Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л.В.Безродна
Ефективність метаболічної терапії Енерготоном у лікуванні стабільної стенокардії напруги

Л.В.БЕЗРОДНА
/Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеско АМН України, Київ/


Медична наука за останні десятиріччя досягла значних успіхів у лікуванні серцево-судинних захворювань, внаслідок чого значно зменшилася смертність від інфаркту міокарда. Водночас, незважаючи на значний прогрес у лікуванні та профілактиці ішемічної хвороби серця (ІХС) та гіпертонічної хвороби (ГХ), саме серцево-судинні захворювання залишаються однією з найголовніших причин смертності населення всіх країн світу. І як це не прикро, Україна за показниками смертності від серцево-судинних хвороб займає перше місце в Європі. ІХС є однією з основних причин інвалідизації серед людей працездатного віку. Ось чому так важливо для кардіологів бути обізнаними з механізмами розвитку, лікування та профілактики різних форм цього захворювання.
Головним патогенетичним фактором розвитку ІХС є порушення кровотоку у вінцевих артеріях та, відповідно, дисбаланс між потребою міокарда в кисні та можливостями його постачання. Саме тому традиційним підходом до лікування ішемії міокарда було покращення його перфузії та/або зменшення потреби у кисні. Звідси і вибір препаратів, основною дією яких є вплив на параметри центральної гемодинаміки. Блокатори β-адренорецепторів (β-блокатори), антагоністи кальцію, нітрати мають різний механізм дії, але всі вони впливають на гемодинамічні параметри (зменшують частоту і силу серцевих скорочень, перед- та постнавантаження, покращують коронарний кровоток) [2].
Досить часто монотерапія при ішемії міокарда β-блокаторами, нітратами та антагоністами кальцію виявляється недостатньо ефективною, що вимагає застосування комбінації двох або більше антиангінальних препаратів. Водночас, як свідчать дані декількох досліджень, комбінації препаратів цих груп не завжди є більш ефективними, ніж використання кожного препарату окремо. Так, за результатами дослідження ТІВЕТ, в ході якого застосовували комбінацію β-блокатора та антагоніста кальцію, монотерапія не поступалася за ефективністю комбінованому варіанту лікування [5].
Хоча досліджень щодо вивчення впливу комбінації нітратів та інших антиангінальних препаратів проведено недостатньо, але існують дані [4, 7], які свідчать про відсутність значних переваг комбінованого лікування перед монотерапією нітратами. Ефективність комбінації з трьох антиангінальних препаратів також вивчена мало [1, 8], але у дослідженні Akhras та співавторів [3] було показано, що результати навантажувальних проб при застосуванні трьох засобів були навіть гіршими порівняно з результатами при монотерапії або при поєднанні двох препаратів. Водночас було відмічено різке зростання кількості побічних ефектів.
Таким чином, навіть комбінація з двох і більше традиційно вживаних груп антиангінальний препаратів не завжди забезпечує адекватну терапію при ІХС, що зумовлено нездатністю медикаментів цих груп покращувати утилізацію кисню кардіоміоцитами. Відповідно, є необхідність у використанні лікарських засобів із принципово іншим механізмом дії. Останнім часом для лікування ІХС широко використовують препарати, спрямовані на метаболічну корекцію ішемічних ушкоджень міокарда.
Як відомо, у звичайних умовах основним субстратом для отримання енергії в клітині є вільні жирні кислоти (ВЖК), які забезпечують від 60 до 80% аденозитрифосфорної кислоти (АТФ), та глюкоза, що забезпечує 20–40% АТФ [6]. Глюкоза шляхом анаеробного гліколізу з утворенням невеликої кількості АТФ (приблизно 10%) перетворюється на піруват, а піруват уже в мітохондріях зазнає окислювального декарбоксилювання з утворенням ацетил-КоА. ВЖК, потрапляючи у цито­плазму кардіоміоцитів, перетворюються на ацил-КоА жирних кислот, які потім шляхом β-окислення у мітохондріях перетворюються на ацетил-КоА. Ацетил-КоА, утворений шляхом окислення ВЖК та глюкози, залучається до реакцій циклу Кребса, де і відбувається синтез АТФ [6]. Важливим є те, що хоча при розщепленні однієї молекули ВЖК синтезується трохи більше АТФ (на 10–12%), ніж при розщепленні глюкози, але метаболізм ВЖК є більш “витратним” з погляду використання кисню, оскільки вимагає на 10% його більше для синтезу такої самої кількості АТФ [2].
