Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.Е.Гриднев
Хронический панкреатит: диагностические и терапевтические возможности

А.Е.ГРИДНЕВ, к.мед.н.
Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины, Харьков


Хронический панкреатит (ХП) — это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующаяся фазово-прогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) с замещением их соединительной (фиброзной) тканью и изменениями в протоковой системе с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.
В Украине с 1997 года показатели заболеваемости и распространенности патологии ПЖ возросли соответственно на 49,9% и 71,3%. Заболевания ПЖ в 10,9% случаев являются причиной инвалидизации больных с патологией органов пищеварения. По данным различных источников распространенность острых и хронических панкреатитов достигает 5–12% среди всех заболеваний органов пищеварения. Рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом частично можно объяснить улучшением диагностики данной патологии. Однако увеличение числа случаев панкреатита по данным патологоанатомических исследований свидетельствует об истинном учащении заболеваемости, что, по-видимому, связано с ростом алкоголизма и учащением случаев желчекаменной болезни (ЖКБ).
Различают первичные, вторичные и посттравматические ХП. При первичных ХП органом-мишенью является ПЖ и ее поражение первично, а при вторичных — поражение ПЖ развивается вследствие патологии других органов (в первую очередь — органов пищеварительной системы). Посттравматические панкреатиты развиваются после открытой или тупой травмы ПЖ.
Этиологические факторы панкреатитов разнообразны. Наибольшее значение среди них имеет алкоголь (алкогольная этиология ХП наблюдается в 50–70% случаев), который обладает целым каскадом панкреотоксических эффектов. Прежде всего, он вызывает спазм сфинктера Одди, приводя к повышению давления в протоковой системе ПЖ. Также он уменьшает устойчивость мембран панкреоцитов к ферментам, способствует ускоренному некрозу клеток под действием иных повреждающих факторов, стимулирует синтез гормонов (гастрина и холецистокинина), которые, в свою очередь, стимулируя секрецию ферментов железы, повышают внутрипротоковое давление.
К другим важным этиологическим факторам развития панкреатита (как острого, так и обострения хронического) относят заболевания билиарной системы, особенно ЖКБ, и патологию области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы парафатеральной зоны, дивертикулиты, опухоли, язвы и др.); инфекции (в том числе вирусные); метаболические и трофические (в том числе систематическое злоупотребление острой и жирной пищей при дефиците полноценных белков в питании) факторы; лекарственные препараты.
Разные группы лекарственных препаратов могут обладать той или иной степенью риска индукции острого или обострения ХП:
- группа высокого риска — диуретики, аспирин, цитостатики и антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики и антибиотики;
A группа возможного риска — препараты кальция, кортикостероиды, нитрофураны, метронидазол и др.;
- группа потенциального риска — индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики.
К редким причинам возникновения острого и обострения ХП относятся гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые и врожденные факторы, ожоговая болезнь, системные заболевания соединительной ткани, травмы и др.
Несмотря на достижения в диагностике, в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. В этой ситуации общепринятым является термин “идиопатический панкреатит”. Проведенные в последние годы исследования дают основание предполагать, что в 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. Более того, было показано, что как билиарная сфинктеротомия, так и лечение больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом препаратами урсодезоксихолевой кислоты были эффективны более чем в 90% случаев.
Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что аутопереваривание, выступающее как основной патогенетический фактор, обусловливающий быструю тканевую деструкцию в большинстве случаев острого панкреатита, является ведущим в части случаев прогрессирования ХП.
Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП — отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный, или метаболический вариант ХП, старческий). И еще один механизм, недостаточно изученный, — вирусные формы, при которых аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования заболевания.
Наконец, при всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток ПЖ и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са2+ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток и нарастание процессов дистрофии.
Клинически ХП представляет собой динамичное, плохо поддающееся диагностике заболевание (по результатам экспертных оценок, частота ошибок в диагностике обострений ХП составляет до 90% на амбулаторном и до 17% — на госпитальном этапах), эволюция которого определяется прогрессирующей деструкцией ткани железы и возникновением локальных осложнений. В связи с этим только динамическое наблюдение за больным позволяет определить факторы и темп прогрессирования патологии, стадию, характер и эффективность лечебных мероприятий.
