Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С.М.Ткач, Б.Н.Марусанич
Сравнительная эффективность различных препаратов первой и второй линии в лечении функциональной диспепсии

С.М.ТКАЧ, д.м.н., профессор; Б.Н.МАРУСАНИЧ, к.м.н.
/Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев/


Желудочная диспепсия является одним из наиболее частых симптомокомплексов, с которыми приходится сталкиваться практикующему врачу. Такие симптомы, как неопределенная боль и/или дискомфорт в надчревной области, чувство переполнения после еды, отрыжка, изжога, тошнота/рвота, метеоризм, обнаруживаются у 12–54% населения в разных странах и являются причиной 4–10% всех обращений за медицинской помощью. Считается, что в среднем диспепсией страдает до 20–40% взрослого населения развитых стран. Так, в Швеции распространенность диспепсии составляет 25%, в Дании — 26%, в Великобритании — 40%. В США на диспепсические жалобы приходится около 10% всех консультаций врачей общей практики, а на лечение тратится не менее 1 млрд долларов в год. В Швеции диспепсия — четвертый по частоте диагноз, устанавливаемый врачами общей практики при первичном осмотре.
Как известно, диспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться при различной патологии системы пищеварения — как структурной, так и функциональной. Наиболее частыми органическими причинами диспепсии являются язвенная болезнь, хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Реже в качестве потенциальных причин органической диспепсии выступают гепатобилиарные расстройства, панкреатиты, прием медикаментов, эндо­кринные нарушения, опухоли органов пищеварительной системы.
Примерно у 50% пациентов с диспепсией каких-либо структурных патологических отклонений при эзофагогаст­родуоденоскопии и ультразвуковом исследовании не выявляется. Такие больные рассматриваются как пациенты, страдающие функциональной диспепсией (ФД), которая в МКБ 10-го пересмотра выделена в отдельную нозологическую форму под шифром К30. По данным зарубежных исследователей, ФД встречается примерно у 10–20% всего населения развитых стран, причем в основном — у лиц молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособной части населения.
Таким образом, исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, т.е. для описания диспепсического симптомокомплекса у первичного больного, рекомендуется использовать первичный диагноз — “неисследованная диспепсия”. Этот диагноз устанавливают всем больным при первичном посещении врача, до проведения лабораторного и инструментального обследования, позволяющего определиться с окончательным клиническим диагнозом. Если после тщательного дообследования пациента никаких органических заболеваний (“органической диспепсии”) выявить не удается, что встречается не менее чем в каждом втором случае, тогда “функциональная диспепсия” ставится окончательным клиническим диагнозом, который уже выступает в качестве самостоятельной нозологической формы. В этом случае патологические симптомы вызваны комплексом функциональных расстройств гастродуоденальной зоны.
Лечение ФД представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку в ее патогенезе могут принимать участие разные факторы. Поэтому ни один фармакологический агент или схема лечения при ФД не могут рассматриваться в качестве панацеи. Исходя из концепции доказательной медицины, из всего многообразия средств и методов, использующихся в лечении ФД, следует выделять средства с доказанной и недоказанной эффективностью. Безусловное преимущество при назначении первой линии терапии должны иметь средства и методы с доказанной эффективностью, к которым относятся эрадикация инфекции H.pylori (Нр) и монотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Согласно современным международным положениям, изложенным в многочисленных консенсусах и рекомендациях, наиболее прагматичной и экономически выгодной стратегией у больных ФД является тестирование на Нр-инфекцию и проведение эрадикации у Нр-позитивных больных. Такой подход базируется на том, что функциональные гастроинтестинальные расстройства, такие как ФД, могут быть следствием длительного хронического воспаления, которое влечет за собой нарушения моторики и висцеральной чувствительности.
В последнем систематическом обзоре литературы проанализированы 13 хорошо спланированных контролируемых рандомизированных исследований, в которых приняли участие 3068 Нр-позитивных больных с ФД. Отмечена небольшая, но статистически значимая эффективность эрадикации Нр-инфекции (у 36% больных) по сравнению с плацебо (30%). Небольшое клиническое преимущество и возможность предупреждения возникновения в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка позволяют в настоящее время рассматривать эту стратегию в качестве первой линии обследования и лечения больных с ФД на уровне семейного врача/ врача общей практики.
В Нр-негативных случаях (или при неопределенном Нр-статусе) в качестве первой линии лечения рекомендуется назначение кислотосупрессивных препаратов, наиболее эффективными из которых являются ИПП.