Атеросклероз вінцевих судин та пов’язана з ним невідповідність між потребою міокарда в кисні та його доставкою зумовлюють кардинальні зміни метаболізму кардіоміоцитів. У випадку тривалої ішемії відбувається запуск так званого ішемічного каскаду, що полягає в цілому ланцюжку патологічних змін. При достатньо тривалому періоді ішемії в кардіоміоцитах пошкоджуються мембрани мітохондрій, активуються ферменти лізосом, настає апоптоз клітин. В умовах недостатнього забезпечення киснем глюкоза окислюється шляхом анаеробного гліколізу. Аеробний синтез АТФ відбувається за рахунок окислення ВЖК. В умовах ішемії такий шлях метаболізму є невигідним для клітини, оскільки вимагає більшої кількості кисню. Крім того, накопичення продуктів розпаду ВЖК призводить до руйнування мембран клітини, порушує її функції, сприяє ацидозу, погіршенню транспорту АТФ від мітохондрій, де проходить синтез, до місця їх використання в цитозолі. Всі ці внутрішньоклітинні зміни зумовлюють порушення спочатку діастолічної, потім систолічної функції міокарда, а також клінічні прояви ІХС.
Таким чином, впливаючи на метаболічні зміни в клітині, які виникають при ішемії, можна значно покращити перебіг і прогноз захворювання.
На сьогодні існує значна кількість препаратів із метаболічним механізмом дії, але лише триметазидин є засобом із доведеною антиангінальною активністю та вивченим механізмом дії. Триметазидин вибірково блокує 3-кетоацил-КоА-тіолазу — останній фермент у довгому ланцюжку окислення ВЖК. При цьому відбувається переключення процесу отримання енергії з окислення ВЖК на окислення глюкози. Це сприяє зменшенню внутрішньоклітинного ацидозу, збільшенню синтезу АТФ та оптимізації його транспортування з мітохондрій у цитозоль; зменшується вміст внутрішньоклітинного кальцію. Триметазидин також посилює обмін фосфоліпідів клітинних мембран, що призводить до зменшення вмісту ВЖК та попереджує їх негативний вплив на функції кардіоміоцитів.
За останні роки триметазидин досить широко досліджувався і серед метаболічних препаратів є найбільш вивченим. У великих дослідженнях (TRIMЕP, TEMS, ATP-survey) була доведена антиішемічна дія триметазидину, встановлена його висока ефективність у складі комбінованої терапії з гемодинамічними антиангінальними препаратами. Також було відмічено, що у пацієнтів з ІХС та цукровим діабетом поєднання триметазидину з традиційними антиангінальними препаратами є найбільш ефективним (TRIMPOL-I, TRIMPOL-II) [9, 10].
Важливо також, що лікування триметазидином не впливає на параметри центральної гемодинаміки і практично не викликає побічних дій. Це дає можливість застосовувати його у широкого кола хворих.
Зважаючи на високу ефективність триметазидину в лікуванні ІХС та значну потребу в сучасних препаратах метаболічного ряду, було актуальним повідомлення про вихід в Україні вітчизняного триметазидину виробництва ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця” — Енерготону. Вивчення ефективності Енерготону в лікуванні хворих зі стабільною стенокардією напруги і стало метою даного дослідження, що проводилося на базі відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім.М.Д. Стражеско АМН України. Було обстежено 60 пацієнтів (18 жінок та 42 чоловіка) віком від 44 до 65 років (середній вік — 54,3±1,3 року) з діагнозом: ІХС, стабільна стенокардія напруги ІІ-ІІІ ФК.
Хворі були поділені на дві групи по 30 осіб: основну та контрольну. Пацієнти основної групи в якості метаболічної терапії отримували Енерготон по 20 мг 3 рази на день, контрольної групи — референтний триметазидин у такій самій дозі протягом 1 місяця. Усі пацієнти до початку дослідження, на його етапах та по закінченню підлягали обов’язковому стандартному обстеженню (клінічно-лабораторне дослідження, електрокардіографія, велоергометрія — ВЕМ). Протягом усього періоду дослідження вони отримували стандартну антиангінальну терапію (β-блокатори, нітрати, ацетилсаліцилову кислоту, за необхідності — інгібітор АПФ). До початку лікування групи між собою статистично не відрізнялися.