Для клинической картины ХП характерны следующие основные синдромы: болевой, диспептический, внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
Болевой синдром характеризуется интенсивной болью в надчревной области и левом подреберье с иррадиацией в поясницу по типу опоясывающей или полуопоясывающей боли. Боль может иррадиировать в левые ключицу и лопатку, в прекардиальную область. Характерно усиление боли через 20–30 минут после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой и копченой, а также после приема алкоголя. Боль может быть достаточно интенсивной, вплоть до развития ситофобии (боязни приема пищи). Характерно сочетание болевого синдрома с выраженными диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, метео­­ризмом.
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ клинически проявляется похудением, изменениями стула (стул частый, обильный, сероватого цвета, жирный, с остатками непереваренной пищи), полигиповитаминозами. Внутрисекреторная панкреатическая недостаточность проявляется классическими симптомами сахарного диабета.
Помимо вышеуказанных основных клинических проявлений, возможны также аллергический синдром, синдром ферментной интоксикации, синдром сдавления соседних органов, ДВС-синдром, гепаторенальный синдром, энцефалопатия, парез кишечника.
В клинической картине ХП выделяют 3 периода:
I — начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением является боль разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота — при поражении головки ПЖ; в надчревной области — при преимущественном поражении тела ПЖ; в левом подреберье — при поражении хвоста ПЖ; опоясывающий характер боли связан с парезом поперечной ободочной кишки (встречается нечасто). Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым;
II — это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения заболевания). В этот период боль уступает место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боль становится менее выразительной, ее может и не быть;
III — осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяются интенсивность боли, ее иррадиация, динамика под влиянием лечения. Более “упорно” представлен и диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов — так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.
Диагностика ХП представляет собой трудоемкую задачу. Сложность заключается в том, что клиническая картина ХП сходна с клиникой заболеваний органов, анатомически и функционально связанных с ПЖ. Исходя из этого, процесс распознавания ХП можно разделить на несколько этапов.
1. Исключение других синдромосходных заболеваний, таких как гастродуо­денальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная непроходимость, острый и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита и др. Необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний.
2. Выявление внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
а) копрограмма — общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ (полифекалия свыше 400 г в сутки, стеаторея более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров, амилорея, креаторея);
б) лабораторные тесты:
- секретин-панкреазиминовый тест (церулиновый);
- ПАБК-тест (бентираминовый): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипситида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 часов. Патологическим результат считают в том случае, если с мочой выделилось менее 50% бентирамина;
- определение фекальной панкреатической эластазы-1 (при внешнесекреторной недостаточности ПЖ ее уровень снижается).
3. Определение активности патологического процесса в ПЖ:
а) определение активности амилазы в крови и моче — эффективность исследования зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса;
б) липазный тест — обладает преимуществом перед определением амилазы, потому что липаза имеет другую динамику выделения, соответственно его диагностическая значимость является более продолжительной;
в) эластазный тест (иммуноферментный метод) — его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.
4. Изучение изменений ПЖ:
а) обзорная рентгенография (кальцинаты), изучение зажелудочного пространства, проведение дуоденографии в условиях искусственной гипотонии. Необходимо помнить, что результаты этих исследований носят условный характер, отрицательное значение часто не исключает наличие патологии и наоборот;
б) ультразвуковое исследование (УЗИ) — на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров (увеличение) ПЖ на протяжении значительного периода болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста ПЖ, изменение ее структуры, причем с течением времени эти изменения нарастают. При измерении диаметра протока ПЖ следует обязательно указать уровень измерения. Нужно помнить, что с возрастом диаметр протока увеличивается;
в) компьютерная томография — преимуществом является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза. Метод уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ, превосходит — в поиске редких инфекционных осложнений;
г) эндоскопическая эхолокация.
5. Выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка и крупных желчных протоков:
а) гастродуоденоскопия с осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК) (средняя треть нисходящей ветви ДПК);
б) внутривенная холангиография, которая в отличие от УЗИ дает информацию о всем протоке;
в) радионуклидная холецистография.
6. Выявление изменений в главном панкреатическом протоке:
а) восходящая пакреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования);
б) эндоскопический осмотр протока.
7. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в том числе трансформации ХП в карциному ПЖ):
а) исследование маркеров опухолей (СА 19/9, КЭА) в качестве косвенного критерия в пользу предполагаемой опухоли;
б) прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая).
8. Оценка внутрисекреторной функции ПЖ:
а) исследование уровня глюкозы в крови,
б) проба Штауба–Трауготта,
в) определение иммунореактивного инсулина.

Выбор верной лечебной тактики при ведении больных с обострением ХП представляет собой довольно трудную задачу, что обусловлено обилием схем и подходов, необходимостью индивидуализации используемых мероприятий для конкретного пациента.
Общими принципами лечения ХП являются:
- купирование боли;
- уменьшение и снятие интоксикации;
- предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе;
- создание функционального покоя ПЖ;
- предотвращение развития “хирургических” осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
- лечение осложнений острого периода — несостоятельности внешне- и внутрисекреторной функций ПЖ;
- лечение хирургических осложнений;
- реабилитация больных ХП;
- постепенная адаптация ПЖ к функциональным нагрузкам;
- анализ перспектив лечения ХП.

Последовательность, характер и объем лечебных мероприятий зависят от механизма, который преимущест­­вен­но лежит в основе обострения заболевания: либо острое повреждение ткани с повышением давления в крупных протоках ПЖ, либо усиление процессов дистрофии, сопровождающееся угнетением внешнесекреторной и нарушением эндокринной функ­ций ПЖ.
В начальный период основным проявлением является болевой синдром, а внешнесекреторная функция остается сохранной. Поэтому лечение в первую очередь направлено на купирование боли.
Во второй период развивается выраженный фиброз ПЖ с развитием внеш­несекреторной недостаточности, и в клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс. Поэтому лечение направлено на заместительную ферментную терапию.
При осложненном варианте течения (встречается в любом периоде):
- в первый период должно преобладать угнетение функциональной активности ПЖ;
- во второй период — восполнение внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

На стационарном этапе ставятся следующие задачи терапии ХП:
- купирование болевого синдрома и предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание хирургических осложнений;
- уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям;
- устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
- создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа к функциональным нагрузкам;
- предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

Для достижения вышеуказанных задач используют различные традиционные и современные средства консервативной терапии.
Традиционные средства:
- диета,
- неселективные спазмолитики,
- антациды,
- анальгетики,
- дезинтоксикационные растворы,
- литические смеси,
- ферменты,
- антибиотики.
Современные средства:
- соматотатин и его аналоги,
- антисекреторные препараты (Н2‑блокаторы третьего поколения и ингибиторы протонной помпы),
- миотропные и нейротропные спазмолитики,
- прокинетики.

Традиционно в лечении панкреатитов большое значение уделялось использованию диеты, буферных антацидов, ингибиторов протеаз, внутривенных литических смесей и/или спазмолитиков, дезинтоксикационных растворов, ферментных препаратов. Но в послед­нее время на “арену” вышли препа­раты соматостатина и его синтетические аналоги, Н2-блокаторы гистами­на, ингибиторы протонового насоса, миотропные спазмолитики.
Для эффективного устранения болевого синдрома необходимо определить возможные причины боли, которые в данной клинической ситуации могут быть весьма разнообразными: повышение давления в протоковой системе ПЖ; острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы); ишемия ПЖ (как следствие отека, воспалительной инфильтрации и нарушения микроциркуляции); сосудистый генез панкреатита и боли; прогрессирующий фиброз ПЖ со сдавлением нервных окончаний; внутрипанкреатические осложнения: развитие псевдокист и периневрального воспаления; внешнепанкреатические осложнения: стеноз дистального отдела холедоха и/или нисходящего отдела ДПК; наличие и обострение сопутствующих заболеваний; склонность к спазму сфинктеров при наркотической зависимости.
