Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.В.Покровский, В.А.Кияшко
Ишемический инсульт можно предупредить

А.В.ПОКРОВСКИЙ, академик РАМН, профессор; В.А.КИЯШКО, к.м.н.
/Российская медицинская академия последипломного образования, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Москва/


Инсульт является вторым по частоте “убийцей” людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически — это население большого города. Показатели смертности населения в России в 4 раза выше, чем в США и Канаде. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.
Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100 000 населения. В крупнейших городах страны ситуация с данным видом патологии крайне неблагоприятная. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 случаев на 100 000 населения (по данным А.А.Скоромца), при этом летальность при ишемическом инсульте в том же году равнялась 39%. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта — до 84–87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10–13% пациентов полностью выздоравливают. Но даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.
Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера. Причем 95% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) связаны с осложнениями эмболического характера, причинами которых являются атеросклеротические бляшки, локализующиеся в экстракраниальных отделах артериальной системы. Необходимо также подчеркнуть, что только 15% больных, перенесших инсульт, имели в анамнезе четкие указания на наличие неврологической симптоматики в виде ТИА.
В последние годы частота ишемических инсультов стала превышать в 2–3 раза количество инфарктов миокарда.
Выздоровление или положительная динамика неврологического статуса после перенесенного инсульта создает у врача и у самого больного иллюзию высокой эффективности медикаментозной терапии. В действительности судьба пациента зависит от локализации, размеров ишемического очага в головном мозге, а также вероятности развития повторного инсульта на ипси- или контрлатеральной стороне.
Учитывая, что большинство инсультов имеют эмболический характер, успешное лечение пациента является, по существу, “счастливой для него случайностью”, а вовсе не результатом успешной терапии, заранее спланированной врачом, так как медикаментозно предупредить эмболию и инсульт практически невозможно.


Этиология и патогенез

В последние годы отмечено значительное возрастание роли атеросклероза в развитии стенозов и окклюзий брахиоцефальных артерий у лиц молодого и среднего возраста. Его доля среди всех других причин — более 80%.
Средний возраст больных составляет 50–60 лет, частота случаев у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Более чем у 50% больных патология ветвей дуги аорты сочетается с артериальной гипертензией.
Атеросклеротические изменения в брахиоцефальных артериях чаще всего локализуются в бифуркации общей сонной артерии. Изолированные поражения артерий встречаются гораздо реже, чем множественные. Частота поражения брахиоцефальных артерий примерно такова: бифуркация сонной артерии — 80% случаев, подключичный сегмент — 10–15%, брахиоцефальный ствол и устье левой сонной артерии — 5–10%.
Другими причинами поражения артериальной системы могут быть:
A патологическая извитость сонных и позвоночных артерий;
A неспецифический аортоартериит, встречающийся преимущественно у женщин в возрасте 20–30 лет.
Нарушения мозгового кровообращения из-за поражения артерий в экстракраниальном отделе определяются в основном тремя факторами:
1) наличием распадающейся атероматозной бляшки в бифуркации общей сонной артерии или в устье позвоночной артерии, которая является источником микроэмболий в интракраниальные отделы артериальной системы. Морфологическим субстратом эмбола могут быть: тромбы, агрегаты тромбоцитов, эритроцитов, элементы кальция и ткань самой бляшки;
2) гемодинамический фактор определяется степенью стеноза артерии и наличием множественных стенозов или окклюзий других брахиоцефальных артерий. Объемы кровотока по артерии начинают снижаться, если внутренний диаметр сосуда сужен более чем на 60%;
3) большое значение в компенсации кровообращения в зоне ишемического очага имеет состояние Виллизиевого круга. Возможны врожденные аномалии его развития в виде аплазии или гипоплазии соединительных артерий, а также приобретенная патология (сужения, окклюзии).
Особое место в развитии хронической сосудисто-мозговой недостаточности занимают клинические ситуации, когда имеет место обратный кровоток по позвоночным артериям (при резком стенозе или окклюзии устья подключичной артерии) или по сонным артериям (при стенозе или окклюзии устья брахиоцефального ствола). Это возникает в случае необходимости поддержания кровообращения в ишемизированной верхней конечности. При этом синдроме обкрадывания головной мозг теряет от 10 до 20% объема необходимого кровотока, что клинически проявляется, в первую очередь, вертебробазилярной недостаточностью.


