Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л.М.Маркозова
Терапевтические возможности Медихронала®-Дарница в лечении лиц с алкогольной зависимостью

Л.М.МАРКОЗОВА, к.м.н.
/Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, отдел профилактики и лечения алкоголизма, Харьков/


В последнее время наблюдается значительный рост распространенности алкоголизма среди всех групп населения, особенно среди лиц молодого возраста [8, 9]. Однако официальная статистика не дает реального представления о распространенности алкоголизма и наркомании среди детей и подростков, поскольку за время, которое проходит от момента выявления болезни, они успевают повзрослеть. По данным Минздрава Украины на 01.01.2004 г. в стране было 658 950 больных алкоголизмом.
По мнению экспертов ВОЗ, основным показанием к терапевтическому вмешательству при алкоголизме является синдром алкогольной зависимости, разработка патогенетически обоснованных методов лечения которого является актуальным вопросом современной наркологии [10, 11]. Одним из главных звеньев в патогенезе основных проявлений алкогольной зависимости является ацетальдегид. Рядом исследователей доказано его патогенетическое значение в механизмах действия этанола на организм человека и животных [4, 5, 13].
Целью исследования было изучение эффективности влияния Медихронала®-Дарница на динамику синдрома отмены алкоголя и разработка адекватных схем лечения на этой основе.


Материалы и методы

За 13 лет препаратом Медихронал®-Дарница было пролечено более 1000 больных в условиях как стационара, так и амбулаторно. Исследования проводились на базе отделения №2 городской клинической наркологической больницы №9 г. Харькова. В исследование были включены 82 пациента с алкогольной зависимостью (мужчины в возрасте от 20 до 40 лет), составившие две группы: основную (ОГ) и контрольную (КГ) — по 41 человеку в каждой. Лечение больных в ОГ проводили Медихроналом®-Дарница, в КГ — унитиолом. Каждая группа была поделена на 3 подгруппы — в зависимости от степени выраженности синдрома отмены алкоголя (СОА) — легкой, умеренной и выраженной.
В ходе исследования применялись следующие методы: клинико-психопатологический (оценка динамики психопатологических изменений проводилась по “Карте исследования больных” по 4-балльной системе: до лечения, на 3-и и 7-е сутки, после лечения), анамнестический, нейрофизиологический (электроэнцефалография — ЭЭГ), биохимический (определение уровня серотонина нингидриновым методом, определение экскреции катехоламинов триоксииндоловым флюорометрическим методом — трижды; определение биогенных аминов в суточном количестве мочи; определение этанола и ацетальдегида в крови газохроматографическим методом — до и после лечения), катамнестический, статистический. Биохимические исследования проводили сотрудники лаборатории биохимии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (ИНПН АМНУ).
Медихронал®-Дарница применялся по схеме:
І курс: в 1-й день — 2 упаковки с интервалом в 6 часов, в последующие 9 дней — по 1 упаковке в день;
ІІ курс: после 3-дневного перерыва — по 1 упаковке в течение 7 дней;
ІІІ курс: после повторного 3-дневного перерыва — по 1 упаковке в день еще в течение 7 дней.