Для купирования боли при ХП, как правило, используют диету, миотропные и нейротропные спазмолитики, Н2-блокаторы гистамина, игибиторы протонового насоса, препараты соматостатина и его синтетические аналоги, ферментные препараты, ненаркотические и наркотические анальгетики.
Важное значение имеет диета. В первые 1–3 дня обострения назначают голодную диету, по показаниям — парентеральное питание, при гастро- и дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого с помощью тонкого зонда. При не очень выраженном обострении назначают стол 5п по Певзнеру: частое дробное питание небольшими порциями. Необходим полный отказ от алкоголя.
Как отмечено выше, антисекреторные препараты занимают важное место в современном лечении ХП. Использование этих препаратов позволяет уменьшить потребность в анальгетиках, а соответствующие показатели свидетельствуют об угнетении воспалительного процесса.
Функциональный покой ПЖ достигается с помощью применения препаратов класса кислотоподавляющих агентов (Н2-блокаторов и ингибиторов протонного насоса).
За счет подавления активной кислотопродукции Н2-блокаторами происходит угнетение выработки холецистокинина и секретина, в результате чего ингибируется панкреатическая секреция. Кроме того, на этом фоне снижается протоковое и тканевое давление, а значит и растяжение капсулы железы, в результате чего существенно уменьшается боль в животе. Также группа Н2-блокаторов за счет подавления активности гистаминзависимой аденилатциклазы панкреоцитов снижает синтез панкреатических ферментов (экболическая фаза внешнесекреторной функции ПЖ).
В ходе изучения патогенеза заболевания установлено, что важным звеном в развитии и течении как острого, так и ХП независимо от этиологического фактора являются окислительный стресс и возникающее в результате него повреждение тканей. Выход в системный кровоток трипсина и других панкреатических ферментов приводит к активации системы комплемента. Благодаря комплементу происходит включение в патологический процесс нейтрофилов — основного поставщика активных форм кислорода в организме. При стимуляции нейтрофилов происходит моментальное изменение их метаболизма с активацией внутри­клеточного фермента — миелопероксидазы, увеличением потребления и окислением глюкозы, ростом поглощения кислорода и генерацией супероксидного анион-радикала, перекиси водорода, гидроксильного радикала и свободного кислорода, т.е. группы так называемых активных форм кислорода. Через несколько секунд после стимуляции нейтрофилов уровень продукции кислородных радикалов в них увеличивается более чем в 100 раз. Активные формы кислорода способствуют дальнейшему разрушению панкреоцитов, запуская тем самым порочный круг панкреатита, а также оказывают разнообразные системные эффекты, поражая не только ПЖ, но и другие уязвимые органы. Одними из существенных активаторов продукции активных форм кислорода являются высокие концентрации гистамина, действующего на нейтрофилы опосредованно за счет фермента НАДН-оксидазы. По современным данным Н2-блокаторы подавляют генерацию супероксиданиона в нейтрофилах, блокируют реакции, катализируемые миелопероксидазой.
Накопленный клинический опыт давно подтвердил тот факт, что ингибиторы протонной помпы являются одними из наиболее безопасных, эффективных и длительно действующих антисекреторных препаратов. Инъекционные ингибиторы протонной помпы применяются для быстрого и эффективного купирования болевого синдрома при атаках ХП, когда пероральные препараты оказывают недостаточный эффект. Даже при выраженном болевом синдроме при лечении ингибиторами протонной помпы нет необходимости в дополнительном применении анальгетиков. Также ингибиторы протонной помпы применяются для профилактики болевого синдрома, с целью снижения панкреатической секреции и уменьшения протеолиза в ткани ПЖ, в комплексе лечения экзо­кринной панкреатической недостаточности. Анализ побочных эффектов внутривенного применения ингибиторов протонной помпы показал, что профиль их безопасности был великолепным.
