Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

В.М.Чернова
Функціональні розлади біліарного тракту: клініка, діагностика,
підходи до лікування

В.М.ЧЕРНОВА, к.мед.н.
Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, Харків


Функціональні захворювання жовчних шляхів — це клінічний симптомокомплекс, що розвивається внаслідок моторно-тонічної дисфункції жовчного міхура (ЖМ), жовчних протоків та сфінктерів.
Згідно з міжнародною класифікацією дисфункціональні розлади біліарного тракту поділяють на два типи: дисфункцію ЖМ та дисфункцію сфінктера Одді. Відток жовчі та панкреатичного секрету у дванадцятипалу кишку (ДПК) здійснюється завдяки координованому функціонуванню ЖМ та сфінктера Одді і, крім того, залежить від рівня секреції жовчі, моторної активності травного каналу та ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот. Порушення одного з ланцюгів регуляції може призвести до появи рецидивуючого болю у верхній половині живота, транзиторного підвищення у крові активності печінкових ферментів, розширення загальної жовчної протоки і підвищення активності панкреатичних ферментів чи супроводжуватися епізодами панкреатиту (Ивашкин В.Т., 2002).
ЖМ, який за допомогою міхурової протоки з’єднується з загальною жовчною протокою, виконує в організмі людини досить важливу функцію скорочувального резервуару, що регулює проходження печінкової жовчі через сфінктер Одді у ДПК. ЖМ виконує три різні функції: накопичення жовчі в період між перетравлюванням їжі; абсорбція води та eлектролітів; скорочення, за допомогою якого жовч порціями надходить до ДПК. Крім того, ЖМ бере участь у процесі ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот. Він вилучає залишки жовчі, стимулює ентерогепатичну циркуляцію і підтримує жовчоутворення в печінці. Порушення моторики, зниження тонусу чи механічна обструкція ЖМ є підставою для формування згустків жовчі, розвитку запального процесу, визволення гідролітичних ферментів. Стаз порушує виділення жовчі з ЖМ, що призводить до формування сладжу та осадження твердих речовин.
Сфінктер Одді регулює тиск у дистальних частинах жовчної та панкреатичної проток, у місці їх виходу у нисхідну частину ДПК. Сфінктер відповідає за підтримку градієнту тиску в системі жовчної та панкреатичної проток (у нормі — 10 та 15 мм рт.cт. відповідно). Гiпертонія сфінктера Одді може мати серйозні наслідки для функціонування панкреато-біліарної системи (Ильченко А.А., 2002; Охлобы­с­тин А.В., 2003).
Первинні дисфункціональні розлади біліарного тракту можуть бути пов’язані як зі зменшенням м’язової маси ЖМ, так і зі зниженням чутливості рецепторного апарату до нейрогуморальної стимуляції. Такі розлади зустрічаються досить рідко (у 10–15% випадків). Вторинні дисфункціональні розлади розвиваються на фоні інших захворювань травного каналу (хронічні гепатити, цироз, хронічний панкреатит), при гормональних змінах (вагітність, передменструальний синдром, цукровий діабет), при психоeмоційних перенавантаженнях, стресах, після хірургічних втручань на органах верхнього поверху черевної порожнини (ваготомія, холецистeктомія, резекція шлунка) (Кали­нин А.В., 2002; Охлобыстин А.В., 2003).
Клінічна картина дисфункціональних розладів біліарного тракту залежить від типу дискінезій. Так, при гіперкінетичній формі дисфункції ЖМ і гіпертонічній формі дисфункції сфінктера Одді спостерігається періодичний колікоподібний біль у правому підребер’ї з ірадіацією у спину, у праву лопатку, праве плече, що посилюється при диханні. Біль виникає після порушення дієти, при фізичному навантаженні, стресових ситуаціях, має короткочасний характер. Можуть виникати нудота, блювота. Серед загальних симптомів превалюють схуднення, поганий апетит, дратівливість, підвищена втомлюваність, головний біль.
При гіпотонічній та гіпокінетичній дисфунк­ції біліарного тракту хворі вказують на тупий біль у правому підребер’ї, почуття розпирання та тиску, яке посилюється при нахиленнях тіла. Часто клінічна картина доповнюється скаргами на нудоту, гіркоту у роті, здуття живота, закрепи, надлишок маси тіла.
Основним інструментальним методoм діагностики дисфункціональних розладів біліарного тракту на сьогодні є сонографічне дослідження ЖМ та жовчовивідних шляхів з оцінкою їх функції. Метод дозволяє насамперед діагностувати органічне ураження жовчних шляхів, однак за його допомогою по швидкості спорожнення ЖМ на фоні стимуляції можна визначити і функціональні порушення. Як стимулятор використовують стандартні пробні сніданки, що містять до 20 г жиру (оливкова олія, сметана), яєчні жовтки чи панкреозимін, який треба вводити парентерально. При цьому дослідженні визначають розміри ЖМ протягом 5–10 хвилин, що дозволяє оцінити динаміку його об’єму у відсотках. У нормі на фоні інфузії холецистокініну у жінок цей показник становить 60–80%, у чоловіків — 66–90% (Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 2000).
Другий інформативним методом неінвазивної діагностики функціональних розладів жовчовиділення є холесцинтіграфія з Tc 99m, переваги якої полягають у можливості динамічного спостереження та вивчення функції протягом заданого часу. Метод дозволяє кількісно розрахувати фракцію вигнання жовчі за 60–90-хвилинний інтервал. Як і для ультрасоноскопічного дослідження, тут також застосовуються стимулятори секреції. Автоматична комп’ютерна обробка даних виключає елемент суб’єктивізму (Охлобыстин А.В., 2003; Минушкин О.Н., 2003).