Результаты и их обсуждения

На основании проведенных исследований установлено, что первое знакомство с алкоголем у 68% больных произошло до 17 лет, причем у 19% из них — в подростковом и детском возрасте. Наследственная отягощенность по алкоголизму выявлена у 49,6% пациентов, из них в 93,5% случаев злоупотребляли отцы и в 6,5% — матери.
У 91,1% больных наблюдалась запойная форма пьянства, у 8,9% — постоянная, у 1,6% пациентов в анамнезе — алкогольные психозы.
Несмотря на выраженность симптомов алкогольной зависимости, в прошлом лечились только 57,7% больных, причем 9,8% из них — в лечебно-трудовом профилактории (ЛТП); 42,3% исследованных до поступления в клинику нигде не лечились и больными себя не считали. Из числа лечившихся ранее у 5,6% пациентов было безремиссионное течение, у 29,6% — ремиссия не превышала 1 года, стойкие ремиссии отмечены у 64,8% больных.
Соматическая отягощенность имела место в 75,6% случаев.
Описан психический статус у больных в состоянии отмены алкоголя, выделено три степени выраженности СОА и дана их количественная характеристика в балльной системе: 10–30 баллов — легкая степень, 31–40 — умеренная, 41–48 — выраженная.
По давности злоупотребления алкоголем больные распределялись так: до 4 лет — 17%, от 5 до 10 лет — 26,8%, свыше 10 лет — 56,2%.
Тяжесть заболевания определялась длительностью злоупотребления алкоголем, сроками формирования зависимости, ее давностью, злокачест­венностью течения и др. Так, у 21,9% больных зависимость от алкоголя сформировалась в сроки до 3 лет от начала злоупотребления, у 41,4% — в течение 4–6 лет, у 36,7% лиц — после 6 лет злоупотребления алкоголем.
По типу течения 83% случаев отнесены к прогредиентному типу течения, причем 67,6% из них — к злокачественно-прогредиентному, 17% — к умеренно-прогредиентному.
КГ составили больные, репрезентативные по отношению к больным ОГ по возрасту и клинической характеристике.
У больных ОГ был проведен структурный анализ СОА, в соответствии с которым они распределились: с легкой степенью выраженности (ЛСВ) СОА — 24,9%; с умеренно выраженной (УВС) — 65,8%; с выраженной степенью (ВС) — 24,9% больных. Таким образом, наиболее представленной была группа больных с ярко выраженными проявлениями СОА: тремор пальцев вытянутых рук, головы, кончика языка; одутловатость лица, гипергидроз, сильная жажда, снижение аппетита, бессонница; артериальное давление в пределах 140/90 – 190/100 мм рт. ст. В неврологическом статусе отмечались горизонтальный и вертикальный нистагм, повышение сухожильных рефлексов с явлениями асимметрии, патологические рефлексы орального автоматизма, грубая атаксия при стоянии и ходьбе.
Из психопатологической симптоматики преобладали тревожное настроение с депрессивным компонентом, эмоциональная лабильность вплоть до дисфории, раздражительность на фоне пониженного настроения, бессонница, выраженная алкогольная мотивация.
У больных с ВС СОА преобладали грубые расстройства сна, гипногагические сновидения, выраженный астенический синдром, тревожно-мнительное настроение с параноидными включениями.
Наименее значительными явления СОА наблюдались при ЛСВ, которая, как правило, развивалась у больных со псевдозапоями или с незавершенными запоями, а также с истинными запоями, прерванными вначале запоя. У этих пациентов отмечены умеренный тремор пальцев вытянутых рук, снижение аппетита, сниженный фон настроения и нерезко выраженная физическая слабость.
Суммарный балл у больных ОГ до лечения составил 34,4, в том числе: у лиц с ЛСВ СОА — 27, с УВС СОА — 35,1, с ВС СОА — 42,6 балла.
В процессе лечения Медихроналом®-Дарница явления СОА исчезли у 72% больных через 2–3 суток, у 12,2% — через 4–5 суток, у 9,8% — к исходу 6-х суток. Большинство пациентов с пролонгированным СОА изначально находились в тяжелых его стадиях. Соответственно клинической картине изменялся средний суммарный балл, составив через 3 суток у больных с ЛСВ СОА — 0,23 балла, с УВС — 1, с ВС — 1,2 балла (p<0,01).
Таким образом, у большинства больных проявления СОА купировались через 2–3 суток, причем психологическое влечение к алкоголю, желание воспроизвести употребление алкоголя исчезло у значительного числа пациентов после первых суток приема Медихронала®-Дарница (рис.1, 2).
Алкогольная мотивация до лечения Медихроналом®-Дарница была более выражена у больных с ВС СОА. Под влиянием лечения этим препаратом тяга к алкоголю полностью исчезала в течение 3 суток. Полное исчезновение алкогольной мотивации было неожиданностью даже для самих больных. Больные с рецидивом заболевания, которые лечились повторно от алкогольной зависимости, отмечали, что никогда ранее в течение лечения тяга к алкоголю не исчезала так быстро. Одновременно с исчезновением тяги к алкоголю в течение 3–7 дней нормализовались вегетососудистые компоненты СОА, артериальное давление; исчезали гиперемия кожи лица, пастозность, потливость, жажда, тошнота. Изменялся фон настроения: исчезали раздражительность, беспокойство, больные успокаивались, эмоциональное напряжение сменялось легкой эйфорией, улучшались аппетит, сон, исчезали невротические стигмы СОА, которые свидетельствовали о наличии интоксикации (рис. 3–6).
Таким образом, у большей части больных нормализовался неврологический и психический статус; показатели унифицированной схемы, которые характеризуют состояние эмоционально-волевой сферы, приблизились к нулевому значению. В клинической картине заболевания доминировали явления астении, которые исчезали до конца первого курса лечения (10 суток). К концу курсового лечения Медихроналом®-Дарница у больных вырабатывалась стойкая противоалкогольная установка, они критически оценивали свое заболевание, позитивно относились к лечению, высказывали уверенность в воздержании от приема алкоголя в дальнейшем.
В КГ до лечения средний суммарный балл выявленных симптомов СОА составил 35,7. Под действием лечения унитиолом явления СОА значительно уменьшились к концу 3-х суток, однако полностью исчезали в течение 3–4 недель. Тяга к алкоголю исчезала в разные сроки — от 3 суток до 2–3 недель, а у 21,9% пациентов — только к концу лечения, в связи с чем у 13 больных КГ отмечалось нарушение режима трезвости. В процессе лечения унитиолом обнаружились колебания настроения, но менее выраженные, чем СОА. До конца лечения унитиолом были незначительными и явления астении.
Изменения биоэлектрической активности мозга у всех больных проявлялись стертым характером кривых, четкой дисритмией, когда альфа-ритм низкой амплитуды (до 20 мкВ) чередовался с низкоамплитудной (10 мкВ) бета-активностью.