Помимо Н2‑блокаторов и ингибиторов протонной помпы при обострениях ХП широко используются фармакотерапевтические возможности соматостатина и его аналогов. Снижение внутрипротокового давления соматостатином связано с блокадой внеш­несекреторной функции ПЖ и опосредованно — с подавлением синтеза соляной кислоты и гастрина. Это позволяет достаточно быстро и устойчиво купировать боль, особенно резистентную к анальгетикам. Уменьшение объемного кровотока в ПЖ способствует снижению явлений токсемии и воспаления. Противовоспалительное действие соматостатина связано также со стабилизацией клеточных мембран ПЖ, блокадой цитокиногенеза, Т-некротизирующего фактора и продукции простагландинов. Соматостатин также снижает секрецию желудка, кишечника и желудочно-кишечную моторику. Все это способствует созданию многоуровневого физиологического покоя ПЖ. Выбор дозировки соматостатина и продолжительности терапии зависит от активности воспалительного процесса в ПЖ, массы тела пациента и продолжительности использования препарата. Поэтому назначать препарат следует в наиболее ранние сроки и в адекватных тяжести заболевания дозах, что позволит добиться наилучшего эффекта и значительно снизить риск оперативного вмешательства.
Также в лечении обострения ХП с успехом применяют даларгин — синтетический аналог лейэнкефалина. Он снижает как желудочную, так и панкреатическую секрецию, обладает анальгезирующей и антидепрессивной активностью.
Как известно, при лечении ХП одной из важнейших первоочередных задач является восстановление нормального тока желчи и панкреатического секрета. Поэтому значительной проблемой в лечении ХП, в частности — болевого синдрома, является дисфункция сфинктера Одди (в первую очередь — его гипертония). Лекарственная терапия данных расстройств включает в себя антихолинергические препараты (селективные и неселективные), нитраты, блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитики, интерстициальные гормоны (холецистокинин, глюкагон). Выраженный спазмолитический эффект оказывают холинолитики, ксантины, нитраты, баралгин, новокаин. Слабое спазмолитическое действие на сфинктер Одди оказывают дротаверин, папаверин, селективные блокаторы кальциевых каналов.
Для устранения гипертонии сфинктера Одди одним из наиболее эффективных среди миотропных спазмолитиков является мебеверин в стандартной дозе 400 мг в сутки. Достоинством препарата является селективность действия, нормализация тонуса кишечника, восстановление нормального градиента давления и пассажа секрета ПЖ, восстановление тонуса сфинктера Одди при минимальных побочных эффектах. Препарат в 20–40 раз эффективнее папаверина.
Неселективные М-холинолитики (атропин, платифиллин и др.) издавна использовались в терапии ХП, но в связи с наличием серьезных побочных эффектов в настоящее время не имеют широкого применения, преимущество отдается селективным препаратам. Среди последних неплохо себя зарекомендовал пирензепин — селективный блокатор ацетилхолиновых рецепторов мускаринового типа. Помимо устранения спазма сфинктера Одди препарат блокирует желудочную секрецию и улучшает микроциркуляцию в гастродуоденальной зоне.
Однако дисфункция сфинктера Одди может проявляться и гипотонией — дуоденобилиопакреатический рефлюкс. В этом случае необходимо применение прокинетиков (метоклопрамида, домперидона, сульпирида).
На практике бывает нелегко решить, что назначить — прокинетики или спазмолитики. Кроме эндоскопической ретроградной холангиопанкреа­тографии и эндоскопического УЗИ сделать выбор может помочь проба с морфином и нитроглицерином. Если морфин усиливает боль, а нитроглицерин уменьшает, то можно говорить о спазме сфинктера Одди.
