Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е.И.Бодня, Т.Н.Замазий
Токсокароз — паразитарное заболевание животных и человека

Е.И.БОДНЯ, д.м.н., профессор; Т.Н.ЗАМАЗИЙ
/Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра медицинской паразитологии и тропических болезней/


Существует множество зоонозных паразитов, которые поражают человека лишь случайно. Некоторые из таких гельминтов встречаются редко или только на отдельных территориях, другие имеют большое значение как возбудители заболеваний человека. Они делятся на две группы. Одну группу составляют гельминты, не способные завершать свой цикл развития в организме человека, так как человек для них является “неправильным” хозяином. В другую входят гельминты, нормальный цикл развития которых обеспечивается каннибализмом; в организме человека их развитие может продолжаться до образования инвазивной формы, однако завершиться не может, так как инвазированный человек не поедается другими хозяевами паразита [4].
Инвазии, вызванные у людей этими гельминтами, очень трудно диагностировать, поскольку этих паразитов невозможно выявить при микроскопическом исследовании экскретов или крови, поэтому нередко диагноз основан на результатах исследования биоптированных тканей и данных серологических реакций. Во многих случаях наблюдаются характерные клинические признаки; кроме того, большое диагностическое значение имеет высокая эозинофилия в периферической крови.
B эту группу паразитов входят некоторые ларвальные цестоды, несколько видов нематод и трематоды, вызывающие церкариальный дерматит.
Одной из наиболее распространенных зоонозных нематод животных, поражающих людей, является аскарида собак (Toxocara canis).
Возбудитель токсокароза — нематода семейства Anisakidae (Skrjabin et Korokhin,1945) рода Toxocara (Stiles,1905). Известны два вида токсокар: Toxocara canis (Werner,1782) — гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых (собак, волков, лисиц, песцов и др.), и Toxocara mystas (Zeder, 1800) — гельминт семейства кошачьих, который иногда в англоязычных странах называют Toxocara cati.
Роль T.canis в патологии человека доказана, а роль T.mystas еще обсуждается, поэтому в настоящее время термин “токсокароз” подразумевает только заболевание человека, вызываемое Toxocara canis [1, 2, 3, 6].
В действительности разновидностей аскарид множество. Они есть у домашних животных (кошки, крупный рогатый скот, свиньи и др.), у диких животных (хорьковые) и змей. Но из всех видов только аскарида собаки Toxocara canis является патогенным агентом [6, 8].
Для человека токсокароз — зоонозная инвазия. Она характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкой кишки из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся кровью по разным органам и тканям.
Мигрируя, они достигают пункта, где из-за малого диаметра сосуда не могут продвигаться дальше (диаметр личинки 0,02 мм), и здесь покидают кровяное русло. Личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях. Здесь они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы, годы). Личинки, осевшие в тканях, пребывают в “дремлющем” состоянии, а затем под влиянием определенных факторов активизируются и продолжают миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы. Все патологические проявления при токсокарозе связаны в основном с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа.
Согласно одной из гипотез L.T.Glickman и P.W.Schantz, при низкой интенсивности инвазии личинками токсокар суммарное антигенное воздействие на организм недостаточно, чтобы вызвать сенсибилизацию с развитием аллергических реакций, гранулематозный процесс, эозинофилию, поэтому личинки свободно мигрируют по органам и тканям и попадают в органы зрения [9]. При интенсивном заражении личинки попадают в “ловушку” иммунной и воспалительной реакций. Но на этом фоне иммунной защиты может развиваться не только висцеральная форма, но и сочетанная патология в виде висцерального и глазного токсокароза одновременно.
Спектр клинических проявлений зависит от интенсивности заражающей дозы и частоты реинфекций, распространения личинок в тех или иных органах и тканях, а также степени иммунного ответа хозяина. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Редкие летальные случаи при токсокарозе связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функциональном отношении участки центральной нервной системы [1–3].
Соотношение частоты различных клинических форм токсокароза изучено пока недостаточно, однако по данным Центра по борьбе с болезнями в США на висцеральный токсокароз приходится 20%, глазной — 67%, бессимптомный — 13% от общего числа зарегистрированных в 1981 году случаев заболевания. В Словакии (1993 г.) на висцеральный токсокароз приходится 36%, глазной — 26% случаев [8].
Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые, хотя у детей это заболевание встречается чаще. Развитие висцерального токсокароза происходит вследствие заражения большим числом личинок и ассоциируется, например, у детей — с привычкой геофагии. Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочной синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.
Синдром поражения легких наблюдается у 65% больных висцеральным токсокарозом и варьирует в широких пределах: от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. У больных наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхо­пневмонии. Беспокоит сухой кашель, частые приступы ночного кашля, в некоторых случаях — тяжелая одышка с астматическим дыханием и цианозом. При аускультации выслушиваются сухие, нередко — влажные хрипы. Исследования, проведенные в Нидерландах, показали, что среди детей, больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом, токсокароз выявляется с частотой 19,2% (в контрольной группе — 9,9%) [8].