У большинства больных (97,5%) была резко снижена реактивность кривых к функциональным нагрузкам, что свидетельствует о грубых структурных изменениях в мозговых образованиях при этих формах патологии. На фоне дисритмии, стертого характера кривых регистрировалась четкая очаговая ирритация коры (пики, спайки, острые волны) в лобных, височных, лобно-височных, лобно-теменных отведениях. После проведенного лечения Медихроналом®-Дарница восстановление биоэлектрической активности мозга зарегистрировано у 48,7% больных, некоторое повышение амплитуды, восстановление зональных границ — у 24,3%. Улучшилась реактивность мозговых структур: у 21,9% больных после гипервентиляции появился хорошо модулированный альфа-ритм с правильным зональным распределением. У больных ОГ более чем в 2 раза улучшалась реактивность мозговых структур, восстановление кривых биоэлектрической активности мозга происходило в 4 раза чаще, а зональных границ — в 10 раз чаще, чем у больных КГ. В 7 раз чаще наблюдалась очаговая ирритация коры в различных отведениях. Однако реакция усвоения ритма не наблюдалась ни у одного больного в обеих группах.
Таким образом, установлено, что Медихронал®-Дарница является препаратом, который улучшает биоэлектрическую активность мозга, восстанавливает ее зональные границы в значительно более короткие сроки, чем традиционные методы лечения, а также улучшает реактивность мозговых структур. Стойкая очаговая ирритация коры в ряде наблюдений, несмотря на клиническое улучшение, свидетельствует о структурно-метаболических нарушениях (вплоть до атрофии мозга), что подтверждено данными компьютерной томографии [12].
У пациентов КГ показатели ЭЭГ в течение первых двух недель не изменялись, улучшение данных ЭЭГ начиналось лишь на 3–4-й неделе. При наблюдении в течение года установлено, что у 80% больных ОГ восстановление ЭЭГ-показателей произошло в течение одного месяца, в то время как у больных КГ — в течение от 3 до 12 месяцев.
При определении динамики концентрации серотонина в крови больных ОГ [1] отмечены разнонаправленные тенденции в изменении содержания данного вещества под действием Медихронала®-Дарница — повышение или снижение относительно исходной величины. Динамика концентрации серотонина у больных КГ схожа с таковой у больных ОГ. В зависимости от этого параметра оба исследуемых антиалкогольных препарата вызывают противоположные изменения концентрации моноаминов, изменение количественных показателей относительно исходных на диаметрально противоположные, что сопровождается улучшением клинического состояния больных. Таким образом, у 72% обследованных лиц с алкогольной зависимостью механизмы действия изученных антиалкогольных препаратов одинаковы и, возможно, заключаются в палиндромно-инверсионной регуляции серотонинергической активности.
Анализ величин экскреции катехоламинов (КА) у всех обследованных лиц с алкогольной зависимостью свидетельствует, что концентрация в моче норадреналина (НА) составила 87%, адреналина (Ад) — 134% в сравнении с показателями у здоровых лиц. Наблюдалось некоторое (на 23%) повышение относительно нормы величин отношения Ад/НА. В ОГ не было статистически значимых изменений средней величины экскреции Ад и НА. Тем временем наблюдались значительные индивидуальные различия исходной концентрации КА и тех изменений, которые происходили у больных ОГ. Одним из вариантов изменения экскреции КА больных ОГ было снижение до нормы высокого уровня Ад и величины отношения Ад/НА. Концентрация НА после лечения была меньше, чем у здоровых лиц. У 25–30% больных Медихронал®-Дарница вызывал повышение уровня НА в 2,23 раза в сравнении с исходной величиной (p<0,01). Концентрация Ад у этих пациентов не отличалась от контрольных значений. И все же, даже на этом фоне лечение Медихроналом®-Дарница вызывало повышение экскреции Ад в 2,34 раза. Только у 3 больных уровень экскреции Ад был выше контрольных цифр. Несмотря на это, действие Медихронала®-Дарница сопровождалось дальнейшим повышением содержания Ад в моче до 10,7 мкг [2].
Установлено, что под действием терапии Медихроналом®-Дарница уменьшается концентрация этанола и ацетальдегида до полного исчезновения последнего в конце курса. Таким образом, механизм терапевтического действия Медихронала®-Дарница может быть связан с инактивацией ацетальдегида. Установлена негативная корреляция между изменениями концентрации этанола в крови больных и величиной экскреции НА. Так, механизм действия этих антиалкогольных препаратов может заключаться в палиндромно-инверсионной регуляции катехоаминергической активности.




