Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н.Б.Губергриц, О.А.Голубова
Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы

Н.Б.ГУБЕРГРИЦ, д.м.н., профессор; О.А.ГОЛУБОВА, к.м.н. /Донецкий государственный медицинский университет/


Поджелудочная железа говорит нам об очень многом, но на непонятном языке.

F.Dietze, немецкий панкреатолог


О сложности диагностики заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) свидетельствует огромное число лабораторных тестов (около 200), не говоря уже об инструментальных методах. Ежегодно разрабатываются все новые и новые способы диагностики заболеваний ПЖ, что объясняется неудовлетворенностью практических врачей уже существующими методами.
Все лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики заболеваний ПЖ, разделяют следующим образом.
I. Выявление повреждения, цитолиза ацинарных клеток (диагноз панкреатита как такового):
 - определение содержания (активности) панкреатических ферментов в крови/моче.
II. Оценка степени тяжести, прогноза панкреатита (развития панкреонекроза, его инфицирования, вероятности осложнений и летального исхода):
 - маркеры активности воспаления.
III. Тесты для определения этиологии панкреатита.
IV. Функциональные тесты.
1. Внешнесекреторная функция ПЖ:
 - определение содержания (активности) панкреатических ферментов или продуктов гидролиза субстратов в соке ПЖ, в дуоденальном содержимом, в кале, моче, выдыхаемом воздухе.
2. Эндокринная функция ПЖ:
 - определение уровня глюкозы, гормонов, панкреатического полипептида в крови.
V. Исследование специфических белков — “онкомаркеров”.
VI. Гистологическое, цитологическое, генетическое исследования.
Итак, начнем анализ диагностической ценности различных лабораторных тестов с разбора первой группы тестов — тестов для выявления повреждения ацинарных клеток. Так как цитолиз этих клеток наиболее ярко выражен при остром панкреатите (ОП), обратимся к алгоритму его диагностики (рис.1).
Из алгоритма видно, что при постановке диагноза ОП наличие повреждения ацинарных клеток следует подтвердить, прежде всего, с помощью выявления феномена “уклонения” ферментов в кровь, патогенез которого представлен на рисунке 2. С этой целью исследуют активность различных ферментов. Наиболее распространенным диагностическим тестом является изучение уровня амилазы в крови (в моче). Этот тест технически прост, доступен для рядовых лабораторий, но чувствительность его при хроническом панкреатите (ХП) неудовлетворительна — не более 30%. Это связано, прежде всего, с кратковременностью гиперамилаземии и амилазурии при атаке ХП. При тяжелом, прогрессирующем течении ОП или атаке ХП активность амилазы может “истощаться” до нормальных или субнормальных величин. Следует помнить также о неспецифичности показателя амилазы хотя бы потому, что общая амилаза крови складывается из двух изоферментов — панкреатической и слюнной изоамилаз (рис.3). Определение панкреатической изоамилазы в крови является несравнимо более информативным тестом при панкреатитах. “Панкреатонеспецифичность” общей амилазы проявляется в повышении ее уровня при различных заболеваниях: от перфорации язвы до внематочной беременности. Для повышения информативности показателей амилазы крови (мочи) используют различные приемы: определяют соотношение клиренсов амилазы и креатинина, дебиты уроамилазы, коэффициенты индукции панкреозимина.
Большое значение в диагностике заболеваний ПЖ придают определению активности трипсина крови, так как этот фермент является панкреатоспецифичным, но биохимические методы, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Значительно более информативен радиоиммунный метод определения трипсина крови, который, в отличие от многих других тестов, чувствителен и при гипо-, и при гиперферментных панкреатитах. Более чувствительным в диагностике панкреатитов считают определение содержания пептида активации трипсиногена в крови и моче.
Противоречивы данные о диагностической ценности определения активности сывороточной липазы при панкреатитах. Ряд авторов считают липазу высокоинформативным показателем, чувствительность которого в отношении гиперферментемических панкреатитов достигает 99–100%. По нашим данным, напротив, технические трудности определения липазы не оправданы, что связано с ее неспецифичностью, инертностью при панкреатитах. Например, показатель сывороточной липазы увеличивается не только при панкреатите, но и при раке ПЖ, холецистите, остром гепатите, циррозе печени, перитоните, перфорации, завороте, инфарк­те кишечника, шоке, травме головы и живота, почечной недостаточности, применении опиатов, гепарина.
Большое значение в диагностике панкреатитов имеет определение концентрации в крови и моче фосфолипазы А2, повышение показателя которой считают идеальным маркером деструктивных процессов ПЖ.
В диагностике панкреатитов используют изучение активности в крови и других ферментов ПЖ — холестерол­эстеразы, эластазы-1, карбоксипептидаз А и В.
При ОП чувствительность определения различных панкреатических ферментов крови зависит от времени, прошедшего от начала заболевания. Так, в первые 48 часов наиболее чувствительным является определение сывороточной эластазы-1 (100%), несколько ниже — липазы (94%), трипсина (89%), панкреатической изоамилазы (69%). В последующие двое суток показатели составляют соответственно 93%, 78%, 59%, 29%; в период от 96 до 144 часов от начала ОП — 87%, 65%, 55%, 17%; в период от 144 до 240 часов — 75%, 48%, 35%, 14%.






