Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е.И.Бодня
Протозойная интерстициальная пневмония

Е.И.БОДНЯ, д.м.н., профессор
/Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра медицинской паразитологии и тропических болезней/


Пневмоцистоз — заболевание паразитарной этиологии, поражающее детей раннего возраста и сопровождающееся явлениями интерстициальной пневмонии. Возбудитель — Pneumocystis carini.
Участие интерстициальной ткани при острых процессах в бронхолегочных структурах рассматривается многими авторами по-разному. Общепризнано, что ведущее место в этиологии интерстициальной пневмонии принад­лежит вирусам. Некоторые исследователи считают, что основную роль в возникновении интер­стициальной пневмонии играет не только вид возбудителя, но и пути его распространения (М.А.Скворцов). Другие определяют интерстициальную пневмонию как неспецифическую реакцию на любой раздражитель (Marteuzet, 1960) и утверждают, что уточнить диагноз можно только путем гистологического анализа. Иногда при интерстициальной пневмонии в альвеолярных перегородках находят плазматические клетки, что свидетельствует об активном иммуногенезе (раньше их называли плазмоцеллюлярными). При некоторых видах интерстициальной пневмонии, развивающихся у детей даже старшего возраста при гипо- или агаммаглобулинемии, плазматические клетки отсутствуют или количество их резко понижено.
Начиная с 1938 года (Ammich), в литературе описываются случаи интерстициальной пневмонии, сопровождающейся особыми клиническими симптомами. Патоморфологические исследования легких больных, умерших вследствие этого заболевания, свидетельствовали о своеобразных изменениях в межуточной ткани.
Со временем было установлено, что возбудителем заболевания является Pneumocystis carini. П.Деланоэ в 1912 году выделил этот паразит из легких у крыс, однако в литературе имеются сведения, что пневмоцисты Карини впервые были обнаружены Чагасом в 1909 году в легких морских свинок, а позже Карини — у крыс; в 1911 году Чагас обнаружил такого паразита в легких больного, погибшего от трипаносомиаза, но не распознал его и принял за стадию развития трипаносом. В последующие годы тщательное изучение пневмоцистных пневмоний позволило установить, что возбудитель представляет собой простейшее округлой или овальной формы, которое размножается простым делением с образованием нескольких особей (Seifert, Pliess и др.). Его диаметр — 2–3 мкм, в срезах — значительно меньше.
Пневмоцистоз поражает преимущественно детей первых месяцев жизни (White, 1961; Robbins, 1965; Kucera, 1966, 1967, и др.). У детей старшего возраста и взрослых пневмоцистоз развивается лишь при наличии других заболеваний, резко снижающих сопротивляемость организма.
До 1964 года были описаны только 22 случая пневмоцистоза, установленного посмертно у умерших в возрасте от 21 года до 78 лет (цит. по М.В.Войно-Ясенецкому). В нашей периодической печати имеются лишь единичные сообщения о пневмоцистозе взрослых, у которых правильный диагноз устанавливали посмертно. В последнее время о пневмоцистной пневмонии у взрослых пишут как о болезни, имеющей особое значение у гематологических больных. Истощенные и ослабленные больные с лимфогранулематозом, лимфо- и миелолейкозом, ретикулосаркомой и другими злокачественными заболеваниями, а также туберкулезом легких, которые в течение длительного времени лечились цитостатическими препаратами и кортикостероидами, нередко заболевают пневмоцистозом. При этом пневмоцистную пневмонию принято считать осложнением основного заболевания. Часто она является терминальной фазой в острых и подострых случаях патологии (Засухин Д.Н., Задворник П.В.; John, Forrest). Меер и Бруг еще в 1942 году описали 3 случая пневмоцистоза легких у двух младенцев и 21-летнего мужчины. Обстоятельные работы патологоанатома Vanek и паразитолога Iorovec (1951–1955) основаны на глубоком изучении 400 случаев пневмоцистной пневмонии.
Следует подчеркнуть, что пневмоцистоз, являясь эндемичным заболеванием, может возникать в виде эпидемических вспышек.
