Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О.Й.Жарінов
Перспективні напрями комбінованої антигіпертензивної терапії

О.Й.ЖАРІНОВ, д.м.н., професор
/Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра кардіології та функціональної діагностики, Київ/


Особливість сучасної еволюції медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії (АГ) полягає у зростанні ролі комбінованих антигіпертензивних схем. Насамперед це зумовлено невдалими спробами довести переваги основних груп засобів зниження артеріального тиску (АТ) за здатністю покращувати довготривалий прогноз виживання хворих у мегадослідженнях [1, 7]. З іншого боку, ключовим фактором зменшення ймовірності ускладнень АГ є досягнення цільових рівнів АТ, що в свою чергу зумовлює необхідність поєднання антигіпертензивних засобів.
У протоколах порівняльних досліджень майже завжди зберігається можливість призначення другого, нерідко — третього препарату, коли монотерапія є недостатньо ефективною. Проте до останнього часу в терапевтичних стандартах переважно обговорювався перелік оптимальних препаратів першої лінії, тоді як увага до комбінованої антигіпертензивної терапії була недос­татньою. Починаючи з 2003 р., комбінована антигіпертензивна терапія визнана в сучасних узгоджених рекомендаціях пріоритетним напрямом лікування АГ [2, 5]. Отже, постає питання вибору оптимальних поєднань антигіпертензивних засобів, у тому числі — від самого початку медикаментозної терапії [4].


Стратегія послідовного поєднання антигіпертензивних засобів

За даними класичного дослідження НОТ (1998) комбінована антигіпертензивна терапія значно підвищує імовірність досягнення цільових показників АТ порівняно з монотерапією [6]. Вдале призначення другого препарату дозволяє коригувати активацію контррегуляторних механізмів, яка нерідко спостерігається на фоні тривалої монотерапії та спричиняє послаблення або втрату антигіпертензивного ефекту. При цьому розширюється коло пацієнтів, які “відповідають” на призначене лікування зниженням АТ. Окремі компоненти комбінованої терапії нерідко застосовуються в дозах, менших за звичайні. Це дає змогу істотно зменшити ризик виникнення побічних ефектів і покращити прихильність хворих до лікування порівняно з монотерапією.
Традиційна стратегія антигіпертензивної терапії полягає у послідовному призначенні препаратів із різних фармакологічних груп. Якщо один препарат виявляється недостатньо ефективним, додають другий, тоді як при повній відсутності “відповіді” на лікування прийом першого препарату взагалі припиняють і застосовують інший. Переваги такого підходу — можливість оцінки ефективності кожного окремого препарату, диференціація причини розвитку побічних ефектів та їх своєчасна корекція. Крім того, деякі комбінації антигіпертензивних засобів мають специфічні переваги з огляду на органопротекторні властивості або зменшення ймовірності побічного впливу окремих препаратів.
У перших узгоджених американських настановах JNC-I (1977) антигіпертензивну терапію рекомендували починати з тіазидових діуретиків, а при їх недостатній ефективності — призначати засоби другого (резерпін, клонідин, пропранолол), третього (гідралазин) і четвертого (гангліоблокатори) кроків. Ця стратегія комбінованої терапії була ефективно випробувана у класичних дослідженнях Адміністрації ветеранів (1967, 1970), в ході яких вперше було доведено принципову доцільність тривалого лікування АГ для запобігання її ускладненням [8]. Надалі перелік препаратів першої лінії істотно змінився. Тактика їх послідовного призначення стала більш вільною, а рекомендації щодо комбінованої антигіпертензивної терапії переважно обмежувалися визначенням доцільності поєднання двох препаратів із різних фармакологічних груп. Згідно з Європейськими рекомендаціями 2003 року вибір оптимального антигіпертензивного засобу є індивідуалізованим [5]. Водночас у рекомендаціях JNC-VII (2003), подібно до перших американських настанов, перевагу на початку антигіпертензивної терапії надають ді­уретикам [2]. Альтернативою є комбінація двох препаратів, що включає діуретик.
Заслуговує на увагу алгоритм послідовного застосування антигіпертензивних засобів з метою досягнення цільових рівнів АТ залежно від віку, запропонований Британським кардіологічним товариством (2004) (таблиця). У пацієнтів молодого і середнього віку (молодше 55 років) антигіпертензивну терапію рекомендують розпочинати з інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ)(А)/ антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) або β-адреноблокаторів(В), а у пацієнтів віком від 55 років і старше — з антагоністів кальцію(С) або діуретичних засобів(D). Оскільки у більшості пацієнтів з підвищенням АТ 2-го або 3-го ступеня монотерапія не дозволяє досягти цільових рівнів АТ, на другому кроці лікування поєднують ІАПФ / АРА ІІ чи β-адреноблокатор з антагоністом кальцію або діуретиком. За необхідності на наступному етапі призначають ІАПФ / АРА ІІ або β-адреноблокатор разом із діуретиком і антагоністом кальцію. У випадку рефрактерності до трикомпонентного лікування після цього можна додати α-адреноблокатор, спіронолактон або інший діуретичний засіб.
Звичайно, послідовний добір антигіпертензивної терапії має певні недоліки. Він вимагає досить частих візитів до лікаря, і нерідко до досягнення бажаного ефекту проходить тривалий проміжок часу. Забезпечити впевненість в успіху лікування може лише відносно швидке досягнення антигіпертензивного ефекту, навіть якщо для цього потрібно застосувати більше одного препарату.