Основными прогностическими тестами (маркерами панкреонекроза) при ОП являются С-реактивный белок (СРБ), эластаза лейкоцитов, ЛДГ, a2-макроглобулин, a2-антитрипсин (чувствительность при панкреонекрозе соответ­ственно 86%, 84%, 82%, 72%, 69%).
В последние годы доказано большое значение в любом воспалительном процессе, в том числе в воспалении ПЖ, цитокинов, которые выделяются лейкоцитами и устремляются в очаг воспаления. В связи с этим уровень провоспалительных интерлейкинов в крови широко используют в качестве маркеров воспаления при панкреа­титах. Доказано, что через сутки от начала ОП или атаки ХП в крови повышается содержание интерлейкина-6, а через 48 часов — интерлейкина-8. Параллельно снижается концентрация интерлейкина-10. Неспецифическим маркером воспаления является также СРБ, содержание которого в крови увеличивается через 72 часа от развития ОП или начала тяжелой атаки ХП. Через 1–3 суток от начала панкреатической атаки повышается уровень фактора активации тромбоцитов (PAF), поэтому одним из современных средств лечения панкреатитов является антагонист этого фактора лексипафант. Универсальным маркером инфицирования, в том числе инфицирования панкреонекроза при ОП, тяжелой атаке ХП является повышение уровня прокальцитонина в крови при повторных исследованиях более чем 1,8 нг/мл. Исследования сывороточных маркеров активности воспаления имеют большее значение для оценки тяжести панкреатита, его прогноза, чем для постановки диагноза, так как результаты этих тестов неспецифичны.
Для оценки тяжести и прогноза ОП используют также различные балльные системы, например, критерии Ranson, Glasgow, APACHE II и др.
С помощью лабораторных тестов можно уточнить этиологию ОП или ХП, если они связаны с: заболеваниями желчных путей (билирубин, щелочная фосфатаза), инфекциями (бактерии, простейшие, грибки, паразиты), гиперкальциемией, аутоиммунными заболеваниями. В последние годы возрастает диагностическое значение генетических исследований при подозрении на ХП, в частности изучение мутации гена катионного трипсиногена. Это связано с тем, что некоторые варианты ХП, которые раньше считали идиопатическими, являются генетически обусловленными.
На рисунке 4 представлен алгоритм диагностики ХП. Как видно из этого алгоритма, лабораторные тесты используются при ХП, прежде всего, для оценки функционального состояния ПЖ и выявления ее внешнесекреторной недостаточности.






