Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В.А.Яворская, В.В.Хвисюк, Ю.В.Фломин, А.В.Гребенюк
Защита мозга в острый период инсульта: новая перспектива

В.А.ЯВОРСКАЯ, к.м.н., профессор; В.В.ХВИСЮК, к.м.н.; Ю.В.ФЛОМИН, к.м.н.; А.В.ГРЕБЕНЮК, к.м.н.
/Харьковская медицинская академия последипломного образования/


Инсульт занимает второе место в глобальном списке причин смерти среди населения. Ежегодно в связи с инсультом в мире умирает почти 6 млн человек, причем более 70% смертей приходится на развивающиеся страны, к которым относится и Украина (Bogousslavski J. et al., 2004). Если не будут предприняты срочные меры, смертность от инсульта в течение ближайших 10 лет возрастет на 12% на всем земном шаре и более чем на 20% — в странах с низким уровнем жизни (Lancet Neurol., 2005, №4). Уже сегодня смертность от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в нашей стране намного превышает не только показатели стран Запада, но и России (Полищук Н.Е., 2003).
Поскольку острые ишемические инсульты (ОИИ) составляют до 80% всех инсультов, выработка оптимального ведения именно этого типа ОНМК стала приоритетным направлением в ангионеврологии (Кузнецова С.М., 2003; Мищенко Т.С., 2004).
ОИИ — это динамический процесс, который начинается с очаговой ишемии и заканчивается формированием инфаркта мозга. Окклюзия сосуда запускает каскад эксайтотоксических, воспалительных и микроциркуляторных реакций, влекущих за собой гибель клеток мозга за счет ряда механизмов, ведущими из которых являются некроз и апоптоз. Реканализация с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена альтеплазы, введенного внутривенно в первые 3 часа от начала заболевания, является пока единственным видом дифференцированного лечения ОИИ с доказанной эффективностью. В связи с узкими рамками “терапевтического окна” и другими препятствиями частота применения тромболитической терапии остается низкой даже в передовых центрах. Нейропротекция (на наш взгляд, церебропротекция — более точный термин для защиты мозга, чем нейропротекция, поскольку для сохранения функции мозговой ткани необходима защита всех клеток, включая глию и эндотелий сосудов) имеет потенциал для продления “терапевтического окна”, когда могут проводиться агрессивные реваскуляризационные вмешательства. Более того, эффективная защита мозга способна играть самостоятельную роль в лечении ОИИ. Однако на сегодняшний день большая группа препаратов и методов, которые были результативны в эксперименте, оказались неэффективными у человека (Wahlgren N.G. et al., 2004). В качестве объяснения отрицательных результатов, полученных у людей, наиболее часто назывались методологические трудности в организации исследований и отборе пациентов, а также оценка результатов лечения без учета исходной тяжести инсульта (Fisher M., 2006).
Согласно недавним публикациям наиболее перспективными нейропротекторами являются Церебролизин и цитиколин, а также, возможно, альбумин (Смоланка В.И., 2006). В небольшом исследовании G.Ladurner и соавторов было показано, что введение 50 мл Церебролизина в течение 21 су­ток после ОИИ было безопасным и сопровождалось позитивными изменениями когнитивных функций (Ladurner G. et al., 2005). Цитиколин входит в большинство протоколов лечения инсультов в Испании. В Украине в настоящее время доступны препараты под названием Сомазина и Цераксон. Цитиколин был безопасен и достоверно улучшал 90-дневный исход при ОИИ, наиболее эффективной была доза 2000 мг в сутки (Davalos A. et al., 2002). В настоящее время продолжается клиническое исследование альбумина в дозе 1,25–2,5 мг/кг массы тела (инфузия 25% раствора) при ОИИ. Молекулы альбумина способны связывать свободные жирные кислоты, ингибировать свободнорадикальное окисление и поддерживать нормальную функцию эндотелия. В эксперименте применение альбумина уменьшало объем инфаркта и выраженность отека мозга (Гинсберг М.Н., 2004).
В то же время в последние десятилетия прогрессивно увеличивался объем клинико-параклинических сведений, которые указывали на нарушения базовых физиологических показателей как причину повреждения ткани мозга. Из числа таких показателей наиболее важными и изученными являются артериальное давление (АД), температура тела (ТТ), уровень глюкозы в крови и оксигенация тканей. Ведение больных с ОИИ согласно протоколам, в которых большое внимание уделялось контролю и нормализации указанных физиологических показателей, убедительно доказало влияние такой неспецифической нейропротекции на масштабы повреждения ткани мозга и исход заболевания (Leira R., et al., 2006). Хорошие исходы ОИИ, зафиксированные в контрольных группах основных исследований альтеплазы, также говорили в пользу данного подхода (Hacke W. et al., 1998; и др.). Эти протоколы стали стандартными при лечении больных в инсультных блоках (Stroke Units). Специальные исследования, проведенные для оценки эффективности инсульт­ных блоков, подтвердили правильность лечебной тактики, основанной на контроле и нормализации физиологических параметров.


