Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Н.В.Верещагин, З.А.Суслина, М.А.Пирадов
Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

Н.В.ВЕРЕЩАГИН, академик РАМН, д.м.н., профессор; З.А.СУСЛИНА, чл.-кор. РАМН, д.м.н., профессор; М.А.ПИРАДОВ, д.м.н., профессор
/НИИ неврологии Российской академии медицинских наук, Москва/


По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) инсульт занимает второе место в мире среди причин смерт­ности. Это относится и к Российской Федерации, где проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80% из них стали инвалидами.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в отношении уменьшения летальности дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Разработка и внедрение единых прин­­ципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта миокарда: неотложная госпитализация специальными бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями.
Наиболее эффективной является экстренная дифференцированная помощь в палатах интенсивной терапии в составе специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики. Это значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.


Клинические формы ОНМК

К инсульту относятся ОНМК, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых расстройств (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Инсульт бывает геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (инфаркт мозга). Выделяют малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных инсультом.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже — часов, но не более суток, и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Во многих странах мира используют такое понятие, как транзиторные ишемические атаки (ТИА) — преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга.
Следует отметить, что в известной степени ТИА сходно с понятием ПНМК, однако понятие ПНМК — более широкое, чем ТИА, так как в него наряду с ТИА входят острая гипертоническая энцефалопатия и церебральные гипертонические кризы. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной АГ и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, зрительными расстройствами, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.
Появление ТИА, или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактических мероприятий.
В связи с тем, что ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК) составляют подавляющее большинство в структуре всех НМК, а ишемический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, в данной статье основное внимание будет сосредоточено прежде всего на проблемах ишемических НМК. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что основные организационные принципы оказания помощи больным с ОНМК являются универсальными для всех видов острой цереброваскулярной патологии.


Этапное ведение больных с ОНМК

Оптимальная схема оказания помощи больным с ОНМК предполагает этапное их ведение (догоспитальный, госпитальный, постгоспитальный этапы) с соблюдением основных организационных принципов, каждый из которых в определенной мере реализуется на любом из этапов. Современный подход к ведению больных с ОНМК требует выполнения следующих прин­ципиально важных положений.
1. Максимально ранняя диагностика собственно инсульта.
2. Неотложная госпитализация больного с ОНМК.
3. Диагностика характера инсульта (кровоизлияние или инфаркт).
4. Определение этиологического и патогенетического подтипов ОНМК.
5. Выбор оптимальной лечебной тактики.
6. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.


Мероприятия на догоспитальном этапе

Помощь оказывают линейные или специализированные бригады скорой медицинской помощи. Основными задачами, которые решают специалисты на данном этапе, являются: установление диагноза инсульта и отграничение его от других острых состояний, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий; осуществление экстренной госпитализации больного.
Клиническая диагностика ОНМК при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.) обычно не вызывает особых затруднений. Объем неотложных лечебных мероприятий заключается в обеспечении адекватной оксигенации, поддержании стабильного артериального давления (АД), купировании судорожных пароксизмов (при их наличии). Без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно.
Адекватность оксигенации оценивается по числу и ритмичности дыхательных движений, состоянию видимых слизистых оболочек и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательных мышц, набуханию шейных вен. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости достигается установлением воздуховода и очищением дыхательных путей, а при наличии показаний (тахи­пноэ 35–40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) — переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Поддержание оптимального уровня АД у больного с ОНМК — одна из важнейших задач на всех этапах его ведения. Ее успешное решение зачастую определяет благоприятный исход заболевания. От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 190 мм рт. ст., диастолическое — 110 мм рт. ст. Степень снижения АД не должна превышать 15–20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, — β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (адреномиметики), средств, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих веществ (низкомолекулярные декстраны).
Для купирования судорожного синдрома, который может развиваться при корково-подкорковых обширных очагах повреждения или в случае прорыва крови в желудочковую систему мозга (горметония), используют транквилизаторы, нейролептики, а при их неэффективности — миорелаксанты, ингаляционный наркоз.
Инсульт — неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК подлежат экстренной госпитализации. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов. Соблюдение этого временного интервала в ряде случаев может иметь решающее значение для определения тактики дальнейшего ведения больного в стационаре.