Панкреатические функциональные тесты классифицируют следующим образом:
I. Зондовые — определение содержания бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом.
 1. Прямые — стимуляция непосредственно ацинарных и протоковых клеток ПЖ (секретин-панкреозиминовый, секретин-церулеиновый, эуфиллино-кальциевый тесты).
 2. Непрямые — стимуляция выработки секретина и панкреозимина (тест Лунда, солянокисло-масляный тест).
II. Беззондовые тесты.
 1. Прямые — определение содержания панкреатических ферментов в кале (эластаза-1, химотрипсин и др.).
 2. Непрямые — определение содержания продуктов гидролиза субстратов:
    - в кале (копроскопия, суточное выделение жира);
    - в моче (ПАБК-тест, панкреолауриловый тест, тест Шиллинга);
    - в выдыхаемом воздухе (три­глицеридный, протеиновый, амилазный и др.).
При использовании зондовых методов и прямых беззондовых тестов определяют активность самих панкреатических ферментов (при применении зондовых методов — активность ферментов в дуоденальном содержимом, беззондовых методов — активность ферментов в кале). Различие между прямыми и непрямыми зондовыми методами состоит в том, что при проведении прямых тестов используют стимуляторы, действующие непосредственно на ацинарные и протоковые клетки ПЖ; при проведении непрямых зондовых тестов также определяют активность панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, но используют “косвенную” стимуляцию. Например, при проведении солянокисло-масляного теста соляная кислота и оливковое масло действуют не непосредственно на протоковые и ацинарные клетки ПЖ, а на дуоденальную слизистую оболочку. Соляная кислота стимулирует S-клетки этой слизистой оболочки, они вырабатывают секретин, который поступает в кровь и тогда уже стимулирует протоковые клетки к выработке бикарбонатов и жидкой части панкреа­тического секрета. Оливковое масло стимулирует I-клетки дуоденальной слизистой оболочки, они вырабатываю холецистокинин-панкреозимин, а он, в свою очередь, стимулирует ацинарные клетки ПЖ к выработке ферментов. Непрямые беззондовые тесты отличаются от всех других тем, что с их помощью оценивают активность не самих ферментов, а содержание продуктов гидролиза субстратов (результат активности ферментов) в кале, моче, выдыхаемом воздухе.




Зондовые методы исследования дуоденального содержимого. При проведении классического секретин-панкреозиминового теста (СПЗТ) больному вначале вводят секретин, стимулирующий увеличение объема секрета ПЖ и продукцию бикарбонатов. Затем вводят холецистокинин-панкреозимин, который стимулирует выработку ферментов и вызывает сокращение желч­ного пузыря (рис.5). Для проведения СПЗТ необходим двухканальный гастродуоденальный зонд. Из желудочного просвета зонда постоянно аспирируют содержимое, чтобы оно не проникало в двенадцатиперстную кишку и не вызывало дополнительной стимуляции панкреатической секреции на фоне введения секретина и панкреозимина. Получаемое из дуоденального просвета зонда содержимое исследуют (оценивают объем, уровень бикарбонатов, ферментов и т. д.) (рис.6). Но пусть врачей, читающих эту статью, не устрашит вид двух зондов, введенных в желудок и двенадцатиперстную кишку. Это лишь схема, облегчающая понимание методики проведения СПЗТ. На самом деле двухканальный зонд, который мы используем в нашей клинике, имеет диаметр 5 мм (рис.7а, 7б).