По данным исследования концентрация ацетальдегида относится к содержанию этанола как 1:100, и это согласуется с данными литературы [2]. Применение Медихронала®-Дарница привело к достаточно быстрому купированию СОА. Уже через 6 суток его признаки отсутствовали у всех обследованных больных. Лишь после окончания полного курса лечения Медихроналом®-Дарница (через 28 суток) содержание этанола в крови уменьшалось в 4,87 раза по сравнению с начальной величиной. Этот эффект может быть обусловлен стимулированием метаболизирующих этанол систем печени и других тканей [13]. Конечная концентрация этанола была одинаковой после применения Медихронала®-Дарница и унитиола (3,2 ммоль/л). Этот результат может свидетельствовать о том, что в конце лечения достигался предельно низкий уровень этанола в крови у исследованных больных с ВС и УВС СОА.
Лишь у 10% лиц зарегистрировано около 0,05 ммоль/л ацетальдегида. Эти данные согласуются с ранее полученными результатами, свидетель­ствующими о дезинтоксикационном действии Медихронала®-Дарница [7]. Они позволяют предположить, что механизмы терапевтического влияния унитиола и Медихронала®-Дарница подобны и могут быть связаны с инак­тивацией ацетальдегида.
В результате лечения у 25% больных на фоне сниженного исходного уровня НА наблюдалось его восстановление. У 43% больных дисбаланс катехоламинов выражался в повышенной экскреции адреналина. Следствием лечения была нормализация этого параметра. Оба отмеченные эффекта Медихронала®-Дарница направлены на уменьшение величины соотношения Ад/НА. Как видно из данных таблицы 1, значение этого отношения в результате лечения уменьшалось на 44% и приближалось к величине, характерной для здоровых лиц. Таким образом, можно заключить, что у части больных применение Медихронала®-Дарница способствует нормализации сниженной функции медиаторного звена и повышенной функции гормонального звена симпатоадреналовой системы.
У 41% больных наблюдалась также тенденция к нормализации концентрации серотонина в крови. Однако отличие от изменения катехоламинов заключалось в том, что уровень этого моноамина после лечения оставался почти вдвое выше, чем у здоровых лиц.
В результате лечения Медихроналом®-Дарница был восстановлен нормальный уровень катехоламинов. Другие типы дисбаланса катехоламинов, по-видимому, вторичны, и для выяснения их механизмов, а также причин ремиссии, протекающей на фоне возрастания величины отношения Ад/НА необходимы дополнительные эксперименты.
У 12 больных исследованной группы изменения показателей содержания этанола и моноаминов в процессе лечения удалось определить в максимально короткие промежутки времени. Анализ полученных результатов показал, что наблюдается четкая обратная зависимость между изменением концентрации этанола в крови и величиной экскреции НА (табл.2). Снижение уровня этанола на 79% сопровождается увеличением на 81% выделения НА. За время пребывания в клинике у 6 из этих обследованных было зарегистрировано повышение концентрации этанола в крови. У 4 из них зафиксировано нарушение режима трезвости. В этих условиях близкий к нормальному уровень НА уменьшался на 37%. У одного больного можно было проследить оба варианта: возрастание уровня этанола и падение содержания НА, а также обратную ситуацию — подъем уровня НА, обусловленный снижением концентрации этанола. Результаты, свидетельствующие о понижающем уровень НА действии этанола у больных алкоголизмом, согласуются с данными об истощении его центральных и периферических ресурсов в условиях хронической алкоголизации животных [3, 5]. Полученные данные позволяют между двумя этими параметрами установить количественную зависимость, которая может иметь прогностическое значение. Расчет показывает, что снижение концентрации этанола на 1 ммоль/л вызывает повышение экскреции НА на 0,69 мкг в сутки (r – 0,726; r<0,05). Напротив, возрастание концентрации этанола в крови на 1 ммоль/л приводит к уменьшению экскреции НА на 0,52 мкг в сутки (r – 0,712; r<0,05).
На основании клинических и параклинических исследований установлена высокая терапевтическая эффективность Медихронала®-Дарница в лечении лиц с алкогольной зависимостью. Кроме высокого дезинтоксикационного действия препарат влияет на основной симптом алкогольной зависимости — тягу к алкоголю. В связи с влиянием Медихронала®-Дарница на серотонинергическую и катехоламин­ергическую системы можно думать об анксиолитическом и антидепрессивном эффектах этого препарата. Сроки обратного развития СОА находятся в линейной зависимости от степени его выраженности и составляют от 3 до 7 суток, что в 3–4 раза меньше, чем при лечении унитиолом.
При катамнестическом исследовании установлено, что 93% больных ОГ и 20% КГ имели ремиссию более года, 87% больных ОГ и 8% КГ — более 3 лет.