Важную роль в купировании боли при ХП отводят ферментным препаратам. Экзогенные ферменты, особенно в сочетании с антисекреторными средствами, по закону обратной связи обладают свойством подавлять собственную панкреатическую секрецию, обеспечивают покой железе, что приводит к уменьшению болевого синдрома. Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов ПЖ, прежде всего трипсина, в ДПК приводит к разрушению регуляторных белков — рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина. Разрушение этих белков экзогенными ферментами прекращает высвобождение соответствующих гормонов, снижает панкреа­тическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ и купирует боль.

Однако при тяжелых атаках ХП ферментные препараты лучше не назначать, так как панкреатические ферменты могут усилить гиперферментемию и, соответственно, интоксикацию и болевой синдром.
В настоящее время не потеряли своей значимости и широко используются в лечении ХП антациды. Важным преимуществом антацидов является то, что они купируют боль и диспепсические расстройства практически сразу после приема однократной дозы. Нежелательно применять препараты, содержащие кальция карбонат, так как они могут усилить метеоризм и стеаторею.
При наличии упорного болевого синдрома назначают анальгетики. Весьма перспективным является использование в комплексной терапии панкреатита нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола. Препараты вводят парентерально. Из более мощных анальгетиков используют промедол, трамадол. Необходимо помнить о недопустимости применения морфина вследствие его спастического действия на сфинктер Одди.
При резистентном болевом синдроме применяют новокаиновые блокады — перидуральную, блокаду солнечного сплетения и др.
С целью дезинтоксикации внутривенно вводят реополиглюкин, неогемодез, растворы электролитов.
При гиперферментемии для пред­отвращения ферментной интоксикации могут применяться ингибиторы протеиназ. Однако необходимо учитывать, что ингибиторы протеиназ быстро выводятся из кровяного русла и уже через 1 час в циркуляции остается около 10% препарата. Кроме того, данные препараты практически не проникают в ткань ПЖ, вследствие чего не могут ограничить очаг аутолиза и ферментный дисбаланс, что в сочетании с высокой частотой побочных эффектов стало причиной исключения этой группы средств из широкой практики.
При тяжелых атаках ХП кроме ингибиторов протеиназ можно использовать свежезамороженную плазму и альбумин, так как они содержат природные ингибиторы протеолитических ферментов.
Второй немаловажной задачей — после купирования болевого синдрома — является коррекция внешнесекреторной панкреатической недостаточности.
Определить, продукция каких именно ферментов снижена, помогают секретин-панкреозиминовые и другие диагностические тесты для оценки внеш­несекреторной функции ПЖ. Следует помнить, что для нормального пищеварения необходимое содержание ферментов в ДПК должно составлять 10–20% от максимального их количества при максимальной стимуляции у здоровых людей. Однако основные клинические проявления экзокринной недостаточности ПЖ (стеаторея) возникают при дефиците липазы. Это предполагает введение адекватного количества ферментов в виде заместительной терапии.
Выбор ферментного препарата для лечения ХП должен основываться на:
- высоком содержании липазы в одной дозе (до 30 000 Ед) и достаточного количества других ферментов для активного участия в полостном пищеварении;
- высокой специфической активности липазы;
- наличии оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
- быстром высвобождении активных ферментов в тонкой кишке;
- маленьком размере гранул или микротаблеток (одновременная с пищей эвакуация из желудка происходит только в том случае, если их размер не превышает 2 мм);
- отсутствии желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты усиливают секрецию ПЖ);
- устойчивости к действию соляной кислоты и пепсина;
- оптимуме действия в диапазоне рН 4–7;
- наличии ферментов животного происхождения;
- безопасности и отсутствии токсичности.

Микротаблетированные и микрокапсулированные препараты панкреатина в энтеросолюбильной (кишечнорастворимой) оболочке показали высокую эффективность в лечении экзокринной недостаточности ПЖ. Для этого применяются панкреатические ферменты, обладающие высокой липазной активностью (10 000–25 000 Ед). При добавлении антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) эффективность ферментных препаратов повышается, поскольку их оптимальное действие обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки не менее 5,0.
Современные лекарственные формы, в которых панкреатические ферменты заключены в микросферы, позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.
Однако необходимо понимать, что у пациентов с выраженной панкреатической недостаточностью не всегда удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов.