Последний систематический обзор 7 больших исследований, охвативших 3241 пациента, показал, что применение ИПП при ФД оказывает статистически значимый клинический эффект (уровень эффективного ответа на ИПП оказался равным 33%, на плацебо — 23%), что подтверждает роль кислоты у определенной подгруппы больных с ФД и позволяет рекомендовать их в качестве первой линии лечения.
При выборе той или иной стратегии в качестве первой линии терапии следует учитывать не только возможные преимущества, но и экономическую составляющую. В экономическом плане эрадикация имеет преимуще­ства перед терапией ИПП, так как при ФД она обычно проводится однократно, в то время как лечение ИПП, как правило, при возобновлении симптоматики проводится повторно и поэтому в итоге стоит дороже. И хотя средняя стоимость лечения ИПП в течение 1 месяца составляет 19,81 долларов США ($), а стоимость однократного курса эрадикации — $90,81, при моделировании такой ситуации подсчитано, что те пациенты, которые после лечения ИПП остаются симптоматичными, обращаются к своему врачу в среднем 3 раза в год при стоимости одного визита $232. Общая стоимость эрадикационной терапии оказалась всего на $28,60, а стоимость терапии ИПП — на $59,60 больше, чем стоимость антацидов, которые в настоящее время рассматриваются как дешевое плацебо. Таким образом, на сегодняшний день данные последних систематических обзоров свидетельствуют о том, что и эрадикация Нр-инфекции, и применение ИПП при ФД оказывает на симптоматику хоть и умеренный, но достоверный клинический эффект.
Что касается эффективности прокинетиков, в частности метоклопрамида или домперидона, как препаратов первой линии для лечения ФД, то эта точка зрения в настоящее время не подтверждается ни практическим опытом, ни данными доказательной медицины. В последнем систематическом обзоре, посвященном этому вопросу, проведен анализ 14 контролируемых испытаний прокинетиков в сравнении с плацебо у 1053 больных ФД. В 13 из этих исследований изучался цисаприд, который в настоящее время ввиду своей кардиотоксичности не рекомендован для клинического применения, и все они, за исключением одного, к сожалению, были ненадлежащего качества (в частности, не указывался метод рандомизации). Была отмечена статистически значимая гетерогенность результатов проведенных исследований (χ2=76,57, р<0,0001). Преувеличенно позитивные результаты при полном отсутствии отрицательных были зафиксированы только в небольших исследованиях, в то время как крупные исследования не показали никаких преимуществ прокинетиков в уменьшении диспепсической симптоматики. Это позволяет предположить, что сообщения о высокой эффективности прокинетиков при ФД, скорее всего, являются следствием косвенного влияния данных об уже давно известных из предыдущих многочисленных публикаций по этому вопросу или других слабо изученных эффектов. Поэтому, исходя из современных представлений, при отсутствии цисаприда прокинетики (метоклопрамид или домперидон) уже не рассматриваются как препараты первой линии лечения ФД, а рекомендуются лишь в качестве резервной линии.
В связи с этим в настоящее время вновь возрастает интерес к давно известным препаратам, таким как антифлатуленты, ферментные препараты, антидепрессанты, спазмолитики, цитопротекторы, фитопрепараты, к различным видам психотерапии, нетрадиционным методам лечения, которые обычно применяются в качестве неальтернативных методов резервной терапии второй и третьей линии.
Поскольку одной из основных жалоб при ФД является вздутие живота в надчревии (встречается у 9 из 10 больных), которое описывается как чувство распирания в эпигастральной области, то в качестве второй линии лечения ФД в настоящее время все чаще рассматриваются средства, уменьшающие метеоризм, в частности — анти­флатуленты и ферментные препараты. Эффективность некоторых из них уже доказана методами доказательной медицины.
Так, в контролируемых исследованиях доказана эффективность при ФД наиболее известного и безопасного антифлатулента — симетикона. Было установлено, что симетикон оказывает достоверно более выраженный клинический эффект при ФД в первые две недели лечения, чем известный прокинетик цисаприд. Его ежедневный прием в дозе 105 мг 3 раза в сутки оказался эффективным у 46% больных с ФД, в то время как прием цисаприда (10 мг 3 раза в день) и плацебо был эффективным соответственно только у 15% и 16% пациентов. Через 4 и 8 недель лечения эффективность симетикона и цисаприда была примерно одинаковой и достоверно превышала эффективность плацебо.
Симетикон является наиболее известным и безопасным антифлатулентом, уже в течение почти сорока лет применяющимся для симптоматического лечения метеоризма, а также для премедикации перед рентгенографическим, эндоскопическим или сонографическим исследованиями пищевого канала. Он увеличивает поверхностное натяжение жидкости и разрушает мелкие газообразные пузырьки в пене, вследствие чего достигаются противопенный и антифлатулентный эффекты. Симетикон не всасывается, химически инертен, нетоксичен и не вызывает побочных эффектов. В последнее время в отношении симетикона были получены также и новые факты. В част­ности, в эксперименте была показана способность симетикона уменьшать раздражение желудка ацетилсалициловой кислотой и ингибировать рост Hp, что позволяет рассматривать его при ФД не только как симптоматический, но и как патогенетический препарат.