Мероприятия на госпитальном этапе

Госпитализация больных с ОНМК осуществляется по возможности в многопрофильный стационар, в котором имеются:
- необходимое оборудование для лучевой диагностики, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ);
- отделение для больных с НМК с палатой интенсивной терапии;
- отделение нейрореанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;
- отделение нейрохирургии.
Диагностические мероприятия при поступлении больного с ОНМК в стационар следует начинать уже в приемном покое и рентгеновском отделении и выполнять в максимально сжатые сроки.
Бригада врачей, принимающих больного, должна состоять из невролога, реаниматолога и терапевта. После проведения КТ организуется, при необходимости, консультация нейрохирурга. Здесь же продолжается вся неотложная терапия, начатая на догоспитальном этапе.
Неврологический осмотр при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательной сферы, если возможно — чувствительности и речи.
Больным с ОНМК в первую очередь необходимо провести инструментальное и лабораторное обследование с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах 1 часа от момента госпитализации). Пациентам с ПНМК диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и у больных с инсультом.
Всем пациентам с предположительным диагнозом инсульта показано проведение КТ головы, так как данный метод позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемического и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы центральной нервной системы). МРТ головы — более чувствительный метод диагностики инфарк­та мозга на ранней стадии. Однако он уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригоден для экстренной диагностики. Между тем, определение характера инсульта имеет решающее значение для последующего дифференцированного лечения, включая оперативное.
В случае, когда КТ и МРТ недоступны, возможно проведение эхоэнцефалоскопии, при отсутствии противопоказаний — люмбальной пункции и исследование ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепную гипертензию (опасность дислокационных нарушений).
При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг совместно с нейрохирургом решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
Очаг пониженной плотности на томо­грамме указывает на ишемический генез ОНМК. В первые часы развития инфаркта мозга изменения плотности вещества мозга на КТ могут не отмечаться, несмотря на четкую неврологическую симптоматику. Снижение плотности появляется позже, хотя косвенные признаки в виде масс-эффекта могут быть до его возникновения.
При ишемических инсультах рекомендуется немедленное проведение УЗИ сонных и позвоночных артерий (допплерография или дуплексное сканирование), а если есть возможность — и внутримозговых артерий (транскраниальная допплерография). Панартериография магистральных артерий головы или артериография на стороне поражения мозга выполняется при подозрении (по данным УЗИ) на закупорку сосуда. Выявление при этом окклюзии артерий, снабжающих мозг кровью, требует рассмотрения вопроса о тромболитической терапии.
Обнаружение при КТ крови в суб­арахноидальном пространстве часто указывает на возможность субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации и размеров аневризмы (как частой причины субарахноидальных кровоизлияний) и решения вопроса об операции.
Диагностические тесты после проведения КТ головного мозга включают в себя: электрокардиографию (ЭКГ), определение уровня глюкозы в крови, содержания электролитов в плазме крови (калий, натрий и др.), газов крови, осмолярности, уровня гематокрита; исследование системы гемо­стаза; рентгенографию органов грудной клетки; определение уровней мочевины и креатинина; общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, а также другие стандартные лабораторные исследования. Проводятся также консультации специалистов, принятые в данной клинике и диктуемые состоянием больного.
Результаты исследований, выполняемых на этапе госпитальной диагностики, дают возможность подтвердить диагноз инсульта, уточнить его характер (ишемический, геморрагический), зачастую и конкретный подтип ишемического ОНМК, а также адекватно оценить тяжесть заболевания, определить место пребывания больного в подразделениях стационара.
В отделение нейрореанимации или реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие следующие показания:
- измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);
- нарушения дыхания и глотания;
- тяжелые нарушения гомеостаза;
- декомпенсация сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и других функций на фоне ОНМК.
Пациенты с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с НМК. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:
- с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой (“инсульт в развитии”);
- с выраженным неврологическим дефицитом, требующие постоянного индивидуального ухода;
- с умеренно выраженными соматическими расстройствами.
Дальнейший диагностический поиск с целью уточнения ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта проводится в отделении. Этот этап углубленной госпитальной диагностики является непосредственным продолжением предыдущего этапа, осуществляется в течение первых суток (в 1–3-е сутки) и включает в себя проведение дополнительных УЗИ экстра- и интракраниальных сосудов (в том числе дуплексного сканирования, трансторакальной, а при необходимости — трансэзофагеальной эхокардио­графии), плановой церебральной ангиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД.
Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода заболевания; виды и объем их определяет консилиум с участием соответствующего специалиста — кардиолога, ревматолога, гематолога, ангиохирурга и др.
В итоге такого комплексного клинико-инструментального и лабораторно-диагностического исследования в большинстве случаев удается выяснить основную причину возникновения ОНМК и определить конкретный механизм его развития, т.е. уточнить патогенетический подтип ишемического инсульта, что является определяющим в выборе тактики ведения больного, в том числе в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции.
Показания к экстренному хирургическому лечению больных с ОНМК рассматриваются в случаях:
- геморрагического инсульта — внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл, массивные кровоизлияния в мозжечок, обструктивная гидроцефалия;
- ишемического инсульта — инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.
Применяются: вентрикулярное дренирование как этап или самостоятельный вид хирургического лечения; удаление гематомы (открытым или стереотаксическим методом); декомпрессия задней черепной ямки и/или удаление некротических масс при инфаркте мозжечка.
Традиционный подход к консервативному лечению больных с инсультом предполагает проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированной терапии с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.
При тяжелом течении заболевания на первый план выходит поддержание жизненно важных функций организма и в значительной мере определяет прогноз и исход патологического процесса. В то же время легкое течение инсульта сводит необходимость проведения жизнесберегающих мероприятий к минимуму. Необходимы: идеальный уход за ротоглоткой и кожей больного, регулирование водного баланса (2,5 л жидкости в сутки), питания и функционирования пищевого канала, пассивные движения.


