерапии. Однако это резко увеличивает вероятность рецидива, поэтому препараты необходимо назначать не менее 7 дней:
- артемизин: 20 мг/кг массы тела за 2 приема 1 день; по 10 мг/кг 1 раз в день в течение 2–7 дней;
- артесунат или артеметр: 4 мг/кг массы тела за 2 приема в течение одного дня; 2 мг/кг один раз в день в течение 2–7 дней.


Лечение тяжелых форм малярии

Прогноз при тяжелых формах малярии зависит от своевременности назначения этиотропного лечения. При подозрении на малярию больные должны немедленно быть госпитализированы в инфекционное отделение или инфекционную больницу.
Перед госпитализацией всем больным с коматозной формой малярии на любом этапе медицинской помощи необходимо внутривенно ввести 10 мл 5% раствора делагила в 500 мл глюкозы. Одновременно в резинку капельницы вводят 60 мг преднизолона или 2 мл 10% раствора кофеина в сочетании с 2 мл кордиамина. В случаях тяжелой церебральной гипертензии (резко выраженные менингеальные симптомы, рвота и др.) необходимо внутримышечно ввести 10 мл 25% раствора сульфата магния. При обезвоживании необходимо экстренное введение 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Комплексная терапия в стационаре

При тяжелом течении малярии, отсутствии эффекта от энтерального применения противомалярийных препаратов, а также в случаях осложнений — церебральной форме (малярийная кома) и малярийном инфекционно-токсическом шоке (алгидная форма) — противопаразитарные препараты необходимо вводить внутривенно.
Антипаразитарная терапия. Максимально быстрый терапевтический эффект обеспечивается внутривенным введением 5% раствора хлоридина по 10 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью не более 60 капель в минуту. Внутривенное введение хлоридина повторяют через 8 часов. Суточное его количество не должно превышать 30 мл 5% раствора. При невозможности внутривенного введения хлоридин вводится в той же дозе внутримышечно.
При улучшении состояния больного (восстановление сознания, снижение температуры тела, нормализация гемодинамических показателей) переходят на введение препарата внутрь (per os).
В случаях нарушения выделительной функции почек (снижение диуреза до 0,5 мл/мин) скорость введения хлоридина в 5% растворе натрия хлорида снижается до 20–40 капель в минуту, а суточная доза 5% раствора хлоридина сокращается до 20 мл.
При парентеральном, особенно внутривенном, введении хлоридина возможно внезапное падение артериального давления, вплоть до коллапса. Поэтому при внутривенном введении препарата необходимо постоянно следить за основными гемодинамическими показателями (частотой пульса, артериальным давлением) и применять одновременно патогенетические средства (преднизолон, сердечно-сосудистые препараты).
Больным малярией с тяжелым осложненным течением показан постельный режим до улучшения общего состояния. Уход за ними должен обеспечить профилактику осложнений и оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем. При бессознательном состоянии больные должны находиться в горизонтальном положении на боку со слегка запрокинутой назад головой. Обязательно удаление съемных зубных протезов. Необходимы защита опорных точек тела (крестец, пятки, лопатки) от пролежней, поворачивание больных через каждые 2 часа, регулярные (не менее 2 раз в сутки) туалет полости рта, массаж, обтирание кожи камфорным спиртом.
В условиях жаркого климата необходима профилактика тепловой гиперпирексии (кондиционирование воздуха, установка вентиляторов, протирание кожи холодной водой, пузыри со льдом к голове и на область магистральных сосудов шеи и бедер).
Обязательно проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием организма (обильное питье до утоления жажды, внутривенное введение изотонических кристаллоидных растворов).
В случаях развития у больных инфекционно-токсической энцефалопатии (церебральная форма малярии — малярийная кома) или инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии), острой почечной недостаточности (гемоглобинурийная лихорадка) показано целенаправленное проведение интенсивной терапии. Редким, но очень тяжелым, опасным для жизни осложнением может быть разрыв селезенки. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Патогенетические средства лечения тяжелых форм малярии.
Преднизолон по 30 мг внутривенно 3–4 раза в сутки. Введение преднизолона — обязательно одновременно с внутривенным назначением делагила с целью предупреждения коллаптоидной реакции. При энтеральном применении противомалярийных препаратов преднизолон назначается внутрь по 15 мг 3–4 раза в сутки. Вместо преднизолона можно назначать эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов. После выведения больного из тяжелого состояния глюкокортикостероиды отменяются. Продолжительность их применения при тяжелых формах малярии не превышает 3–4 дней.
0,9% раствор натрия хлорида или лактасол (предпочтительнее) по 500 мл 2–3 раза в сутки внутривенно со скоростью 60 капель в минуту.
0,06% раствор коргликона по 0,5–1 мл 2 раза в сутки внутривенно.
5% раствор аскорбиновой кислоты по 5 мл 1–2 раза в сутки внутривенно в 5% растворе глюкозы.
Димедрол 1% раствор по 1 мл внутримышечно 1–2 раза в день или 0,05 г внутрь 3 раза в день.
Поливитамины (декамевит, гексавит, ундевит) по 2 драже 3 раза в день после еды.
Важно помнить, что:
- общее количество и темп введения жидкости определяются в зависимости от степени обезвоживания, состояния больных;
- инфузионные лечебные растворы вводятся обязательно в 2–3 приема;
- при проведении инфузионной терапии необходимы постоянный контроль за диурезом, выявление признаков возможной гипергидратации (отек легких, набухание-отек голов­ного мозга).