Фіксовані комбінації антигіпертензивних засобів

У рекомендаціях JNC-VII (2003) [2] застосування фіксованих комбінацій вперше допускається від самого початку антигіпертензивної терапії, коли ймовірність ефекту монотерапії недостатня, насамперед — у пацієнтів з АГ 2-го ступеня (понад 160/100 мм рт. ст.). Ця ідея не є новою, оскільки вже кілька десятиліть існують комбіновані препарати на основі резерпіну. Втім, з огляду на критерії ефективності та переносимості, ці препарати не відповідають вимогам до сучасних антигіпертензивних засобів, і тому не дивно, що частота їх застосування протягом останніх років істотно зменшилася. З іншого боку, в розвинутих країнах дедалі частіше застосовують комбіновані антигіпертензивні препарати, складові яких входять до переліку засобів першої лінії. Для досягнення більш вираженого ефекту зниження АТ патогенетично виправданим є фіксоване поєднання ІАПФ і діуретиків, β-адреноблокаторів і ді­уретиків, АРА ІІ і діуретиків, антагоністів кальцію та β-адреноблокаторів, антагоністів кальцію та ІАПФ (рисунок). Ці комбінації дозволяють потенціювати дію обох препаратів та забезпечити стійке збереження антигіпертензивного ефекту, зменшити небезпеку несприятливих метаболічних змін, спростити режим прийому ліків та підвищити прихильність хворих на АГ до тривалого лікування. У багатьох випадках при цьому можна обмежитися субтерапевтичними дозами окремих компонентів фіксованої комбінації, що сприяє безпечності лікування без втрати терапевтичного ефекту.
І при послідовному поєднанні антигіпертензивних засобів, і в багатьох фіксованих комбінаціях важливе місце належить тіазидовим або тіазидоподібним діуретикам. Більше того, антигіпертензивну терапію можна вважати неефективною лише у випадку, якщо до її складі входить діуретик. Доцільність включення препаратів цієї групи у схеми комбінованої терапії зумовлена багатьма факторами:
- істотне значення дисфункції нирок у патогенезі АГ;
- формування прихованої ниркової недостатності при АГ;
- переконливі докази здатності діуретиків попереджувати ускладнення АГ;
- доведений ефект діуретиків для захисту органів-мішеней;
- здатність діуретиків потенціювати ефект інших засобів зниження АТ;
- потреба у досягненні нижчих цільових рівнів АТ.
Але основна ідея застосування діуретиків як компоненту антигіпертензивної терапії полягає у прагненні посилити ефект зниження АТ у стислі терміни після початку лікування порівняно з монотерапією.
У більшості доступних в Україні фіксованих комбінацій діуретики поєднують із нейрогуморальними модуляторами. Комбінації діуретиків із β-адреноблокаторами і АРА ІІ дозволяють посилити антигіпертензивний ефект терапії, оскільки відбувається вплив на різні ланки патогенезу АГ. Втім, при тривалому поєднанні тіазидових діуретиків із β-адреноблокаторами частіше з’являються нові метаболічні порушення, такі як інсулінорезистентність і цукровий діабет 2-го типу, а також зміни ліпідного профілю. Зважаючи на це, більш безпечним є поєднання діуретиків з ІАПФ або АРА ІІ.
Вибір певної фіксованої комбінації (ІАПФ чи АРА ІІ у поєднанні з діуретиком) значною мірою визначається тими самими факторами, що й вибір оптимального нейрогуморального модулятора як монотерапії. Визнані переваги АРА ІІ — поступове досягнення та стійке збереження антигіпертензивної дії, можливість застосування один раз на добу, простий підбір дози, здатність забезпечувати потужну блокаду тканинних ефектів ангіотензину ІІ, органопротекторні властивості, метаболічна нейтральність та наближена до плацебо переносимість, можливість застосування при багатьох супутніх захворюваннях. Збереження антигіпертензивної дії АРА ІІ протягом 24 годин особливо важливе для пацієнтів зі стійким підвищенням АТ. Тривалий прийом АРА ІІ характеризується найвищою прихильністю хворих до лікування порівняно з іншими медикаментозними терапевтичними засобами.
У великих клінічних дослідженнях доведена здатність APA II покращувати прогноз виживання та запобігати ускладненням АГ. Зокрема, у дослідженнях LIFE (2002) i SCOPE (2003) доведена здатність АРА ІІ зменшувати частоту виникнення мозкових інсультів, можливість їх застосування у пацієнтів похилого і старечого віку [3, 9]. Вигідним з фармакоекономічного погляду є застосування генеричних форм кандесартану як монотерапії (Кандесар) чи їх фіксованих комбінацій із діуретиками (Кандесар Н). Кандесартан — активний метаболіт кандесартану цилексетилу. Це найбільш потужний з існуючих АРА ІІ, що характеризується стійким зв’язком і повільною дисоціацією з рецепторами ангіотензину ІІ і антигіпертензивною дією, лінійно залежною від дози. Інша перевага клінічної фармакології кандесартану цилексетилу — високий показник біодоступності, що забезпечує менші коливання ефективності препарату у різних пацієнтів. Співвідношення Т/Р для кандесартану наближається до 100%. Цей препарат характеризується відносно швидким початком дії: приблизно 80% ефекту зниження АТ досягається протягом перших 2 тижнів.
Спосіб призначення препаратів кандесартану обирають індивідуально, залежно від вихідного рівня АТ і відповіді на лікування. Наприклад, у випадку часткового антигіпертензивного ефекту Кандесару виправданим є перехід на прийом Кандесару Н. Водночас у багатьох пацієнтів із підвищенням АТ 2-го або 3-го ступеня Кандесар Н доцільно призначати від самого початку лікування, оскільки це дозволяє швидше досягти цільових рівнів АТ. Зазначену фіксовану комбінацію призначають один раз на день, звичайно — у ранкові години.