Эффективность ферментных препаратов при ФД была показана еще в 1990 г. более чем на 1000 больных (Pincho A.C. et al.). Уже само слово “диспепсия” в переводе с греческого (dys — нарушение, peptein — переваривать) свидетельствует в пользу целесообразности применения ферментов при диспепсии, в том числе функциональной. Доказано, что ферментные препараты с высоким содержанием липазы, такие как Мезим-форте 10 000, косвенно влияют на моторику гастродуоденальной зоны и антродуоденальную координацию, в регуляции которых участвуют продукты гидролиза жиров, обеспечивая оптимальные сроки эвакуации химуса из желудка.
Мы изучили эффективность эмпирической монотерапии симетоконом (Эспумизан) и ферментным препаратом Мезим-форте 10 000 у 46 больных (28 женщин, 18 мужчин в возрасте от 18 до 43 лет) с неспецифическим вариантом ФД, у которых преобладающей жалобой было чувство тяжести и распирания в эпигастрии, сочетающееся с метеоризмом. В 1-й группе больных (25 человек: 13 женщин, 12 мужчин) назначали Эспумизан по 2 капсулы или 25–30 капель 3 раза в день в течение 4 недель. Во 2-й группе (21 человек: 15 женщин, 6 мужчин) назначали Мезим-форте 10 000 по 1 таблетке 3 раза в день в начале еды — также в течение 4 недель. В качестве препарата сравнения (3-я группа) у 22 больных (14 женщин, 8 мужчин) изучали эффективность 4-недельного применения домперидона в дозе 10 мг 3 раза в день. Эффективность лечения оценивали по шкале интенсивности 10 верхних гастроинтестинальных симптомов O’Brien (0 — отсутствие симптомов, 1 — легкая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — выраженная интенсивность) через 2 и 4 недели.
Через 2 недели лечения хороший клинический эффект был достигнут у 12 (48%) больных 1-й группы, 11 (52,4%) — 2-й группы и 8 (36,4%) — 3-й группы; через 4 недели — соответственно у 13 (52%), 12 (57,1%) и 9 (40,9%) пациентов. Таким образом, и через две, и через 4 недели терапии клиническая эффективность в 1-й и 2-й группах, в которых больные принимали соответственно Эспумизан и Мезим-форте 10 000, оказалась достоверно выше, чем в 3-й группе, в которой применялся домперидон (р<0,05). В указанные сроки лечения эффективность лечения препаратом Мезим-форте 10 000 несколько превышала эффективность применения Эспумизана, однако разница была статистически недостоверной (p>0,05). Каких-либо побочных эффектов лечения в 1-й и 2-й группах зафиксировано не было. В 3-й группе у одной (4,5%) больной отмечался побочный эффект в виде лактореи, что потребовало отмены препарата.
Таким образом, результаты проведенного сравнительного открытого исследования показали, что эффективность изученных медикаментов — антифлатулента (Эспумизан) и полиферментного препарата (Мезим-форте 10 000) в лечении больных с неспецифическим вариантом ФД и преобладанием метеоризма достоверно превышает эффективность прокинетика домперидона. Эти данные подтверждают результаты проведенных ранее доказательных исследований об ограниченной эффективности прокинетиков при ФД и позволяют утверждать, что прокинетики вряд ли играют существенную роль в устранении симптомов ФД, в связи с чем должны рассматриваться только как третья линия лечения. Применение же антифлатулентов и ферментных препаратов следует рассматривать как неальтернативную стратегию первой и/или второй линии лечения больных ФД с хорошим терапевтическим эффектом и шире использовать в клинической практике.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Н. А. Шостак, А. А. Рябкова, Н. М. Бабадаева Сравнительная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при болях в спине

2. Пегасис — препарат первой линии терапии хронического гепатита В

3. С.М.Ткач, Б.Н.Марусанич Современные подходы к ведению больных с диспепсией

4. С. М. Ткач, Б. Н. Марусанич Насколько необходим Украине Маастрихтский консенсус 3–2005?

5. Сравнительная оценка эффективности препаратов группы силденафила виагры и дженагры в клинической практике

6. Эффективность и безопасность применения Пензитала при диспепсии у больных хроническим панкреатитом и желчнокаменной болезнью

7. О.М.Коваленко, Б.С.Шейман, О.И.Осадчая, Г.М.Боярская, Н.А.Волошина Клиническая эффективность применения препарата Энтеросгель для сохранения функциональной активности систем естественной детоксикации у больных с тяжелыми ожогами

8. Применение препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами

9. Л. А. Громов, И. Н. Танасова Роль комбинированных препаратов в лечении гриппа и других острых респираторно-вирусных инфекций

10. Эффективность препарата Mомордика композитум в комплексном лечении хронического панкреатита



зміст