Выводы

Исследованный препарат Меди­хро­нал®-Дарница может быть предложен для использования в наркологической практике как активное противоалкогольное средство, действие которого заключается в нивелировании основных проявлений алкогольной зависимости — тяги к алкоголю и синдрома отмены алкоголя.
При лечении Медихроналом®-Дарница на протяжении 3–6 суток нивелируются психическая и физическая зависимость от алкоголя, постинтоксикационная астения. При этом имеет значение содержание ацетальдегида в биологических средах.
Препарат, нормализуя уровень серотонина и экскрецию катехоламинов, проявляет как антиксиолитический, так и антидепрессивный эффект. Действие Медихронала®-Дарница заключается в палиндромно-инверсионной регуляции катехоламинергической активности.
Лечение Медихроналом®-Дарница сопровождается уменьшением концентрации этанола и ацетальдегида в крови лиц с алкогольной зависимостью в состоянии СОА. Эффект качественно и количественно подобен эффекту унитиола.
Препарат можно применять в случае возникновения скрытого влечения к алкоголю, дисфории во время как основного, так и противорецидивного лечения.
У большинства больных под действием Медихронала®-Дарница к концу курсового лечения нивелируются основные проявления алкогольной энцефалопатии, у больных КГ значительное улучшение наблюдается в конце первого года ремиссии.
Ввиду многочисленных жалоб больных, принимавших Медихронал®-Дарница согласно инструкции-вкладыша, который находится в упаковке, а также их родственников на то, что препарат “не помогает”, “никак не действует”, а также отзывов врачей о том, что препарат малоэффективен при приеме после еды, рекомендуем придерживаться предложенного способа приема.
В связи с тем, что в состав Ме­дихронала®-Дарница входит глюкоза, противопоказанием к применению препарата является сахарный диабет, а также аллергическая реакция на его составляющие (подобные случаи не наблюдались).