Результати та їх обговорення

Під час дослідження було відмічено суб’єктивне покращання стану пацієнтів в обох групах: зменшення кількості нападів стенокардії та кількості прийнятих таблеток нітрогліцерину за добу (до 50%) порівняно зі станом до початку лікування Енерготоном. Також відбулися паралельні позитивні зміни за результатами проби з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ). В обох групах спостерігалося достовірне збільшення потужності навантаження (в основній групі — з 76,6±3,3 до 94,2±3,3 Вт, р<0,5; в контрольній — з 75,8±3,4 до 95,0±3,1 Вт, р<0,5) та тривалості часу навантаження (з 9,2±0,2 до 11,5±0,3 хв, р<0,5 та з 9,1±0,3 до 11,4±0,4 хв, р<0,5 відповідно) при незмінних гемодинамічних параметрах. Результати навантажувального тесту представлені у таблиці.
При порівнянні результатів лікування хворих із використанням препарату Енерготон та референтного триметазидину суттєвої різниці відмічено не було. При аналізі лабораторних показників будь-які зміни за період лікування не спостерігалися. Також всі хворі відзначали добру переносимість терапії, відсутність побічних ефектів за весь час дослідження.


Висновки

Результати проведеного дослідження свідчать про достатню ефективність препарату Енерготон у хворих зі стабільною стенокардією напруги ІІ–ІІІ ФК, що підтверджувалося достовірним збільшенням толерант­ності до фізичного навантаження та суб’єктивним покращенням загального стану хворих, зменшенням вживання ними нітрогліцерину. Дані проведеного дослідження повністю корелюють із даними інших досліджень ефективності триметазидину.
Таким чином, Енерготон (триметазидин) виробництва ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця” є ефективним і безпечним препаратом та може використовуватися для лікування широкого кола хворих із ІХС.


Література

[1] Кукушкина С.К., Кокурина Е.В., Метели­ца В.И. Скрининг разовых доз нитратов, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов и их комбинаций у больных стенокардией напряжения с помощью метода парных велоэргометрий// Тер. архив. – 1993. – №4. – С.43–49.
[2] Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И., Осадчий К.К. Сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функции спящего миокарда// Кардиология. – 2001. – №41 (5). – С.18–25.
[3] Akhras F., Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in stable angina// Lancet. – 1991. – V.338. – P.1036–1039.
[4] Andersson K.-E., Hoglund P. Combination of nitrates with other antianginal drugs// Drugs. – 1987. – V.33 (Suppl.4). – P.43–48.
[5] Fox K.M., Mulcahy D., Findlay I. On behalf of the TIBET Study Group. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and total ischaemic burden in 608 patients with stable angina// Eur. Heart J. – 1996. – V.17. – P.96–103.
[6] Lopaschuk G., Stanley W. Regulation of myocardial carbohydrate metabolism under normal and ischaemic conditions. Potentials for pharmacological intervention// Cardiovasc. Res. – 1997. – V.33. – P.243–257.
[7] Parker J.D., Parker J.O. Drug Therapy: nitrate therapy for stable angina pectoris// N. Eng. J. Med. – 1998. – V.338. – P.520–531.
[8] Tolins M., Weir K., Chesler E., Pierpoint G.L. “Maximal” drug therapy is not necessary optimal in chronic angina pectoris// J. Am. Coll. Cardiol. – 1984. – V.3. – P.1051–1057.
[9] Szwed H., Sadowski Z., Elikowski W. TRIMPOL-II// Europ. Heart J. – 2000. – V.21 (Suppl.). – P.363.
[10] Szwed H., Sadowski Z., Pachocki R. TRIMPOL-I Study// Cardiovasc. Drugs Ther. – 1999. – V.13. – P.217–222.


Статьи на похожую тематику:

1. Н.В.Чаплинська, Л.В.Глушко Ефективність препарату Симвакор®-Дарниця у комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги

2. М. М. Козачок, М. М. Селюк, Л. О. Висотюк Нові можливості метаболічної терапії у вітчизняній клінічній практиці

3. В. В. Гебеш Ефективність лактувіту в комплексному лікуванні хворих на дисбактеріоз

4. С.М.Ткач Ефективність Ентеросгелю у комплексній антигелікобактерній терапії пептичних виразок

5. С.М.Ткач Ефективність Ентеросгелю у комплексній антигелікобактерній терапії пептичних виразок

6. Ефективність застосування препарату джеофлокс в лікуванні хворих на туберкульоз легень

7. В. К. Сєркова, Ю. І. Монастирський, Н. Ю. Осовська, Н. Ю. Корсунська Ефективність Аритмілу для ін’єкцій (БХФЗ) при лікуванні фiбриляції передсердь

8. М. І. Лутай, А. Ф. Лисенко Метаболічна терапія при стенокардії: перспективи застосування препарату триметазидин

9. Ефективність і безпечність нестероїдних протизапальних препаратів

10. Ефективність застосування інгібітора ГМГ-КоА-редуктази ловастатину у хворих на прогресуючу стенокардію



зміст