Клиника

Клиническая симптоматика и степень ее выраженности в основном определяются вышеуказанными факторами хронической сосудистой мозговой недостаточности.
Мы выделяем 4 степени сосудистой мозговой недостаточности:
1-я степень — асимптомная;
2-я степень — преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА длительностью не более суток;
3-я степень — хроническая мозговая недостаточность — дисциркуляторная энцефалопатия;
4-я степень — ишемический инсульт и его последствия. Нарушения кровообращения могут быть в различных сосудистых бассейнах мозга: каротидном и вертебральном.
Асимптомное течение — это состояния, при которых у больного полностью отсутствуют какие-либо жалобы, указывающие на недостаточность мозгового кровообращения, но при физическом исследовании (аускультация) или инструментальной диагностике обнаруживаются признаки, указывающие на различную степень поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения — состояния, часто встречающиеся в практике невролога, так как у больного появляется четкая неврологическая симптоматика, указывающая на ишемию каротидного или вертебрального бассейна. Частота эпизодов колеблется от 10–20 раз в день до 1–2 раз в месяц и даже реже. Пароксизмы провоцируются физической нагрузкой, сменой положения тела. Кроме чисто неврологической симптоматики у больных могут также выявляться нарушения функции зрения. Преходящая слепота на один глаз (“amaurosis fugax”) является одним из ведущих симптомов стеноза сонной артерии, но, к сожалению, врачи (включая окулистов) плохо знают об этом.
Дискуляторная энцефалопатия — характеризуется постоянной головной болью, резким снижением работо­способности, расстройствами сна. При неврологическом обследовании обнаруживаются псевдобульбарные, пирамидные и экстрапирамидные симптомы различной степени выраженности.
Ишемический инсульт в каротидном бассейне развивается значительно чаще, чем в вертебральном. Особо следует отметить, что почти в 70% случаев инсульт в каротидном бассейне развивается внезапно, без каких-либо предшествующих ишемических атак. При инсульте длительность сохранения симптомов составляет более 24 часов. Клиника тяжелых остаточных симптомов инсульта наблюдается у больных с окклюзией внутренней сонной артерии и продолженным тромбозом из бифуркации общей сонной артерии в интракраниальные ее отделы.