Литература

[1] Божко Г.Х. Действие Медихронала (глюкозо-глицин-формиата) на содержание серотонина у больных алкоголизмом// Лікарська справа. – 1995. – №5–6 (1021). – С.130–132.
[2] Божко Г.Х. Действие Медихронала (глюкозо-глицин-формиата) на экскрецию катехоламинов у больных алкоголизмом// Эксперимент. и клин. фармакология. – 1994. – Т.58, №3. – С.24–26.
[3] Божко Г.Х. Действие тетурама и ацетальдегида на катехоламины крыс// Фармакол. и токсикол. – 1991. – Т.54, №6. – С.37–39.
[4] Божко Г.Х. Роль ацетальдегида в механизмах действия этанола// Успехи физиол. наук. – 1990. – Т.21, №3. – С.98–116.
[5] Волошин П.В. Роль ацетальдегида в действии алкоголя на центральные катехоламинергические механизмы// Журн. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. – 1991. – Т.91, №10. – С.63–65.
[6] Волошин П.В., Мінко О.І., Лінський І.В. Епідеміологічна ситуація, що склалася внаслідок розповсюдження залежності від психоактивних речовин в Україні// Укр. вісник психоневрології. – 2001. – Т.9, вип.3 (28). – С.7–9.
[7] Гулый М.Ф. Коррекция фомиатом метаболических нарушений при алкогольной интоксикации// Укр. биохим. журнал. – 1990. – Т.62, №3. – С.107–111.
[8] Закревский А.П., Медведева Е.В. Некоторые особенности течения повторных состояний отмены алкоголя с делирием у женщин// Укр. вісник психоневрології. – 2003. – Т.11, вип.3 (36). – С.78–79.
[9] Линский И.В., Минко А.И., Самойлова Е.С. Место риполепта в лечении зависимости от опиоидов// Укр. вісник психоневрології. – 2003. – Т.11, вип.3 (36). – С.79–82.
[10] Маркозова Л.М. Динаміка алкогольного абстинентного синдрому під впливом нових протиалкогольних препаратів карбоксилу та медіхроналу. – Автореф. дис. … к.м.н. – Харків, 1997.
[11] Маркозова Л.М. Клініко-біохімічні зіставлення у хворих на алкоголізм у процесі лікування медіхроналом та унітіолом// Укр. вісник психоневрології. – 1996. – Т.4, вип.4. – С.176–177.
[12] Мищенко Т.С. Клинико-компьютерно-томографические особенности у больных хроническим алкоголизмом// Материалы VІІІ съезда невропатологов, психиатров, наркологов УССР. – Харьков, 1990. – Т.2. – С.386.
[13] Синицкий В.Н. Влияние глюкозо-глицин-формиата на биоэлектрическую активность мозга и катехоламиновую систему белых крыс при алкогольной интоксикации// Фармакология и токсикология. – 1990. – №5. – С.101–103.
[14] Lucas D.// J. Alcohol. – 1990. – V.35, №1. – P.59–86.
[15] Mori F., Berfol E.// Alcologia. – 1991. – V.3, №1. – P.43–46.


Статьи на похожую тематику:

1. Л.М.Маркозова /психіатрія/ Коррекция патологического влечения к алкоголю с помощью препарата Медихронал®-Дарница

2. А.Е.Гриднев Хронический панкреатит: диагностические и терапевтические возможности

3. Опыт применения препарата налтрекс при лечении алкогольной зависимости

4. С.Х.Тер-Вартаньян, Т.А.Ковганич, Т.М.Солнцева, Н.В.Шебеко /ревматологія/ Оценка клинической препарата Нимесулид-Дарница и геля Ремисид в лечении больных ревматоидным артритом

5. Кандерм-БГ — новые возможности в лечении аллергодерматозов

6. Левофлокс (препарат ІІІ поколения фторхинолонов) — возможности в лечении госпитальной и внегоспитальной пневмонии

7. Д.Д.Иванов, Т.П.Иванова Возможности Ксилата (Xylatum) в лечении ацетонемического синдрома у детей

8. Раствор "Диоксизоль-Дарница" — комбинированный лекарственный препарат для местного лечения ран в фазе альтерации

9. Ю.Н.Добровольский, С.В.Шевченко, Л.И.Валитова, И.Э.Белая, А.И.Коршун, Н.М.Шадурский Медихронал®-Дарница — препарат для патогенетической терапии при хроническом алкоголизме

10. Возможности хирургической коррекции эндокринной патологии



зміст