СПЗТ считают “золотым стандартом” в диагностике патологии ПЖ. До сих пор это положение является аксиомой панкреатологии. И это абсолютно понятно: ведь что может быть лучше определения активности ферментов ПЖ непосредственно в двенадцатиперстной кишке — сразу же после их продукции ПЖ и экскреции! Но, безусловно, и прямые зондовые тесты нельзя идеализировать — они имеют определенные недостатки. В таблице 1 представлена клиническая оценка прямых зондовых функциональных тестов. Два из указанных недостатков (в ряде случаев — необходимость рентген-контроля положения оливы и возможность инфицирования Helicobacter pylori) устранимы при наличии опытной сестры в зондовом кабинете и одноразовых зондов или при надежной их стерилизации (эти проблемы в нашей клинике решены). Что касается опасности провокации ухудшения при введении стимуляторов панкреатической секреции, то это действительно возможно, особенно при обструктивном ХП. Для уменьшения вероятности возникновения подобной проблемы мы проводим зондирование только после купирования обострения, четкого уменьшения выраженности болевого синдрома, то есть перед выпиской пациента из клиники, а иногда и после нее.
В таблице 1 указано, что СПЗТ позволяет отличить первичную недостаточность функции ПЖ от вторичной. Действительно, это так. Если имеет место первичная панкреатическая недостаточность, то ПЖ просто “выдает” меньшую активность ферментов и бикарбонатов, меньший объем секрета в дуоденальный просвет, так как поражена ее паренхима и железа “сдает позиции” (например, при ХП, муковисцидозе). При вторичной панкреатической недостаточности количество ферментов ПЖ в дуоденальном просвете при поведении СПЗТ окажется нормальным, так как ферменты синтезируются в достаточном количестве, но недостаточно активируются (например, при холестазе — из-за недостаточного количества желчных кислот, активирующих липазу в дуоденальном просвете). Для интерпретации результатов зондового исследования выделяют патологические типы секреции ПЖ (см. статью “Есть ли у нас, наконец, практическая классификация хронического панкреатита?” в предыдущем номере журнала “Мистецтво лікування”). Например, принцип изменений, характерных для нижнего обструктивного типа панкреа­тической секреции (нижнего блока), представлен на рисунке 8.
Еще одно огромное преимущество прямых зондовых тестов состоит в том, что в получаемом дуоденальном содержимом можно определять все панкреатические ферменты — были бы соответствующие реактивы. Можно определять и содержание электролитов, и физико-химические свойства дуоденального содержимого. Но особенно важно определять показатели липазы, так как снижение продукции именно этого фермента ответственно, в первую очередь, за мальдигестию и вообще за проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ. К сожалению, в отечественных руководствах почему-то указывается, что в дуоденальном содержимом не определяют липазу. Но это, как минимум, заблуждение. Главное — получить дуоденальное содержимое, а уж определить в нем можно все. Липазу в дуоденальном содержимом определяют во всем мире, так как это важно для оценки функции ПЖ и прогноза ее патологии, для подбора дозы ферментных препаратов по принципу компенсации недостающей продукции липазы. В нашей клинике мы определяем липазу в дуоденальном содержимом без особых технических проблем с использованием наборов Sentinell (Италия), весьма доступных по стоимости. По липазе оценивается и “мощность” ферментных препаратов для заместительной терапии. Безусловным лидером в этом отношении является креон, который содержит в капсуле 10 000 FIP липазы (креон 10 000) или 25 000 FIP липазы (креон 25 000).