Контроль эффективности лечения малярии

При лечении больного малярией необходимо контролировать уровень паразитемии. Если через 48 часов от начала лечения паразитемия сущест­венным образом не уменьшается, то необходимо заменить препарат и изменить схему лечения. При частичной резистентности рецидив тропической малярии может наступить и в более поздние сроки. В связи с этим в течение 1–1,5 месяцев после завершения курса химиотерапии целесообразно с интервалом 1–2 недели исследовать препараты крови на малярию.
Эффективность лечения оценивают по 3 уровням.
Ранняя неэффективность:
- развитие клинических симптомов тяжелой малярии на 1-й, 2-й или 3-й день лечения на фоне паразитемии;
- температура тела 37,5°С на 2-й день лечения и увеличение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения;
- температура тела 37,5°С на 3-й день лечения при наличии паразитемии;
- 25% паразитемии на 3-й день лечения по сравнению с уровнем до лечения.
Поздняя неэффективность:
- развитие клинических симптомов тяжелой малярии при наличии паразитемии с 4-го по 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков ранней неэффективности;
- температура тела 37,5°С при наличии паразитемии с 4-го по 28-й день лечения при отсутствии признаков ранней неэффективности.
Эффективное лечение:
- отсутствие паразитемии, температура тела менее 37,5°С на 28-й день от начала лечения при отсутствии показателей ранней или поздней неэффективности лечения.
Паразитологические исследования крови у больных малярией.
При лечении малярии контрольные исследования “толстой капли” крови на плазмодии проводятся:
- при отсутствии эффекта от применения антипаразитарных препаратов (приступы продолжаются более 3–5 дней);
- в процессе лечения тропической малярии ежедневно (трехкратно);
- после окончания курса лечения делагилом;
- перед выпиской.
Химиопрофилактика малярии.
В данное время малярийная вакцина находится в стадии разработки, по­этому индивидуальная профилактика малярии проводится путем приема противомалярийных препаратов у лиц, которые выезжают в зоны распространения малярии. При выезде в эндемичные регионы необходимо выяснить: есть ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; сезон наибольшего риска заражения; спектр резистентности возбудителя малярии к противомалярийным препаратам.
Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется при выезде в очаги средней и высокой эндемичности. Неиммунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.
Рекомендации по химиопрофилактике малярии должны учитывать целый комплекс факторов:
- определяется уровень эндемии в очаге и период года (сезон дождей, сухой сезон);
- возможность быстрого исследования крови на малярию;
- вид деятельности и условия проживания в зоне риска (в частности, поездки в сельские районы, ночная работа и т.д.);
- продолжительность пребывания в зоне риска;
- показатели, которые характеризуют состояние здоровья (возраст, беременность, проведенное ранее хирургическое вмешательство — спленэктомия, сопутствующие хронические заболевания).
В настоящее время препаратом выбора для химиопрофилактики малярии в районах с резистентностью возбудителей к хлорохину является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать один раз в неделю по 250 мг на протяжении всего периода пребывания в очаге, но не более 6 месяцев.
Хлорохин (делагил) с целью химио­профилактики можно использовать в тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей малярии к этому препарату. Используется также хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых — 300 мг основания хлорохина один раз в неделю и 200 мг прогуанила каждый день).
Препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге (в период риска заражения) и на протяжении 4 недель после выезда из очага.
Необходимо отметить, что в настоящее время нет химиопрепаратов, которые гарантировали бы абсолютную защиту от заражения малярией. Благодаря препаратам, которые используют для химиопрофилактики, болезнь на начальных стадиях может протекать значительно легче. На фоне химиопрофилактики клинические симптомы малярии могут проявиться через несколько дней после приезда в очаг и на протяжении 2 лет после выезда. Эффективного лечения относительно легко достичь в начале болезни, но если терапия не начата своевременно, то может развиться синдром злокачественной тропической малярии с возможным летальным исходом менее чем через 48 часов после появления первых симптомов болезни. Летальный исход при осложненной тропической малярии обычно наступает на протяжении 96 часов от проявления заболевания, поэтому цель химиопрофилактики и химиотерапии — как можно быстрее достичь терапевтической концентрации химиопрепаратов в крови больного.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. К.І.Бодня Теніаринхоз

2. Гість редакції—К.І.Бодня

3. Е.И.Бодня Протозойная интерстициальная пневмония

4. Е.И.Бодня, О.И.Повгородняя Лямблиоз: проблемы и перспективы диагностики

5. Е.И.Бодня, Т.Н.Замазий Токсокароз — паразитарное заболевание животных и человека



зміст