Диагностика

Особенности сбора анамнеза.
Врач никогда не должен удовлетворяться отсутствием жалоб у пациента. Необходимо расспрашивать больного о наличии у него даже “микрожалоб”, типичных для поражения сонных артерий.
Наличие у пациента жалоб, касающихся поражений других артериальных бассейнов, также должно настораживать врача в плане выявления патологии брахиоцефальных артерий. По данным литературы среди больных с ишемией нижних конечностей скрининговое исследование с помощью ультразвуковой диагностики выявляет стеноз сонных артерий различной степени в 20–60% наблюдений.
Физические методы.
Проводится аускультация в типичных точках. При этом больного просят сделать предварительно вдох и выдох, чтобы исключить наложение дыхательных шумов. Особо следует подчеркнуть необходимость аускультации брахиоцефальных артерий у лиц старше 40 лет, особенно при наличии жалоб, характерных для заболеваний артериальной системы (перемежающаяся хромота, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца — ИБС). Выполняется сравнительное исследование пульсации на височных, сонных, плечевых и лучевых артериях с двух сторон. При стенозе просвета артерии более 60% возникающая турбулентность потока крови вызывает появление грубого систолического шума. Если стеноз превышает 90% или имеется полная окклюзия артерии, то шум в проекции артерии исчезает. Важным моментом в обследовании больного является обязательное измерение артериального давления (АД) на обеих верхних конечностях. Ассиметрия АД более 20 мм рт. ст. считается достоверным признаком уменьшения кровотока по подключичной артерии. В норме АД на нижних конечностях на 20–40 мм рт. ст. выше, чем на верхних, а если оно значительно превышает этот уровень, то это является косвенным признаком снижения кровотока по подключичным артериям.
Специальные методы диагностики.
Необходимость применения специальных методов диагностики возникает у асимптомных пациентов с систолическим шумом над сосудами шеи, а также у больных с клиникой хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Крайне желательно исследование брахиоцефальных артерий у пациентов с клиническими признаками поражения других артериальных бассейнов, так как степень ишемии разных органов и клиническое ее проявление могут быть различными.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с компрессионными пробами позволяет с достаточной степенью точности диагностировать стеноз или окклюзию в бассейне внутренней или общей сонной артерии. Но УЗДГ в настоящее время может рассматриваться только как метод предварительного обследования больного с подозрением на хроническую сосудисто-мозговую недостаточность. Информативность этого метода значительно уступает дуплексному сканированию.
Основным методом диагностики является дуплексное сканирование — неинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать бляшку в бифуркации общей сонной артерии, определить толщину стенки и интимы артерии, оценить характер бляшки: гомогенная (гладкая) — “хорошая” бляшка; гетерогенная (неровная, мягкая) — “плохая”; эмбологенно­опасная бляшка.
Интракраниальная допплеро­графия фиксирует нарушения интракраниального кровотока, т.е. дает оценку функционального состояния Виллизиевого круга.
Компьютерная томография голов­ного мозга способна выявить кисты даже у больных без клинических проявлений ишемического инсульта.
Магнитная компьютерная томография дает возможность выяснить состояние сосудов и ткани головного мозга.
Аортография — показана лишь в случаях множественного поражения брахиоцефальных артерий, особенно при вовлечении в процесс артерий в месте отхождения их от дуги аорты.
Показания к оперативному лечению:
1) стеноз артерии более 70% (даже при бессимптомном течении);
2) гетерогенная, эмбологенноопасная бляшка в бифуркации сонной артерии при различных степенях стеноза, при любой степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности;
3) вертебробазилярная недостаточность, обусловленная синдромом обкрадывания головного мозга (ретроградный кровоток по позвоночной артерии при окклюзии или резком стенозе устья подключичной артерии).
Противопоказания:
1) “свежий” инфаркт миокарда или инсульт — вопрос об операции решается индивидуально через 3–6 мес в процессе реабилитации пациента;
2) тяжелая сердечно-легочная недостаточность;
3) выраженная почечная недостаточность;
4) обширные постинсультные кисты головного мозга (свыше 30% полушария) или стойкая гемиплегия.
Возраст больных старше 70–75 лет и даже часто наблюдаемые у данной категории пациентов ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия не являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.
Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M. De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентрового исследования в США и Канаде по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. Исследование планировалось сроком на 5 лет, но было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в первые 2 года. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных в этот период у 24% из них возникает инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии — только в 7% случаев (включая интраоперационные осложнения).
В сосудистом отделении Института хирургии им. А.В.Вишневского было произведено около 1500 реконструктивных операций на брахиоцефальных сосудах, включая 1057 вмешательств при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст — 61,3±2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования. Данная методика позволяет получить морфологическую характеристику состояния стенки сонной артерии и самой бляшки, обнаружить наличие в зоне бляшки пристеночного тромбоза, атероматозного распада или кальциноза. В работе T.Lovelack и соавторов (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/с в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60–99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования в практику не только нашего отделения, но и других учреждений, а главное — появление дуплексного сканирования изменило характеристику оперируемых больных. Если в 1980-е годы асимптомные больные (1-я степень сосудисто-мозговой недостаточности) составляли всего 2%, то в настоящее время подобные пациенты выявляются чаще, их число возросло до 35%.
Техника операций на бифуркации сонной артерии в настоящее время отработана ангиохирургами, и данные вмешательства успешно выполняются в большинстве отделений сосудистой хирургии.
Наиболее распространенным вариантом является операция каротидной эндартерэктомии. Суть ее заключается в следующем: после пережатия общей сонной артерии производится продольное рассечение ее стенки с переходом на внутреннюю сонную артерию. Длина разреза — около 3–4 см. С помощью специальной лопаточки производится отслойка атеросклеротической бляшки от стенки артерии и полное ее удаление. В абсолютном большинстве наблюдений атеросклеротическая бляшка захватывает зону бифуркации общей сонной артерии в пределах 1,5–2 см и переходит на ствол внутренней сонной артерии также в пределах 1,5–2 см. Схема этой операции представлена на рисунке 1. Во избежание сужения артерии во время наложения швов в место разреза вшивается заплата из аутовены или специального синтетического материала. Имплантация синтетического протеза выполняется достаточно редко, только в тех случаях. когда кальциноз поражает все стенки, что делает невозможным удаление атеросклеротической бляшки и требуется полная резекция пораженного участка внутренней сонной артерии.