Контроль температуры тела

Показатель ТТ при инсульте давно привлекает внимание клиницистов и исследователей. На моделях ОИИ показано, что ТТ влияет на летальность, а применение умеренной гипотермии в течение 3–4 часов уменьшает размер инфаркта мозга. Гипертермия повышает метаболические потребности клеток, увеличивает концентрацию лактата, стимулирует эксайтотоксичность и продукцию свободных радикалов, индуцирует воспаление и апоптоз, что увеличивает повреждение нейронов в зоне “пенумбры” и усиливает процессы церебральной дисрегуляции (Corbett D. et al., 2000). Повышение ТТ встречается у 20–50% больных в первые дни ОИИ (Ginsberg M.D. et al., 1998; Mohr J.P. et al., 2004). В метаанализе 9 клинических исследований, включавших 3790 больных, сделано вывод о том, что гипертермия часто встречается при ОИИ и имеет неблагоприятное воздействие на его исход (Hajat C. et al., 2000).
Патогенез лихорадки у пациентов с ОИИ изучен недостаточно. Наиболее распространенными причинами повышения ТТ являются инфекционные (пневмония, уроинфекции) и неинфекционные (отек-набухание мозга, венозный тромбоэмболизм, пролежни, обострение сопутствующих заболеваний) осложнения (Warlow C.P. et al., 1999). У 40–50% фебрильных больных не было выявлено очагов инфекции, а назначенные антимикробные препараты не влияли на ТТ и исход заболевания, что свидетельствует о неинфекционной природе гипертермии (Georgilis K. et al., 1999). У многих больных с тяжелыми ОИИ повышение ТТ отмечается уже в первые часы ОИИ, что можно объяснить развитием стрессового и системного воспалительного ответа на ишемию мозга (Audebert H.J. et al., 2004). В ряде исследований показана прямая связь ТТ с тяжестью ОИИ и объемом инфаркта мозга, что позволяет предположить центральное происхождение лихорадки при тяжелых инсультах, как и при тяжелых повреждениях мозга иной природы (Boysen G. et al., 2001).
Cуществуют довольно надежные доказательства того, что ТТ >37,5°C ухудшает исходы ОИИ. Гипотермия была предложена для нейропротекции при ОИИ по аналогии с ее использованием в нейрохирургии или кардиохирургии, однако проведенные клинические исследования убедительно не продемонстрировали ее преимуществ. Кроме того, в ходе лечения часто встречались такие осложнения, как гипотензия, сердечные аритмии и пневмонии. Поэтому при всех потенциальных преимуществах индуцированная гипотермия пока остается альтернативным вмешательством, применяющимся лишь в рамках научных исследований (Olsen T.S. et al., 2003; Georgiadis D. et al., 2005).
Стандартные антипиретики, такие как парацетамол, умеренно эффективны в снижении ТТ и не имеют достоверного положительного влияния на выживание больных и функциональный исход заболевания (Kasner S.E. et al., 2002). Результаты рандомизированных контролируемых исследований пока не получены. Современные руководства по ведению острого периода инсульта рекомендуют снижать ТТ >37,5°C с помощью физического охлаждения и/или медикаментов, а также проводить активные диагностические мероприятия для выявления и лечения инфекций. Тестом, позволяющим дифференцировать лихорадку вследствие бактериальных инфекций от лихорадки иного происхождения, может служить количественное определение С-реактивного протеина. Повышение его уровня в несколько раз считается достаточным основанием для начала антибиотикотерапии.
R.М.Zweifler и соавторы (2004) сообщили об успешном применении сульфата магния (болюс 4–6 г, затем инфузия 1–3 г/ч до максимальной дозы 8,75–16,75 г в сутки) для борьбы с повышенной ТТ. Магнезия благодаря своим свойствам вазодилататора увеличивала кровоток в сосудах кожи и потенцировала потери тепла организмом как при внешнем охлаждении, так и без него. Положительная реакция пациентов на вмешательство (снижение ТТ не вызывало дискомфорта), дешевизна и потенциальные нейропротекторные свойства магнезии увеличивают прив­лекательность метода.