Отдельные случаи заболевания и вспышки пневмоцистоза среди детей описаны во многих странах. Установлено, что пневмоцистоз встречается преимущественно в закрытых детских коллективах, в частности, заболевание значительно распространено в домах ребенка. Так, Kucera (1966) в Чехословакии при обследовании 1631 ребенка в 4 детских домах обнаружил пневмоцистоз у 216 детей, 50 из них умерли. В целом в Чехословакии за пять лет от пневмоцистной пневмонии погибло более 500 детей.
С 1938 по 1963 г. эпидемические вспышки пневмоцистоза были описаны в 45 городах 17 стран. После эпидемии в странах центральной Европы пневмоцистные пневмонии были признаны большинством исследователей.
Многие авторы отмечают большую частоту стертых, бессимптомных форм инфекции. Заболевание до настоящего времени изучено крайне недостаточно, особенно в эпидемиологическом аспекте. Сведения о пневмоцистозе в Украине ограничиваются немногочисленными сообщениями о клинике заболевания, рентгенодиагностике, патологической анатомии. Прижизненная диагностика пневмоцистной пневмонии впервые была осуществлена В.Ф.Баклановой (1966) на основании клинических и рентгенологических признаков заболевания.
В последующие годы в международной литературе стали появляться описания отдельных подобных наблюдений, закончившихся летально. На основании изучения этих случаев были получены достаточно полные данные о патоморфологической картине болезни.
Эпидемические вспышки, имевшие место в странах Центральной Европы, а затем в США, увеличение количества публикаций, содержащих сведения о пневмоцистной пневмонии в разных странах, свидетельствовали о распространенности возбудителя (В.А.Золотухин, 1976).
В настоящее время получены уточненные данные о носительстве пневмоцист среди взрослых, родителей детей, болеющих пневмоцистной пневмонией, медицинского персонала в лечебных учреждениях. Ребенок, болеющий пневмоцистозом, также является источником инфицирования здоровых детей. Зараженный ребенок становится источником массивного выделения паразитов через дыхательные пути, а также со слюной и калом (Vivell и соавт.). Основным путем передачи пневмоцистоза является воздушно-капельный, но доказана и трансплацентарная передача инфекции (Рябцева В.А., 1973; Ковалева Е.П. и соавт., 1973, 1974; Jones, 1975). Пневмоцистные пневмонии обычно возникают в виде эпидемии независимо от времени года и наблюдаются большей частью в детских отделениях, в частности — в отделениях для недоношенных детей (Бочварова В.; Marfouzed; Jirovec).
Ввиду слабой вирулентности и токсичности Pneumocystis carini для здорового человека непатогенна и вызывает заболевание только при сниженной реактивности организма. Большое значение имеет состояние ребенка — малая масса тела не столько при рождении, сколько к моменту заболевания. Среди старших детей и взрослых заболевание развивается только у ослабленных хроническими заболеваниями или при гипо- и агаммаглобулинемии. Именно вследствие этого пневмоцистоз может наслаиваться или сочетаться с пневмонией другой этиологии, иногда такой же редкой (цитомегалия, криптококкоз и др.), нередко — со стафилококковой пневмонией (Бакланова В.Ф., 1973). Спорадические случаи и субклинические формы при жизни часто не диагностируют.
У детей поражение легких пневмоцистами может проявляться как самостоятельное заболевание.
Патоморфологические исследования пневмоцистоза, проводимые в разных странах в течение многих лет, достаточно полно отражают его патоморфогенез. Легкие, пораженные пневмоцистозом, увеличены в объеме, тяжелы, почти тотально уплотнены, на разрезе — мраморного вида. Передние отделы внутренних зон преимущественно вздуты, под плеврой обнаруживаются растянутые воздухом дольки. Нередко наблюдается интерстициальная эмфизема. При сжатии таких легких с поверхности разреза стекает скудный слизистый экссудат. Как и при других процессах, сопровождающихся вовлечением интерстициальной ткани, основные патоморфологические изменения выявляются в межальвеолярных и междольковых перегородках. Последние оказываются утолщенными в результате гиперемии, гемостаза и отека. Часть альвеол вздута, а часть — выполнена пенисто-ячеистыми массами, содержащими пневмоцисты. В этих условиях легко возникают клапанные и обтурационные нарушения проходимости бронхов. Установлено, что пневмоцисты могут размножаться как в просвете альвеол и бронхов, так и внутриклеточно. По данным Р.