Третій метод вивчення функціональних розладів жовчовиділення — це манометрія сфінктера Одді. Показаннями до її проведення є захворювання панкреатобіліарного тракту з підозрою на дисфункцію чи стеноз сфінктера Одді. Застосування триканального катетера дозволяє визначити тиск на дистальній, середній та проксимальній ділянках сфінктера Одді, зокрема диференціювати стеноз і дискінезію.
Незважаючи на багато критичних зауважень, метод багатофракційного дуоденального зондування дозволяє в сучасних умовах визначити характер жовчоутворення, типи дискінетичних розладів та функціональний стан сфінктерного апарату. Крім того, за допомогою мікроскопічного дослідження жовчі визначають клітинний її склад (епітелій, обламки лейкоцитів), кристали, паразити (лямблії), слиз.
Зниження щільності міхурової жовчі відносно норми свідчить про зниження концентраційної здатності ЖМ, як правило, внаслідок запалення. Підвищення щільності дозволяє думати про згущення жовчі, що частіше спостерігається при латентній формі жовчнокам’яної хвороби чи гіпокінетичних дискінезіях ЖМ. Зміна рН жовчі у кислий бік вказує на наявність запалення в жовчовивідних шляхах.
З урахуванням патогенетичних механізмів розвитку функціональних розладів біліарного тракту підходи до лікування базуються на таких принципах:
- нормалізація процесів регуляції механізмів жовчоутворення;
- лікування органа, який є джерелом патологічних рефлексів на м’язи ЖМ та жовчних протоків;
- лікування дискінезії залежно від визначеного типу дискінетичного розладу;
- усунення диспепсичних проявів, які з’являються при прогресуванні дискінетичних розладів (недостатність секреторної функції шлунка) (Охлобыс­тин А.В., 2003; Минуш­кин О.Н., 2003).
Однією з найважливіших задач лікування хворих на функціональні порушення біліарного тракту є усунення невротичних розладів. Доцільним є призначення таким хворим легких денних транквілізаторів (белласпон, беллоїд, беллатамінал, рудотель), трав’яних препаратів (ново-пасит, корінь валеріани).
Пацієнти з функціональними розладами повинні дотримуватися дієтичних рекомендацій: приймати їжу 5–6 разів на добу дрібними порціями, що сприяє регулярному випорожненню ЖМ та протокової системи; з раціону виключити алкогольні напої, газовану воду, копчені, жирні та смажені страви та приправи. При гіперкінетичному типі дисфункції обмежують вживання продуктів, які стимулюють скорочення ЖМ, — тваринні жири, рослинні олії, бульйони. При гіпотонії ЖМ можна застосовувати рослинні олії (по 1 столовій ложці 2–3 рази на добу за 15 хвилин до прийому їжі протягом 2–3 тижнів).
Для зменшення больового синдрому, пов’язаного з підвищенням тиску в панкреатичній та жовчній протоках, для декомпресії доцільно призначати холе­спазмолітики, такі як ріабал, спазмобрю. Непогано зарекомендував себе пінаверію бромід — високоселективний спазмолітик, що знижує тонус гладеньких м’язів травного каналу. Призначення цього препарату доцільне при гіперкінетичному типі дисфункції біліарного тракту. Доза препарату — 50 мг 3–4 рази на добу. Останнім часом широко застосовується мебеверіну гідрохлорид, за механізмом дії — блокатор натрієвих каналів. Блокуючи натрієві канали клітинної мембрани, він значно зменшує силу м’язового скорочення, що супроводжується зменшенням больового синдрому. Крім того, він селективно впливає на тонус сфінктера Одді, отже, не має побічних ефектів, зумовлених універсальною спазмолітичною дією. Доза препарату — 200 мг двічі на добу протягом 4–6 тижнів (Ильченко А.А., 2002; Охлобыс­тин А.В., 2003; Яковенко Э.П., Гри­горьев П.Я., 2000; Минушкин О.Н., 2003).
У терапії гіпофункції ЖМ застосовуються препарати з прокінетичною дією, на­­при­клад домперидон (мотіліум, мотілак, мотінол). Доцільно призначати препарати, які посилюють моторику жовчного міхура, зокрема холеретики; препарати, що містять жовч чи жовчні кислоти (алохол, дегідрохолева кислота, холензім), синтетичні препарати (циквалон), фітопрепарати (екстракт артишоку, фламін), а також холекінетики (оливкова та інші олії, ксиліт, сорбіт).
Для покращення травлення при зниженні кислотоутворювальної функції шлунка хворим призначають панзинорм (пепсин), а хворим із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози — фермент­ні препарати, що містять амілазу, протеазу, ліпазу і жовч (фестал, дігестал).
Отже, увага до функціональних розладів біліарного тракту пояснюється насамперед тим, що їх своєчасна діагностика та призначення адекватної терапії можуть сприяти, з одного боку, видужанню хворих, з іншого — попередженню розвитку тяжкої органічної патології. Широкий арсенал лікувальних засобів забезпечує можливість вибору найбільш ефективних та безпечних препаратів чи їх комбінації залежно від патогенетичних особливостей конкретного захворювання.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції


Статьи на похожую тематику:

1. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

2. А. І. Бойко, В. В. Когут Ниркова коліка: клініка, діагностика, тактика лікування

3. С. М. Віничук Метаболічні енцефалопатії: патофізіологія, клініка, лікування

4. О.О.Хаустова /психіатрія/ Психосоматичні розлади: від комплексної діагностики до комплексного лікування

5. Розсіяний склероз: сучасні підходи до лікування

6. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

7. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

8. Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування

9. Є.П.Коновалов, В.М.Роговський Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

10. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії. Частина І. Діагностичні підходи та вибір тактики лікування



зміст