Контроль уровня глюкозы в крови

Транзиторная гипергликемия (уровень глюкозы в плазме >6 ммоль/л), которая регистрируется у 30–60% пациентов, является наиболее часто встречающимся отклонением в лабораторных показателях больных с ОИИ. Отрицательные эффекты гипергликемии реализуются путем ряда механизмов. Экспериментальные данные указывают на роль колебаний коллатерального кровотока, увеличения продукции лактата, метаболических нарушений, дисфункции митохондрий в зоне “пенумбры”, нарушений проницаемости гематоэнцефалического барьера и свободнорадикальных процессов (Leira R. et al., 2006). Клинические исследования продемонстрировали, что гипергликемия предрасполагает к увеличению повреждения мозга и геморрагической трансформации, а также размеров инфаркта мозга (Mohr J.P. et al., 2004; Williams L.S. et al., 2002). Гипергликемия в дебюте ОИИ негативно влияет на прогноз больных (Weir J.C. et al., 1997). Метаанализ 33 исследований показал, что у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, уровень глюкозы при поступлении в стационар более 6,1 ммоль/л увеличивал 30-дневную летальность, а выше 6,7 ммоль/л — ухудшал функ­циональный исход заболевания. Но у диабетиков достоверного влияния начальной гликемии на исход заболевания не выявлено (Capes S.E. et al., 2001). В то же время, часть авторов не считает гипергликемию независимым прогностическим фактором. На их взгляд, подъем уровня глюкозы является отражением стрессового ответа на повреждение мозга (выброс таких контринсулярных гормонов, как адреналин, глюкокортикостероиды, глюкагон, усиливает глюконеогенез и подавляет утилизацию глюкозы в тканях) (Paolinos A.S. et al., 2005).
Интенсивный мониторинг уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии может быть эффективным нейропротективным вмешательством. Хотя данные контролируемых исследований пока отсутствуют, есть достаточные основания для устранения выраженной гипергликемии при ОИИ. Трудно точно указать содержание глюкозы в крови, являющееся показанием для начала коррекции. Действующее руководство Европейской инсультной инициативы (EUSI) рекомендует вмешиваться при концентрации более 10 ммоль/л, а соответствующий пункт руководства Американской инсультной ассоциации указывает в качестве предельно допустимого уровень 16,6 ммоль/л (Klijn C.J.M. et al., 2003). Интенсивная инсулинотерапия в целях поддержания концентрации глюкозы в пределах 4–6 ммоль/л у больных с критическими состояниями (18% пациентов — с острой неврологической патологией) значительно снижала внутрибольничную летальность и частоту осложнений (Van den Berghe G. et al., 2001). В исследовании GIST инфузия глюкозо-инсулино-калиевой смеси у больных ОИИ для поддержания уровня глюкозы в пределах 4–7 ммоль/л была безопасной (Scott J.F. et al., 1999).
Инфузия инсулина может не только устранять неблагоприятные эффекты гипергликемии, но и стабилизировать клеточные мембраны, активировать рецепторы инсулиноподобного фактора роста-1, улучшать функции митохондрий и эндотелия, способ­ствовать лучшей перфузии органов и регрессу отека вещества мозга (Bruno A. et al., 2004; Krinsley J.S., 2004). Однако хочется подчеркнуть, что до получения надежных доказательств эффективности интенсивной инсулинотерапии при ОИИ рекомендовать ее широкое применение преждевременно, а в ходе ее проведения необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы (угроза гипогликемии!) и неврологического статуса. Мы считаем целесообразным начинать коррекцию содержания глюкозы в крови, если оно превышает 8–10 ммоль/л.