Наряду с синдромом поражения легких очень часто отмечается увеличение размеров печени. Печень при пальпации уплотнена, гладкая, часто напряженная. Примерно у 20% больных увеличена селезенка, у 67% — лимфатические узлы, вплоть до системной лимфаденопатии, особенно часто — у детей. Лимфоузлы небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Кроме перечисленных проявлений у больных наблюдаются абдоминальный синдром (боль в животе, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея), разнообразного типа рецидивирующие высыпания на коже (эритематозные, уртикарные). Обследование на токсокароз детей с диагнозом “экзема”, проведенное во время уже упомянутого исследования в Нидерландах, показало, что среди них 13,2% человек имеют высокие титры специфических антител к токсокарам.
В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, по-видимому, аллергической природы. Описаны также эозинофильные панкреатиты, различные поражения почек, эозинофильные гранулемы в слизистой оболочке прямой кишки [3].
Выделяют неврологическую форму токсокароза. При миграции личинок токсокар в головной мозг наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа “petit mal”, эпилептиформных припадков, парезов и параличей. Проведенное в Нью-Йорке обследование детей 1–15 лет показало, что инвазированные токсокарами дети имели существенные отклонения по результатам многих нейропсихологических тестов, моторной и познавательной функций по сравнению со здоровыми детьми [3].
Развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок. Пациенты с глазным вариантом заболевания обычно старше, чем больные висцеральным токсокарозом, иммунный ответ на заражение у них не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител, как правило, невысокие.
Первые случаи глазного токсокароза были выявлены в начале 50-х годов прошлого столетия, когда H.Wilder, проведя гистологическое исследование 46 глаз, энуклеированных у детей в связи с ретинобластомой (24 случая), эндофтальмитом, в 24 случаях обнаружил личинки нематод или гиалиновые капсулы. Характерным изменением был эозинофильный абсцесс с некротическим центром. В 20 из этих 24 случаев заболевание клинически расценивалось как ретинобластома.
Клинические признаки у детей: косо­глазие, снижение зрения, лейкокория. Личинки могут быть обнаружены при офтальмологическом исследовании, например, в области зрительного нерва или желтого пятна [5, 7].
Практически всегда токсокарозом поражает только один глаз. При глазном токсокарозе обнаруживают, как правило, не более одной личинки.
Своеобразную форму поражения глаз при данном заболевании описали Hogan и соавторы в 1965 году. Личинка была обнаружена на периферии сетчатки у ребенка с хроническим парс-планитом. В стекловидном теле находился экссудат в виде “снежных шаров”. По данным некоторых авторов, 10% случаев хронического увеита связано с токсокарозом глаза [7].
Надежных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Во многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Brown (1970) сообщил, что из 245 энуклеированных им глаз в связи с диагнозом ретинобластомы в 88 (35,9%) обнаружена личинка токсокары [7].
Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются иммунологические (которые не всегда в таких случаях бывают информативными), ультразвуковое и рентгенографическое исследования. В 1977 году предложено в сомнительных случаях ретинобластомы проводить серологическое исследование пунктата передней камеры на токсокароз, а в 1979 году — биоптата стекловидного тела [3].
По данным Центра по борьбе с болезнями в США среди 700–1000 ежегодно регистрируемых случаев токсокароза на глазной токсокароз приходится 500–600 случаев (67%) [3].
Ограниченная возможность паразитологический диагностики приводит к тому, что ведущим методом в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. В реакции иммуноферментного анализа титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200, 1:400 — о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и о патологическом процессе — при токсокарозе глаза.
Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить, преж­де всего, с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомоз, описторхоз и др.), а также многочисленными заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).
Существенное значение в постановке диагноза токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или на тесный контакт с собаками, наличие привычки пикацизма свидетельствуют об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарозной инвазии.
Удовлетворительные результаты специфической терапии получены при назначении тиабендазола (минтезола), мебендазола (вермокса), диэтилкармабазина (нотезина). Изучение сравнительной эффективности для лечения висцерального и глазного токсокароза тиабендазолом и альбендазолом, проведенное в 1989 г. в Цюрихе (Sturchler D., Schubarth P.), показало высокую эффективность обоих препаратов при применении их в дозе 10 мг/кг массы тела в течение 5 суток [3]. При возможности авторы рекомендуют предпочтение отдавать альбендазолу. Поскольку эти препараты обладают тератогенным эффектом, их не следует применять для лечения беременных.
Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения назначают также антигистаминные средства.
Лечение глазного токсокароза впервые успешно было проведено в 1968 году. Девочку 13 лет с периферической гранулемой и помутнением стекловидного тела излечили субконъ­юнктивальными инъекциями депомедрола. Некоторые специалисты не отмечают эффекта от применения кортикостероидов. Ряд специалистов рекомендует применение противогельминтных препаратов по тем же схемам, что и при висцеральном токсокарозе, назначение комбинированных курсов специфической терапии. Имеются сообщения об успешном использовании фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсокарных гранулем [1, 2, 3].
В некоторых случаях лечение глазного токсокароза осуществляется хирургическими методами. Описано (Kent W., Brooks W. et al., 1989) успешное излечение 12 пациентов с таким диагнозом (повышенные титры противотоксокарных антител выявлены у 11) с помощью витрэктомии [7]. У всех больных гранулемы располагались в заднем поле или по периферии сетчатки.
Прогноз при токсокарозе в большинстве случаев благоприятный. Однако при интенсивной инвазии и проникновении личинок в жизненно важные органы заболевание может привести к летальному исходу.


