Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.А.Козелкин, А.В.Ревенько, С.А.Козелкина, Л.В.Субботовская, Е.Д.Толстикова, Т.П.Терновая, Н.В.Березовская
Система этапной реабилитации больных с мозговыми инсультами

А.А.КОЗЕЛКИН, д.м.н., профессор; А.В.РЕВЕНЬКО, С.А.КОЗЕЛКИНА,
/Запорожский государственный медицинский университет/
Л.В.СУББОТОВСКАЯ, Е.Д.ТОЛСТИКОВА, Т.П.ТЕРНОВАЯ, Н.В.БЕРЕЗОВСКАЯ
/Запорожская городская клиническая больница № 6/


Одной из важных проблем современной неврологии является организация реабилитационной помощи больным с мозговыми инсультами (МИ). Это связано с их высокой распространенностью, обусловленными ими заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью. Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн случаев МИ, из них около 4 млн больных погибает. В Украине каждый год фиксируется от 110 до 120 тыс. инсультов и, к сожалению, смертность превышает в 2 раза аналогичные показатели в развитых европейских странах. Высокая инвалидизация больных, перенесших МИ (всего 15–20% человек возвращается к труду), зачастую требующих ухода 1–2 трудоспособных родственников, определяют и социально-экономическую значимость данной проблемы. В г.Запорожье ежегодно регистрируется около 1600 пациентов с МИ, большинство из которых в ургентном порядке (до 1 суток — 86,2%) госпитализируется в ангионеврологический центр.
Ангионеврологический центр открыт в 1979 году на базе 6-й городской клинической больницы, где была разработана и внедрена система этапной помощи больным с МИ (профессор П.Г.Гафт). В настоящее время центр располагает 180 неврологическими койками и является клинической базой кафедры нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета. Работа центра постоянно совершенствуется: в 2001 г. проведена реорганизация реанимационного блока в самостоятельное нейрореанимационное отделение; внедрена система мультидисциплинарных бригад; в 2002 г. на базе общего неврологического отделения открыто 20 специализированных коек для профилактики цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и МИ; усовершенствована работа городского консультативного поликлинического кабинета ЦВЗ, введены современные шкалы оценки степени риска развития МИ, кабинет оснащен допплерографом; во всех отделениях центра используются шкалы по оценке состояния больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и динамики неврологических расстройств; в работу отделений внедрены разработанные нами лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием нейрометаболитов, антиоксидантов, ангиопротекторов, нейромедиаторных препаратов и др.; внедрены тромболизис, плазмофорез и т.д. Важной составной частью системы этапной помощи является нейрореабилитация (рис.1).
Реабилитационные мероприятия больным с ОНМК проводятся в наиболее ранние сроки, при этом интенсивность их зависит от общего состояния пациента и степени выраженности неврологических расстройств. Если невозможна активная реабилитация, то с первого дня инсульта необходимо проводить пассивную реабилитацию — для уменьшения риска развития контрактур, боли в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.






Основные задачи реабилитации:

- восстановление нарушенных функ­ций;
- психическая и социальная реабилитация;
- профилактика постинсультных осложнений.
В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.
Ежегодно в отделении нейрореабилитации Запорожского ангионеврологического центра проходят восстановительное лечение более 500 больных, перенесших МИ. Структура отделения нейрореабилитации представлена на рисунке 2.
При проведении нейрореабилитационных мероприятий соблюдается ряд основных принципов: максимально раннее начало, непрерывность реабилитации, оптимальная длительность, дифференцированное проведение программ восстановительного лечения. В отделении работают квалифицированные нейрореабилитологи, внедряющие современные технологии восстановительной терапии.
Критериями при формировании дифференцированных клинико-функциональных групп являются: выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение основного сосудистого заболевания.
Выделяют четыре реабилитационные группы больных.
Первая (1-я) группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая (состояние по шкале бальных оценок — 75% и выше); давность МИ — восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет (СД) отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы.
Вторая (2-я) группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая; давность МИ — восстановительный период; сопутствующая соматическая патология — проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием — ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая коронарная недостаточность I–II ст., недостаточность кровообращения IА ст., нормокардическая или брадикардическая формы постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентикулярная блокада не выше I ст., инфаркт миокарда в анамнезе (давность — более 1 года), компенсированный или субкомпенсированный СД. Более тяжелые формы не рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в специальное реабилитационное отделение.
Третья (3-я) группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная (от 74 до 40% и ниже); период МИ — восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и СД отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы. Третья группа — абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.
Четвертая (4-я) группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология — имеется одно из заболеваний, указанных для 2-й группы или их сочетание; течение основного заболевания — в анамнезе имеются указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер МИ. Четвертая группа — относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении поликлиники.
Разделение больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить его методики и трудовой прогноз.
Больные 1-й группы относятся к самым “легким”. Задачами их реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и социальной активности и трудоспособности.
Методики восстановительного лечения для больных 1-й группы:
- лекарственная терапия: средства, улучшающие метаболизм в церебральной структуре, церебральные ангиопротекторы, по показаниям — седативные препараты;
- лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
- физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения — переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес);
- психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) — индивидуальные или групповые занятия.
Прогноз для больных 1-й группы — возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости — трудоустройство.
Для больных 2-й группы задачи реабилитации в определенной степени идентичны таковым в 1-й группе: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерант­ности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания; полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности — трудоспособности.
Методики восстановительного лечения для больных 2-й группы:
- лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные препараты; средства, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм миокарда; антиаритмические и антидиабетические средства; препараты, улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга, вазоактивные средства, седативные и другие препараты;
- лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1–2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования); лечебная физкультура паретичных конечностей, механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;
- физиотерапия: аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные двух- или 4-камерные жемчужные, кислородные, бром-йодные ванны;
- психотерапия: по показаниям — аутогенная тренировка, групповые или индивидуальные занятия.
Возможность возвращения больных 2-й группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность.
Задачами реабилитации больных 3-й группы являются: уменьшение выраженности двигательных и других пост­инсультных нарушений — для пациентов в восстановительный период заболевания; выработка заместительных компенсаций с приспособлением к дефекту — для больных в резидуальный период; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они наблюдаются у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.
Методики реабилитации для больных 3-й группы:
- лекарственная терапия: средства, улучшающие церебральный метаболизм в клетках головного мозга и микроциркуляцию; симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и психотропные препараты, анальгетики);
- лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;
- физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения (воздейст­вие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств); при давности инсульта более 3 месяцев — жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном повышении его — тепловые процедуры, при умеренном — сочетание их с избирательной элект­ростимуляцией мышц), по показаниям — местное обезболивание суставов паретичной конечности;
- психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
- прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спирто-новокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.
Возвращение к труду возможно для больных 3-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания. Во многом зависит от трудовой установки самого больного.
Задачи для больных 4-й группы: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений — для больных в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту — для больных в резидуальный период, ликвидация артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.
Методики реабилитации в 4-й группе:
- лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, анти­аритмические, антидиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики);
- лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;
- физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах, только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;
- психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;
- прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спирто-новокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.
Возвращение к труду возможно для больных 4-й группы с умеренными пост­инсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента. Результаты лечения больных в отделении нейрореабилитации представлены на рисунке 3.
Ежегодно при лечении больных трудоспособного возраста в отделении нейрореабилитации до 20% пациентов при выписке готовы к трудовой деятельности.
Следующим реабилитационным этапом для больных, перенесших острый мозговой инсульт, является отделение нейрореабилитации санатория “Великий Луг” (45 коек), где проводится преемственное восстановительное лечение с акцентом на физио-бальнео­логические мероприятия. Ежегодно из нейрореабилитационного отделения ангионеврологического центра переводится в санаторное отделение 25% больных с инсультом.
Все больные, перенесшие МИ, подлежат диспансерному наблюдению у невролога и нейрореабилитолога. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации включает программу вторичной профилактики инсульта и амбулаторные технологии восстановительного лечения. На этом этапе применяются: медикаментозная терапия (нейрометаболиты, антиоксиданты, вазоактивные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты и др.), логопедическая коррекция (занятия с врачом-афазиологом), физиотерапия, психотерапия, трудотерапия, массаж, индивидуальная и групповая лечебная гимнастика в поликлиническом кабинете ЛФК. Объем и активность реабилитации зависят от степени выраженности неврологических расстройств и общесоматического статуса пациента, а также периода заболевания.
Таким образом, система этапной реабилитации больных с МИ является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить программу социальной, бытовой и трудовой адаптации пациентов, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, улучшающих результаты лечения.


Выводы

Этапная модель нейрореабилитации Запорожского ангионеврологического центра прошла апробацию временем (27 лет) и доказала свою эффективность, что подтверждает целесообразность внедрения ее во всех регионах Украины.
Нейрореабилитационные мероприятия должны начинаться в наиболее ранние сроки МИ и быть дифференцированными в зависимости от степени тяжести больного, выраженности неврологического дефицита и общесоматического статуса пациента.
При проведении восстановительного лечения больных, перенесших МИ, необходимо соблюдать основные прин­ципы нейрореабилитации и использовать современные технологии, позволяющие обеспечить максимальную социальную, психологическую, бытовую и трудовую адаптацию пациентов.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Н.И.Линник, Т.К.Лебская Результаты применения мультинутриентных функциональных комплексов в реабилитации больных со злокачественными новообразованиями

2. А.А.Чумак Радіація та імунна система — неоднозначність взаємодії

3. Эффективность применения липрила у больных гипертонической болезнью

4. Лечение больных хроническим гепатитом С при “нормальном” уровне АЛТ

5. Особенности противовирусного лечения больных циррозом печени

6. Л.В.Масляева Артериальная гипертензия у больных с пороками сердца

7. Дженагра в лечении эректильной дисфункции у больных с нарушением мочеиспускания

8. Опыт применения липрила в лечении больных с метаболическим синдромом

9. Ферментный препарат пепзим в лечении больных хроническим панкреатитом

10. Эффективность применения препарата азимед у больных с внебольничной пневмонией



зміст