Контроль артериального давления

Около 75% пациентов со всеми подтипами ОИИ поступают в стационар с повышенным как систолическим, так и диастолическим АД. Этому феномену предложен ряд объяснений: стрессовая реакция на заболевание и госпитализацию, вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатических отделов автономной нервной системы, предшествующая артериальная гипертензия, компенсаторный физиологический ответ на ишемию мозга, а также сочетание этих факторов (Carlberg B. et al., 1991).
В нормальных условиях благодаря ауторегуляции мозговой кровоток не зависит от системного АД, если оно не слишком высокое или очень низкое. Поскольку при ОИИ ауторегуляция мозгового кровообращения нарушается, мозговая перфузия и коллатеральный кровоток напрямую зависят от системного АД. Значение исходной артериальной гипертензии при ОИИ до сих пор остается предметом споров. Большинство экспертов отмечает, что неосложненное повышение АД в острейший период ОИИ не имеет отрицательного влияния на исход, а активное снижение АД может увеличивать объем зоны ишемии (Aslanyan S. et al., 2003; Oliveira-Filho J., 2003; Castillo J. et al., 2004). В то же время, высокие показатели АД в дебюте ОИИ связаны с прогрессированием неврологических нарушений; они увеличивают риск осложнений (повторного ОИИ, отека мозга, геморрагической трансформации инфаркта) и плохого исхода, а ранние вмешательства с целью снизить АД способствуют более полному восстановлению дефицита (Ahmed N. et al., 2001; Semplicini A. et al., 2003). Недавние обзоры содержат следующую информацию: как значительно повышенное, так и пониженное АД коррелирует с плохими исходами ОИИ (U-образная кривая), но летальность и зависимость от посторонней помощи более тесно связаны с высоким АД (Leonardi-Bee J. et al., 2002; Willmot M. et al., 2004).
В настоящее время неизвестно, нужно ли продолжать антигипертензивную терапию, которую пациент получал до развития у него ОИИ. Мы в нашей практике оставляем пациента на тех препаратах, прием которых не рекомендуется резко прекращать. Мы также исходим из уровня АД и сохранности акта глотания. Наименьший риск неблагоприятных реакций связан с возвратом к приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, рамиприл), так как эти препараты снижают АД без существенного влияния на мозговой кровоток. Блокатор рецепторов к ангиотензину II кандесартан, назначавшийся в первые 7 дней после ОИИ, положительно влиял на функциональный исход и уменьшал летальность по итогам 12 месяцев, но при этом не оказывал существенного влияния на АД (Leira R. et al., 2006).
На сегодняшний день нет единого взгляда на то, какой уровень повышения АД допустим при ОИИ. Умеренно повышенное АД у многих снижается спонтанно в первые часы или дни заболевания, и происходит это вскоре после реканализации блокированной артерии (Mattle H.P. et al., 2005). Если нет признаков повреждения органов-мишеней, систолическое АД не превышает 220 мм рт. ст., а диастолическое АД — 120 мм рт. ст., большинство экспертов рекомендуют воздерживаться от применения гипотензивных средств. Исключение составляют кандидаты на тромболитическую терапию, у которых безопасные границы АД ниже. Если принято решение о снижении АД, выполнять его нужно осторожно, под контролем электрокардиограммы и неврологического статуса. Основа нашего протокола по коррекции АД при ОИИ представлена в таблице.