Непрямые зондовые тесты. Классическим непрямым зондовым тестом для исследования внешнесекреторной функции ПЖ является тест Лунда со стандартной пищевой нагрузкой (рис.9). Больному натощак вводят обычный одноканальный дуоденальный зонд, через него поступает стандартный завтрак (смесь из 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы, 15 мл клубничного сиропа, 30 мл теплой воды). Затем собирают четыре 30-минутные порции дуоденального содержимого, определяя в них дебит ферментов. Но тест Лунда информативен лишь при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ. Кроме того, тест Лунда имеет низкие чувствительность и специфичность, его результаты зависят от состояния дуоденальной слизистой оболочки и продукции ею секретина, холецистокинина-панкреозимина, выполнение теста занимает длительное время (2 часа). Обременительным для медперсонала является подготовка специального “завтрака”.
Беззондовые методы представлены фекальными, дыхательными тестами, а также определением продуктов расщепления субстратов в моче. Из фекальных тестов наиболее распрост­ранена традиционная копроскопия (непрямой беззондовый тест), при которой у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ определяются классические симптомы: стеато-, амило-, креато-, лиентерея. Однако эти признаки появляются только при тяжелой экзокринной недостаточности, когда функционируют не более 10% ацинарных клеток. Для повышения информативности копрологического исследования предлагают изучать липидограмму кала, в частности, определять в нем содержание триглицеридов.
Диагностическая чувствительность и специфичность теста определения эластазы-1 в кале (прямой беззондовый тест) выше, чем при определении активности других панкреатических ферментов, например, химотрипсина. Эластаза-1 обладает высокой стабильностью во время интестинального пассажа. На определение эластазы-1 не влияет одновременный прием препаратов панкреатических ферментов. Кроме того, корреляция активности эластазы-1 в фекалиях с активностью дуоденальных энзимов более тесная, чем с активностью химотрипсина фекалий. Поэтому определение эластазы-1 в кале называют “золотым стандартом” в диагностике экзо­кринной недостаточности ПЖ. Важно, что показатели фекальной эластазы реально взаимосвязаны с тяжестью течения и скоростью прогрессирования ХП. В связи с тем, что в последние годы определение фекальной панкреа­тической эластазы-1 стало возможным в Украине, разберем подробнее диагностические возможности этого теста (табл.2). Достоинства исследования фекальной эластазы значительно важнее негативных штрихов. Но практический врач должен их знать, так как в противном случае диагностика ХП будет проводиться только по патологическим результатам исследования фекальной эластазы, то есть при абсолютизации этого теста. В этой ситуации более половины больных легкими формами ХП останутся без правильного диагноза. А ведь именно эта категория больных перспективна в отношении эффективности лечения. Эластазный тест не выявляет патологии у 44,1% больных ХП.
Интересно, что отсутствует взаимосвязь между уровнем эластазы кала и наличием, выраженностью стеато- и креатореи. То есть, эластазный тест и копрограмма являются взаимно дополняющими, а не взаимно исключающими методами, так как отражают разные стороны процесса переваривания пищи.
Как и копроскопия, другие непрямые беззондовые методы основаны на том, что принимаемый больным субстрат расщепляется в просвете кишки панкреатическими ферментами, и один из остатков экскретируется с мочой или выделяется с выдыхаемым воздухом. По величине этой экскреции и судят о состоянии экзокринной функции ПЖ. Чаще в клинической практике в качестве субстратов используют бензоилтирозилпарааминобензойную кислоту (ПАБК-тест) и флюоресцеина дилаурат (панкреолауриловый тест) с определением содержания продуктов их гидролиза в моче (рис.10). Еще один вариант такого теста — двойной тест Шиллинга.
Перспективными являются дыхательные тесты, основанные на том, что принимаемый больным субстрат, меченный радиоактивной меткой, расщепляется под действием панкреатических ферментов. Метаболит определяется в выдыхаемом воздухе (рис.11). Например, холестерил[113C]октаноат расщепляется холестеролэстеразой, 13С-меченный кукурузный крахмал — амилазой, 14СО2-триолеин — липазой и т.д. Подробнее о методике проведения и оценке результатов дыхательных тестов можно прочитать в монографии и статье В.Г.Передерия и соавторов.
Клиническая оценка непрямых беззондовых функциональных тестов (дыхательных тестов, ПАБК-теста, панкреолаурилового теста) представлена в таблице 3.