Висновки

Пріоритет комбінованої антигіпертензивної терапія — одна з визначальних рис сучасного лікування АГ. Застосування фіксованих комбінацій антигіпертензивних засобів є безпечним і прагматичним шляхом до більш швидкого досягнення цільових рівнів АТ порівняно з монотерапією, забезпечення зручності для пацієнта та його високої прихильності до лікування.


Література

[1] The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// J. Amer. Med. Assoc. – 2002. – V.288. – P.2981–2997.
[2] Сhobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report// JAMA. – 2003. – V.289. – P.3560–3572.
[3] Dahlof B., Devereaux R.B., Kjeldsen S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol// Lancet. – 2002. – V.359. – P.995–1003.
[4] Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R., for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial// Lancet. – 2005. – V.366. – P.895–906.
[5] Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension// J. Hypertension. – 2003. – V.21. – P.1011–1053.
[6] Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial// Lancet. – 1998. – V.351. – P.1755–1762.
[7] Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M., VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial// Lancet. – 2004. – V.363. – P.2022–2031.
[8] Kaplan N.M. Clinical hypertension. 7th edition. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.
[9] Lithell H., Hansson L., Skogg I., Elmfeldt D. for the SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention trial// J. Hypertens. – 2003. – V.21. – P.875–886.


Статьи на похожую тематику:

1. О.Й.Жарінов Профілактика інсульту у хворих із фібриляцією передсердь

2. Олег Жарінов Найвищий вияв зрілості наукової школи. Рецензія

3. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії. Частина І. Діагностичні підходи та вибір тактики лікування

4. О. Й. Жарінов, Н. П. Левчук, В. І. Зайцева, В. О. Куць, В. О. Бобров Динаміка показників добового моніторування артеріального тиску у хворих з есенціальною гіпертензією на фоні застосування Кандесару

5. В. І. Медведь Особливості антибактеріальної терапії під час вагітності

6. І.Ф.Ільїнська Питання діагностики та терапії ВІЛ-інфекції/СНІД

7. І.П.Катеренчук Переваги селективних інгібіторів ЦОГ-2 у терапії ревматичних захворювань

8. Л. М. Вовк Деякі аспекти специфічної терапії при дифтерії (огляд літератури)

9. С.М.Ткач Ефективність Ентеросгелю у комплексній антигелікобактерній терапії пептичних виразок

10. С.М.Ткач Ефективність Ентеросгелю у комплексній антигелікобактерній терапії пептичних виразок



зміст