Основные направления базисной терапии при ОНМК

1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ).
2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:
- поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной; при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов; при артериальной гипотензии — средства, оказывающие вазопрессорный эффект, и объемозамещающая терапия (низкомолекулярные декстраны);
- антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;
- антиангинальные препараты (нитраты) при ИБС (постинфарктный кардио­склероз, стенокардия);
- препараты, улучшающие насосную функцию миокарда, — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (глюкоза, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
4. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.
5. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.
6. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении) — миорелаксанты, анальгетики и др.


Современные принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта

Эти принципы базируются на концепции гетерогенности ишемического инсульта, предполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового ишемического по­вреждения мозга, расшифровка которых, как уже указывалось, имеет безусловное значение для практики.
Так, при атеротромботическом инсульте, развивающемся вследствие атеро­склероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, инфаркт связан с увеличением размеров атеросклеротической бляшки (кровоизлияние в ее толщу, нарушение целост­ности ее поверхности), на которую обычно наслаиваются тромботические массы, что влечет за собой либо полное закрытие просвета сосуда, либо критическое его сужение. Окклюзия артерии, как правило интракраниальной, имеет место при тромбоэмболическом инсульте. В качестве эмболов может выступать не только тромб, ассоциированный с атеросклеротической бляшкой, но и ее фрагменты (артерио-артериальная эмболия).
Зачастую источником тромбоэмболии бывают полости или клапанный аппарат сердца (кардиоцеребральная эмболия).
В развитии гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит не только изменениям магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов, но и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток, вызывающим нестабильность системной гемодинамики и последующую редукцию церебральной перфузии.
Еще одной частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные для АГ: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз. В результате развивается лакунарный инсульт с характерными клиническими проявлениями и компьютерно-томо­графическими признаками. Иногда самостоятельное значение в развитии ишемического инсульта приобретают изменения реологических свойств крови, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла (гемореологическая микроокклюзия) в условиях существующей ангиопатии, а также коагулопатии, например при антифосфолипидном синдроме.
Стратегическими направлениями патогенетической терапии ишемических ОНМК, вне зависимости от конкретных механизмов их реализации, признаны: восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия), а также поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция).
К основным методам рециркуляции в обобщенном виде могут быть отнесены:
1) медикаментозный тромболизис;
2) гемангиокоррекция — нормализация реологических свойств крови и функ­ционального антитромботического резерва сосудистой стенки с помощью гемодилюции, антиагрегантов, антикоагулянтов, вазоактивных средств, ангио­протекторов и др., а также экстракорпоральных методов (плазмаферез, лазерное облучение крови);
3) хирургические методы — наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях (в отдаленный период инсульта).
Основными методами нейропротекции в широком смысле являются:
- восстановление и поддержание гомеостаза;
- медикаментозная защита мозга;
- немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия) — их применение в острой стадии инсульта находится в процессе изучения;
- борьба с отеком мозга с помощью медикаментозных средств (осмотические диуретики под контролем осмолярности плазмы), гипервентиляции в условиях ИВЛ, а также хирургического лечения при развитии острой обструктивной гидроцефалии (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).