Литература

[1] Алексеева М.И., Лысенко А.Я., Гораш В.Р. Токсокароз. – М.: ЦОЛИУВ, 1987.
[2] Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение// Мед. паразитология. – 1984. – №6. – С.66–72.
[3] Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И. Токсокароз. – М.: Рос. мед. акад. последипл. образов., 1999.
[4] Найт Р. Паразитарные болезни. – М.: Медицина, 1985.
[5] Amin H.I., McDonald H.R., Han D.P. et al. Vitrectomy update for macular traction in ocular toxocariasis// Retina. – 2000. – V.20 (1). – Р.80–85.
[6] Beaver P.C. Larva migrans a review// Exp. Рarasitol. – 1956. – V.2. – Р.587–621.
[7] Brasseur G., Charlin J.F., Brasseur P., Lang­lois J. Toxocarose oculaire. Acquisitions diagnostiques et therapeutiques// J. Fr. Ophtalmol. – 1984. – V.7. – Р.221–226.
[8] Magnaval J.F., Michault A., Calon N., Charlet J.P. Epidemiology of human toxocariasis in La Reunion Laboratoire de Parasitologie, CHU Purpan, Toulouse, France// Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. – 1994. – V.88 (5). – Р.531–533.
[9] Schantz P.M. Toxocara larva migrans now// Am. J. Trop. Med. Hyg. – 1989. – V.4. – P.21–34.


Статьи на похожую тематику:

1. Е.И.Бодня Малярия

2. К.І.Бодня Теніаринхоз

3. Гість редакції—К.І.Бодня

4. Е.И.Бодня Протозойная интерстициальная пневмония

5. Е.И.Бодня, О.И.Повгородняя Лямблиоз: проблемы и перспективы диагностики



зміст