Диагностическая ценность неинвазивных тестов всегда ниже, чем информативность зондовых исследований. При проведении прямых беззондовых тестов панкреатические ферменты определяют не в дуоденальном содержимом, а, например, в кале. Безусловно, при транзите по пищевому каналу ферменты “расходуются” (иначе зачем же они производятся?), с ними происходит ряд превращений. А в кале мы определяем то, что после всего этого сохранилось от активности фермента. При использовании непрямых беззондовых методов субстрат после расщепления ферментами ПЖ проходит метаболизм в печени, почках, энтероцитах, легких и т. д. (рис.10, 11). То есть, количество выделяющегося метаболита субстрата зависит не только от функционального состояния ПЖ, но и от состояния других органов. Отсюда — снижение информативности и, главное, специфичности. Более высокая информативность зондовых тестов подтверждена многочисленными исследованиями. Приведу результаты лишь одного из метаанализов (уровень доказательности А). Информативность беззондовых методов сравнивали с данными СПЗТ, так как, как уже было указано выше, он считается “золотым стандартом” оценки функционального состояния ПЖ. Было показано, что чувствительность определения химотрипсина кала при легкой внешнесекреторной недостаточности ПЖ составляет 54%, при умеренной — 53%, при тяжелой — 89%. Специфичность этого исследования при панкреатической недостаточности составила 74%. Чувствительность ПАБК-теста при легкой недостаточности ПЖ — 49%, при умеренной — 64%, при тяжелой — 72%; специфичность — 83%. При оценке панкреолаурилового теста выяснилось, что его чувствительность при легкой панкреатической недостаточности не превышает 63%, при умеренной — 76% и при тяжелой — 94%; специфичность — 85%. Чувствительность определения фекальной панкреатической эластазы-1 при легкой панкреатической недостаточности составила 54%, при умеренной — 75%, при тяжелой — 95%; специфичность — 79%. Было сделано заключение, что ни один из неинвазивных тестов не является достаточно чувствительным для достоверной диагностики легкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Для выбора теста, оценивающего функ­циональное состояние ПЖ, следует учитывать данные, представленные на рисунках 12 и 13, дополняющих друг друга. Понятно, что при меньшем объеме поражения и большем объеме сохранной паренхимы ПЖ необходимо использовать более чувствительные тесты. Например, при подозрении на ХП, но отсутствии структурных изменений ПЖ функциональную недостаточность органа можно выявить только с помощью прямого (зондового) исследования, так как оно наиболее чувствительно (рис.12), реагирует раньше на снижение функциональной активности ПЖ. В то же время, тяжелую панкреатическую недостаточность можно выявить и без зондирования — путем определения фекальной эластазы-1, а в ряде случаев даже при рутинной копроскопии (рис.12, 13).
Выбору функционального теста поможет также алгоритм, представленный на рисунке 14.
Для оценки эндокринной функции ПЖ применяют следующие тесты.
I. Статические тесты:
  - уровень глюкозы в крови;
  - уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови.
II. Динамические тесты:
  - определение в крови глюкозы и гормонов ПЖ до нагрузки и в динамике после нее (глюкозой, аргинином, секретином и др.).
Наиболее специфичен для ХП аргининовый тест — определение уровня глюкагона в крови после инфузии аргинина — нарушения только при панкреатогенном, но не первичном диабете.