При наличии у больного патологической извитости внутренней сонной артерии, особенно на фоне сопутствующей артериальной гипертензии, происходят значительные морфологические изменения в стенке артерии, приводящие к развитию гемодинамически значимого стеноза. Поэтому данная патология также подлежит хирургической коррекции. Суть такой операции заключается в следующем. Производится выделение общей сонной артерии и внутренней сонной артерии на значительном протяжении, фактически до места входа сосудов в череп. Такая мобилизация позволяет выполнить редрессацию (выпрямление) внутренней сонной артерии, резецировать патологически измененный участок и имплантировать ее в окно, выкроенное в стволе общей сонной артерии (рис.2).
Все реконструктивные операции на сонных, подключичных, позвоночных артериях выполняются в условиях гепаринизации больного. Однократное внутривенное введение 5 тыс.ЕД гепарина является надежной профилактикой развития тромбоза в момент полного пережатия артериальных сосудов.
Двадцать лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года, после­операционная летальность колеблется в пределах 0,9–1,2%. Основной ее причиной остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует подчеркнуть, что среди оперированных нами больных 44% пациентов уже перенесли инсульт до операции.
Изучение отдаленных результатов (в сроки до 196 месяцев) операции показало, что в группе из 148 больных у половины прооперированных срок наблюдения превышал 5 лет, у 13% больных после операции прошло 10 лет. Главное, что было доказано — это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии: у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления неврологической симптоматики на стороне операции. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов.
Наиболее благоприятное течение заболевания в отдаленный период отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной сосудисто-мозговой недостаточностью. Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после аорто-коронарного шунтирования. По данным Takao Onki и Frank J. Veith, в США в год производится 150 тыс. каротидных эндартерэктомий и около 2 млн людей имеют поражение сонных артерий. Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сводным данным 10 штатов США 19% больных, оперированных по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет, вплоть до 95 лет (Kresowik T. et al., 2001).
Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии, в том числе и наши данные, показал, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10–15% больных) эта операция улучшает интракраниальный кровоток, исключая возможность развития инсульта из-за эмболии, происходящей из атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии.
В 2000 году был опубликован метаанализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Важно подчеркнуть, что результаты рандомизированного многоцентрового исследования в течение 5 лет у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60–90% (ACAS) показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность развития инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением.
Особо следует подчеркнуть, что эта операция не требует больших материальных затрат. Правда, она может выполняться хирургом лишь в условиях специализированного сосудистого отделения. Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.
В качестве альтернативы данной операции в последние годы начаты исследования по изучению возможности применения метода балонной ангио­пластики зон стеноза во внутренней сонной артерии с последующей постановкой стента (спиральный каркас из нитинола) для предотвращения развития рестеноза в зоне дилатации. Но данная методика ввиду ее высокой стоимости, сложности, а главное — риска осложнений, в 2–3 раза превышающего риск стандартной операции, требует дальнейшей разработки и совершенствования.
C помощью артериальной реконструктивной операции ликвидируется непосредственная угроза полной облитерации артерий, питающих жизненно важные органы, ишемия которых может стать непосредственной причиной смерти пациента. В послеоперационный период важная роль отводится медикаментозной терапии, направленной на коррекцию липидного обмена (препараты статинового ряда и др.), контролю за уровнем АД (β-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), лечению ИБС.
Важное место в консервативном лечении ангиологических больных отводится применению дезагрегантов, среди которых наиболее доступным является ацетилсалициловая кислота в дозе 100–125 мг ежедневно.
В заключение следует подчеркнуть, что успех в лечении данного контингента больных определяется клиническим опытом врача, подкрепляемым возможностями современной диагностики, позволяющей выявить патологию сосудов, когда клинические симптомы заболевания еще не проявились.
Таким образом, операции на брахиоцефальных артериях являются надежным методом профилактики развития ишемических инсультов, приводящих часто к смертельному исходу и инвалидизации больных. Существующие и применяемые на практике медикаментозные средства не могут ликвидировать морфологический субстрат бляшки, а дезагрегантная терапия не устраняет угрозу эмболии головного мозга при наличии в сонной артерии гетерогенной бляшки с элементами кальциноза, кровоизлияния и распада.
Все вышеизложенное требует от врача пересмотра некогда традиционных методов лечения этого контингента больных. Акцент должен быть сделан на раннее выявление данной патологии — еще на этапе асимптомного течения облитерирующего процесса в артериальной системе пациента.


Литература

[1] Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. – М., 2002.
[2] Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1979.
[3] Archi J.P.Jr., Engrinton R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highligts 1999–2000. – Oxford: Health press, 2000. – P.61–68.
[4] Kresovic T.F., Blatzler D. Multistate utilization? Processes and outcomes of carotid endarterectomi// J. Vascular Surgery. – 2001. – V.33 (2). – P.227–235.
[5] Lovelace T.D. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymрtomatic internial carotid artery stenosis// J. Vascular Surgery. – 2001. – V.33 (1). – P.56–61.

Материал опубликован с разрешения администрации Русского медицинского журнала.


Статьи на похожую тематику:

1. В.В.Кузнецов Полушарные особенности функционального состояния ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт

2. С.М.Кузнецова, В.В.Кузнецов Полушарные особенности функционального состояния ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт

3. Можно ли повысить эффективность антибактериальной терапии, уменьшив ее побочные эффекты?



зміст