В.Громовой, опубликованным в работе Г.Э.Хаспекова и соавторов (1976), для пневмоцистоза характерно образование пенистых белковых масс. Они обнаруживаются вокруг пневмоцист и имеют вначале вид облачков, затем начинают напоминать пену. Вначале эта пена очень нежная, довольно бледно красится реактивом Шиффа по Шабадашу и почти не окрашивается анилиновым фиолетовым по Граму–Вейгерту. На этой стадии среди пенистых белковых масс содержится немного пневмоцист. При окраске анилиновым фиолетовым вокруг пневмоцист нередко видны темно-синие дугообразные ободки. Позднее возбудители исчезают, а сами пенистые массы как бы съеживаются, становятся все более грубыми и, наконец, принимают вид однородных глыбок, интенсивно окрашивающихся реактивом Шиффа. Следует отметить, что такие пенистые массы весьма характерны для пневмоцистоза и никогда не обнаруживались при других респираторных инфекциях. Кроме указанного содержимого, в альвеолах на ранних стадиях болезни иногда выявляются отдельные нейтрофильные гранулоциты, макрофаги и эритроциты. На более поздних стадиях постоянно имеется значительное количество макрофагов, резорбирующих белковые массы.
На интерстициальных изменениях следует остановиться особо. Во всех исследованных случаях с острыми изменениями не было интерстициальной пневмонии в полном смысле этого слова. Вместо этого при импрегнации серебром по Футу выявлялись очаговые ателектазы, чередующиеся с эмфизематозно расширенными альвеолами, в просвете которых, как правило, и имелось накопление описанного экссудата. Кроме того, в измененной таким образом легочной ткани определяются нарушения кровенаполнения, в частности резкое полнокровие. В этих участках практически не обнаруживались плазматические клетки даже при окраске по методу Уины–Паппенгейма. В случаях с более давними по времени возникновения изменениями, особенно вблизи бронхов и сосудов, у большинства умерших имеются довольно густые, то больших, то меньших размеров скопления плазматических клеток, а также гистиоцитов, лимфоцитов и отдельных нейтрофильных гранулоцитов. Здесь же выявлялось и утолщение межальвеолярных перегородок со значительным увеличением числа аргирофильных волокон.
Сопоставляя изменения в различных отделах легких, можно отметить, что почти во всех случаях они находятся на разных стадиях развития, что подтверждает клинические данные о волнообразном течении заболевания.
Для интерстициальной пневмонии любой этиологии характерной считается триада клинических признаков: резкая одышка с учащением дыхания до 50–130 в минуту, цианоз и упорный кашель. Учитывая стадийность в течении пневмоцистной пневмонии с характерной для каждой стадии морфологией, можно утверждать, что указанная триада отмечается лишь в разгар заболевания, когда максимально поражается интерстициальная ткань. В начале заболевания собственно респираторный синдром отсутствует.
Инкубационный период в среднем составляет 30–40 дней: самый короткий — 7–10 дней, самый продолжительный — до 26 недель. В ряде случаев его трудно установить, так как не всегда можно определить, когда начинается заболевание.
Пневмоцистоз легких клинически протекает волнообразно, с периодическими обострениями. Болезнь проявляется постепенно. Ранними признаками заболевания (от нескольких дней до 2–3 недель) являются общая слабость, снижение аппетита, бледность кожи, выраженная одышка. С помощью физических методов в легких определяются незначительные изменения, температура — в пределах нормы, иногда субфебрильная. Высокая температура может возникнуть при присоединении вторичной инфекции.
В дальнейшем симптомы болезни нарастают, появляются цианоз вокруг рта и акроцианоз, навязчивый кашель, усиливается одышка. Температура тела может достигать высоких цифр. Однако физические данные остаются по-прежнему скудными: перкуторно в легких определяются ярко выраженный коробочный звук, увеличение нижних границ легких, при аускультации — небольшое количество непостоянных хрипов. Селезенка и печень бывают увеличены. Изменений со стороны крови не наблюдается. У взрослых больных пневмоцистоз обычно присоединяется к какой-нибудь другой тяжелой болезни, и поэтому описанные симптомы оказываются слабовыраженными.