Контроль оксигенации артериальной крови

Поддержание адекватного тканевого дыхания крайне важно для предот­вращения гипоксии и потенциального увеличения тяжести повреждения мозга. Самыми распространенными причинами гипоксии являются частичная обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, аспирационная пневмония и ателектазы. Пациенты со сниженным уровнем сознания или со стволовыми инсультами имеют повышенный риск нарушений проходимости верхних дыхательных путей и аспирации, поэтому подлежат интубации трахеи или трахеостомии. До стабилизации состояния больные должны находиться под мониторингом в виде пульс-оксиметрии (целевой уровень сатурации — не ниже 95%). При гипоксии (по данным уровня газов крови или пульс-оксиметрии) необходимо обеспечить инсуффляцию кислорода 2–4 л в 1 мин. В то же время больные без признаков гипоксии не нуждаются в дополнительной оксигенации. В небольших исследованиях была продемонстрирована перспективность нормобарической и гипербарической оксигенации в острейший период ОИИ, но это вмешательство требует дополнительного изучения.
Тесно связаны с транспортом кислорода в организме такие физиологические параметры, как волемический статус и вязкость крови. Гиповолемия часто наблюдается у больных пожилого возраста, поэтому лечение целесообразно начинать с введения значительного объема кристаллоидов. Исследования по изоволемической гемодилюции с помощью растворов декстранов или гидроэтилкрахмалов не выявили преимуществ этих вмешательств. В метаанализе 18 контролируемых исследований было показано, что гемодилюция коллоидами не снижает показатели летальности и инвалидности при ОИИ (Asplund K., 2002).


Значение ведения острого периода ишемического инсульта для нейропротекции

Неспецифическая и специфическая нейропротекция включает все меро­приятия, защищающие вещество мозга. Хотя в публикациях присутствует множество противоречивых мнений, практически никто не отрицает важность для сохранения мозговых структур четырех физиологических параметров: АД, уровня глюкозы в крови, ТТ и оксигенации. Современная тенденция начинать ведение острого периода инсульта с базисной терапии (оценка и коррекция нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, контроль водно-электролитного баланса, уровня АД, повышенного внутричерепного давления, а также профилактика и лечение осложнений) отражена в действующих международных руководствах. Восстановление оптимальных параметров гомеостаза представляет собой главный метод нейропротекции.
Помнить о защите мозга нужно на всех этапах оказания помощи больному. На догоспитальном этапе нейропротективные вмешательства включают экстренную доставку в специализированный центр кандидата на тромболизис или устранение гипогликемии. В приемном отделении большое значение имеют: начало нормализации основных физиологических показателей, быстрое и организованное выполнение всего необходимого объема обследований с выработкой оптимального плана лечебных меро­приятий. В инсультном блоке защита мозга должна стоять во главе угла в ходе всего лечения.
Известно, что в некоторых провинциях Канады были специально разработаны и адаптированы к местным условиям планы инсультной помощи, которые позволили скоординировать междисциплинарное взаимодействие на всех этапах и добиться хороших результатов. Большинство инсультных центров на Западе имеют письменные инструкции, регламентирующие основные мероприятия (протоколы и кодексы). Инсультные блоки, работающие по таким протоколам, оказались намного результативнее иных форм оказания помощи при инсульте. Залогом их эффективности стало широкое понимание нейропротекции, в которую включались мероприятия по нормализации основных физиологических параметров, применение наиболее доказательно обоснованных методов лечения и профилактики осложнений.
Таким образом, современная структура инсультной помощи, концентрирующая внимание на быстрой доставке в специализированный центр, выборе оптимальной лечебной тактики, восстановлении гомеостаза, предупреждении осложнений и восстановительных мероприятиях представляется лучшим из доступных на сегодняшний день методов защиты мозга.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. В.А.Яворская, В.В.Хвисюк, Ю.В.Фломин, А.В.Гребенюк Защита мозга в острый период инсульта: новая перспектива

2. Бонвива — максимальная защита от переломов

3. Тамифлю — надежная защита от всех штаммов вируса гриппа А и В

4. В.Д.Розуменко Опухоли головного мозга: современные возможности клинической диагностики

5. В.Г.Климовицкий, А.М.Гребенюк, Д.А.Ивашутин Опыт применения препарата Фастум гель при дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов

6. И. Д. Стулин, О. В. Левченко Кавинтон: успехи в лечении сосудистых заболеваний головного мозга (обзор литературы)

7. В.Я.Колкина /панкреатологія/ Гиперлипидемия и острый панкреатит

8. В.И.Скворцова, И.А.Платонова Терапия острого ишемического инсульта

9. В. И. Лупальцов Острый послеоперационный панкреатит: этиология, клиника, профилактика

10. В.А.Парфенов, О.В.Абдулина, М.В.Замерград Периферическая вестибулопатия под маской инсульта



зміст