Особенности лечения различных подтипов ишемических ОНМК

Очевидно, что при неоднородных по своей природе подтипах ишемического инсульта подходы к достижению максимально эффективной рециркуляции и/или нейропротекции будут различными. Причем выбор оптимального для данной клинической ситуации метода может определяться не только особенностями процесса, но и тем временным этапом в его развитии, когда он стал доступным для активного терапевтического вмешательства. Поэтому последовательность применения и удельный вес различных лекарственных средств в схеме лечения с точки зрения предполагаемой эффективности будет отличаться у больных в зависимости от преобладания того или иного механизма развития инсульта. Вместе с тем, некоторые позиции терапевтических схем могут быть общими, что объясняется существованием универсальных патологических процессов при всех ишемических ОНМК.
При верификации инсульта как развившегося вследствие тромботической обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе по механизму артерио-артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт мозга), в случае поступления больного в первые 3–6 часов от начала заболевания, при отсутствии изменений на КТ головного мозга (геморрагические изменения, масс-эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм рт. ст., а также отсутствии противопоказаний соматического характера возможно проведение медикаментозного тромболизиса.
Для этого используется рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-РА) в дозе 0,9–1,1 мг/кг массы тела пациента: 10% дозы препарата вводят внутривенно болюсно (при установленном внутриартериальном катетере — внутриартериально), остальную дозу — внутривенно капельно в течение 60 мин.
Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования, включающего КТ голов­ного мозга и ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров.
В иных случаях рекомендуются терапевтические схемы, максимально учитывающие особенности развития ОНМК.
Есть основания полагать, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским региональным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение первого месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 месяца от его начала не менее 70% выживших пациентов.


Статьи на похожую тематику:

1. А. В. Степанченко Особенности клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне

2. П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, С.А.Воловец, Х.Я.Умарова Нарушения мозгового кровообращения. Комбинированная терапия дисциркуляторной энцефалопатии

3. Р.Я.Адаменко, Ю.И.Головченко, А.Л.Сиделковский, Т.М.Рябиченко Влияние прамистара на течение хронической недостаточности мозгового кровообращения

4. Т. И. Бойко, З. И. Шевцова Метеоризм и принципы его лечения

5. Л.Д.Калюжная Диагностика и принципы лечения атопического дерматита

6. Н.В.Харченко, В.В.Черненко, А.М.Пилецкий, И.Н.Червак Хронический запор: диагностика и принципы лечения

7. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии

8. В. А. Бобров, В. И. Зайцева, И. В. Давыдова, Н. А. Шлыкова Опыт длительного использования Диротона у больных эссенциальной гипертензией с метаболическими нарушениями

9. О. Я. Бабак, Ю. Н. Шапошникова Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения

10. Применение препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами



зміст