При благоприятном течении пневмоцистоза наступает постепенный регресс описанных выше признаков: исчезает кашель, уменьшается одышка, перкуторно коробочный звук менее выражен, четко определяются границы сердца, общее состояние больных улучшается и в дальнейшем наступает клиническое выздоровление.
Необходимо отметить, что по мере улучшения течения основного заболевания (лимфо­гранулематоз, миелолейкоз, ретикулосаркома, туберкулез и др.) может наступать ремиссия пневмоцистоза. В далеко зашедших случаях кратковременные ремиссии сменяются прогрессированием легочного процесса. На фоне нарастающих легочных изменений развивается острая легочно-сердечная недостаточность с летальным исходом. По данным различных авторов, летальность при пневмоцистозе легких колеблется от 16 до 90%, однако такой высокий процент требует поправки, так как, вероятнее всего, не учитываются нераспознанные легкие формы этого заболевания. Важно подчеркнуть, что пневмоцистоз легких у взрослых иногда протекает латентно, бессимптомно и в результате длительного применения цитостатиков и кортикостероидов может возникнуть обострение пневмоцистной пневмонии (Нечитайло В.А., Цинзерлинг А.З.; Цинзерлинг А.З., Нежен­цев М.В.; Логойда Д.М., и др.). Это обстоятельство крайне затрудняет своевременную диагностику и раннее лечение заболевания.
Токсическое действие пневмоцист не доказано; главный патогенетический механизм заключается в механическом закрытии альвеол пенистой массой, что уменьшает дыхательную поверхность, а инфильтрация межальвеолярных перегородок резко нарушает газообмен, поэтому тяжесть состояния связана именно с кислородной недостаточностью.
При пневмоцистной пневмонии в течение нескольких дней могут наблюдаться изменения рентгенологических данных. Пневмоцистоз может осложняться пневмотораксом, причиной которого оказывается разрыв субплеврально расположенных вздутых долек. Образуется преимущественно парциальный пневмоторакс. Появление частичного пневмоторакса считается одним из признаков пневмоцистоза даже при отсутствии в легких характерных проявлений.
Осложнения при пневмоцистозе не ограничиваются только пневмотораксом. При разрыве вздутых альвеол и долек возможно появление интерстициальной эмфиземы и эмфиземы средостения.
У взрослых больных при скудности клинических данных рентгенологически могут определяться обширные и своеобразные изменения в легких, которые позволяют заподозрить пневмоцистоз.
На рентгенограммах в начальной фазе заболевания обнаруживается усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения, а также малоинтенсивные бесформенные тени, особенно в прикорневых зонах.
В дальнейшем, при прогрессировании процесса, выявляются множественные разнокалиберные очаговые тени с нечеткими границами, местами очаги сливаются в обширные участки затемнения. Эти изменения напоминают “ватный” рисунок.
Среди участков затемнения имеются вздутия легочной ткани. Осложнением пневмоцистной пневмонии, как и у детей, может быть ограниченный пневмоторакс и пневмомедиастинум вследствие разрыва эмфизематозных булл (пример 1).
При обнаружении изменений в легких у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами, обязательно должна учитываться возможность пневмоцистной пневмонии (пример 2).
Пневмоцистная пневмония создает пеструю рент­генологическую картину, и прижизненно только лабораторное исследование мазков слизи, взятой с задней стенки глотки, трахеи, бронхов, а также мокроты позволяет правильно установить этиологический фактор имеющихся изменений в легких.
Американские и итальянские авторы рекомендуют проводить с диагностической целью пункционную биопсию легких под рентгенконтролем (Jacobs и соавт.), однако в настоящее время чрескожная пункционная биопсия легких применяется редко, что связано с большой опасностью развития осложнений.