Для повышения информативности показателей уровня ферментов в крови, моче, дуоденальном содержимом и для упрощения выбора тактики лечения мы предлагаем выделять функциональные синдромы с учетом состояния и внешне-, и внутрисекреторной функции ПЖ (см. табл.3 в статье “Есть ли у нас, наконец, практическая классификация хронического панкреатита?” в предыдущем номере журнала “Мистецтво лікування”).
Nota bene! Для выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ можно (но малоинформативно) исследовать уровень панкреоспецифических ферментов в крови (иммуно-реактивный трипсин, Р-изо­амилаза и др.), но для данной цели эти показатели имеют низкую чувствительность при высокой специфичности. Определение активности панкреатических ферментов в крови необходимо для выявления “уклонения” ферментов в кровь, т.е. для диагностики ОП (атаки ХП), но не для оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ. И наоборот — функциональные тесты (дебит-час ферментов ПЖ в двенадцатиперстной кишке и др.) показаны для диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ (ХП, муковисцидоз, рак ПЖ и т.д.), но не для выявления “уклонения” ферментов в кровь. К сожалению, эти каноны панкреатологии иногда не учитывают. Например, если все же определять уровень иммунореактивного трипсина в крови для выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ, то мы получим снижение показателя лишь при очень тяжелой панкреатической недостаточности. То есть, чувствительность теста будет низкой. Это отмечают авторы одной из последних отечественных монографий по панкреатологии. И это, безусловно, правильно. Но ведь определение иммунореактивного трипсина широко проводится панкреатологами всего мира, несмотря на высокую стоимость и техническую сложность исследования. Дело в том, что врачу нужно знать место каждого исследования. А место определения иммунореактивного трипсина — для выявления и оценки выраженности феномена “уклонения” ферментов в кровь. При этом трипсин показывает высочайшую чувствительность и специфичность. Вот эта сторона медали не отражена в упомянутой выше монографии. А зря… То же самое следует сказать о других панкреатоспецифических ферментах, например, о панкреатической изоамилазе. Более очевидно обратное — наверное, никому не придет в голову определять дебит-час панкреатических ферментов в дуоденальном просвете для оценки “уклонения” ферментов в кровь. Эти методы, конечно же, помогут только в диагностике внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Таким образом, если нужно выявить “уклонение” ферментов в кровь — определяйте активность ферментов в крови, а не в дуоденальном содержимом (лучше панкреатоспецифических ферментов); если нужно выявить внешнесекреторную недостаточность ПЖ — определяйте активность ферментов в дуоденальном содержимом.
В диагностике заболеваний ПЖ применяют также исследование содержания специфических белков в крови и в секрете ПЖ. Литостатин — белок панкреатических камней — его уровень понижен в соке ПЖ при кальцифицирующем панкреатите. Содержание лактоферрина увеличено в соке ПЖ при ХП, но не при раке ПЖ.
Большое значение в диагностике рака ПЖ и в дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП имеет исследование содержания опухоль-ассоциированных белков — “онкомаркеров” в крови. Чувствительность определения СА 19–9 (карбоантигена 19–9) при раке ПЖ сос­тавляет 86%, специфичность — 87%. Его средний уровень в крови при раке ПЖ — 228 U/ml (6,9–70 000 U/ml). У 13% больных ХП также возможно увеличение показателя, но не более 120 U/ml (норма — до 37 U/ml). Результаты исследования коррелируют со стадией, резектабельностью рака ПЖ, продолжительностью жизни после операции и метастазированием.
СЕА (раково-эмбриональный антиген) — чувствительность при раке ПЖ составляет 64%, специфичность — 33%. При ХП возможно увеличение показателя, но не более 10 нг/мл (норма — до 5 нг/мл).
При раке ПЖ выявляют мутации генов p53 и K-ras в панкреатическом секрете.
Предлагаем практическим врачам самостоятельно разобраться в рисунке 15, на котором представлены биохимические и функциональные изменения у больных с основными заболеваниями ПЖ. Если же что-то будет непонятно или возникнут вопросы, обращайтесь по адресу nbg@pisem.net — постараюсь дать разъяснения.
Подводя итог изложению клинического значения лабораторных тестов для диагностики заболеваний ПЖ, хочу акцентировать внимание, что выбирает эти тесты и оценивает их результаты врач. Его роль в постановке диагноза по-прежнему остается ведущей и непререкаемой.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.






Статьи на похожую тематику:

1. Н.Б.Губергриц Панкреатология в “зеркале” (кожные изменения при заболеваниях поджелудочной железы)

2. Н.Б.Губергриц, П.Г.Фоменко Панкреатогенный сахарный диабет наоборот: внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при сахарном диабете

3. А.Ю.Попович Рак поджелудочной железы

4. А.Э.Дорофеев Функциональные нарушения поджелудочной железы

5. Применение ферментного препарата пепзим для коррекции нарушений ферментативной функции поджелудочной железы при кишечных инфекциях у детей

6. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Л. А. Катаева, Е. В. Захаркина Эффективность и безопасность Пензитала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы

7. Диагностика и лечение урологических заболеваний у детей. Рекомендации Европейской урологической ассоциации (2001)

8. Е.Ю.Череватская, Н.Б.Губергриц Железодефицитные анемии при заболеваниях органов пищеварения: двухсторонняя связь (патогенез, диагностика)

9. О.А.Голубова Поражение печени при антифосфолипидном синдроме

10. Гість редакції — Н.Б.Губергриц



зміст