Методы серологической диагностики пока дают неудовлетворительные результаты, так как наблюдается большое количество ложноотрицательных реакций; диагноз подтверждает только достоверное нарастание титров антител. Самым точным методом исследования остается нахождение пневмоцист в слизи, взятой из трахеи путем отсасывания через катетер или при пункции легких. Первый способ предпочтителен, поскольку является нетравматичным и может быть повторен в сомнительных случаях. При окраске мазков слизи по Граму–Вейгерту на розовом фоне выделяются пневмоцисты фиолетово-голубого цвета.
По данным Т.Н.Дорофеевой и соавторов, пневмоцисты в слизи обнаруживаются чаще всего на второй неделе заболевания.
До последних лет специфического лечения пневмоцистных пневмоний не существовало. Терапия сводилась к назначению рационального питания, обогащенного витаминами, и стимулирующих средств (гемотрасфузии, g-глобулин). Очень важна борьба с кислородной недостаточностью, но именно ее проведение связано с трудностями. В 1-й стадии заболевания, когда еще имеются широкие зоны здоровой легочной ткани, больные хорошо переносят кислород, но потребность в нем невелика. Во 2-й же стадии, когда имеются так называемые ватные легкие (вследствие заполнения альвеол пенистым содержимым и цистами), больные не переносят пребывание в кислородной палатке. В этот период состояние больных заметно улучшается только при максимальном пребывании на свежем воздухе. Антибиотики не оказывают действия на пневмоцисты. Такие химиопрепараты, как сульфадимезин и фуразолидон, действующие на некоторых простейших, не дают видимого эффекта. У некоторых пациентов с затяжным течением болезни лечение продолжают аминохинолом и метронидазолом. Также при пневмоцистных пневмониях применяют пентамидин в течение 12–14 дней; уже на 6-й день лечения пневмоцисты исчезают из слизи, поэтому названный препарат считается специфическим эффективным средством при пневмоцистозе (Toth и др.).
Поскольку в настоящее время доказана эффективность ко-тримоксазола при пневмоцистозе, иногда оправданы попытки проведения лечения этим препаратом. Однако для достижения необходимых терапевтических концентраций триметроприма в сыворотке крови препарат следует назначать парентерально, а во время лечения необходимо продолжать исследования для выявления других возбудителей. Существенное значение у таких больных имеет общеукрепляющее лечение.
Важно помнить, что пневмоцистоз относится к острозаразным заболеваниям. Поэтому необходимыми мерами являются организация борьбы с носительством пневмоцист, обязательное обследование медицинского персонала и при показаниях — больных гематологических и онкологических отделений.
Комплекс мер борьбы и профилактики пневмоцистоза в закрытых детских учреждениях включает выявление и изоляцию больных, максимальное разобщение детей в группах с использованием ширм и экранов, облучение помещений с помощью бактерицидных ламп, тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. При значительной диссеминации наиболее радикальным средством является экстренная профилактика противопаразитарными препаратами в сочетании с введением g-глобулина.
Однако санитарно-эпидемиологический режим и организация отделений для недоношенных грудных детей в детских соматических больницах не исключают возможность распространения пневмоцистоза.
Несомненно, что пневмоцистоз — инвазия, малознакомая для врачей, требует к себе внимания и комплексного изучения паразитологами и педиатрами, особенно в детских больницах, специализированных пульмонологических оздоровительных учреждениях, а также в домах ребенка.


Статьи на похожую тематику:

1. Е.И.Бодня Малярия

2. К.І.Бодня Теніаринхоз

3. Гість редакції—К.І.Бодня

4. Е.И.Бодня, О.И.Повгородняя Лямблиоз: проблемы и перспективы диагностики

5. Е.И.Бодня, Т.Н.Замазий Токсокароз — паразитарное заболевание животных и человека



зміст