При гипоферментных панкреатитах помимо ферментных препаратов показаны поливитамины, антиоксиданты, адаптогены, анаболические стероиды. При выраженных мальдигестии и мальабсорбции назначают белковые заменители и жировые эмульсии внутривенно капельно. Нельзя не учитывать, что при гипоферментных панкреа­титах часто развиваются нарушения в микрофлоре кишечника, поэтому в лечении необходимо предусмотреть применение пробиотиков и кишечных антисептиков.
В случае выявления нарушений углеводного обмена (панкреатогенный сахарный диабет), если это необходимо, производится их коррекция сахароснижающими препаратами.
Нельзя забывать о роли бактериального фактора в прогрессировании ХП — его обострение нередко сопровождается холангитом, перипанкреатитом и другими гнойно-инфекционными осложнениями. Кроме этого, существует возможность проникновения бактерий непосредственно в ПЖ восходящим (из ДПК или холедоха), лимфогенным или гематогенным путем. В этих случаях необходима антибактериальная терапия. Также не лишним бывает назначение антибактериальнной терапии в профилактических целях при тяжелых формах ХП, не ожидая, когда разовьются гнойные осложнения. Особенно важно использовать антибиотики с профилактической целью при стазе желчи, формировании псевдокисты, разрыве протока ПЖ, некротизирующем панкреатите.
Однако не все антибактериальные препараты одинаково проникают в ткань ПЖ. Различают:
- препараты, создающие в ПЖ концентрацию, значительно превышающую минимальную подавляющую дозу: карбапенемы, фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол, флюконазол, дифлюкан и др.;
- препараты, создающие в ПЖ концентрацию, превышающую минимальную подавляющую дозу: пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины III и IV поколений;
- препараты, концентрация которых не достигает минимально подавляющей: аминогликозиды, тетрациклины, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения.

Помимо способности проникать в ткань ПЖ необходимо учитывать также панкреатоксичность антибактериальных препаратов (рифампицин, амфотерцин, изониазид, тетрациклины, сульфаниламиды панкреатоксичны).

Приводим варианты лечения в зависимости от преобладания механизма патогенеза.
I вариант. В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ. Рекомендации:
- при выраженном обострении первые 3 дня — голодная диета (по показаниям — парентеральное питание). При купировании боли и тенденции к обратному развитию процесса начинают дробное питание;
- отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного, и полный отказ от алкоголя;
- препараты соматостатина и его аналогов в течение 5 дней и более (доза и продолжительность лечения зависят от активности процесса, времени его стабилизации и темпов обратного развития) и/или блокаторы желудочной секреции парентерально (Н2-блокатор ІІІ поколения (квамател) и инъекционные ингибиторы протонной помпы) в полной дозе до 5 суток;
- при сохраняющейся боли — парентерально 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина;
- при наличии некупируемой боли вводят анальгетики. Если и после этого в течение 3–4 ч боль не купируется, вводят дроперидол 2,5–5,0 мг + фентанил 0,05–0,1 мг внутривенно или внутривенно капельно лидокаин 4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия;
- внутривенно — полиглюкин 400 мл/сут, неогемодез 300 мл/сут;
- 5–10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватным количеством инсулина;
- микрокапсулированные и микротаблетированные полиферментные препараты;
- при резком поступлении ферментов в кровь, развитии системного воспаления и мультиорганной дисфункции, появлении выпота в левой плевральной полости и малой сальниковой сумке, брюшной полости (левый латеральный канал) применяют антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно; при наличии выпота — пункция, откачивание содержимого и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальниковую сумку — дренирование ее и также введение ингибиторов протеаз;
- при необходимости применяют кардиотоники, дыхательные аналептики и сорбентные методы детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбция).

II вариант. В основе обострения ХП лежит нарастание дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эндокринной дисфункцией. Рекомендации:
- отказ от алкоголя;
- даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем подкожно;
- микрокапсулированные и микротаблетированные полиферментные препараты в достаточной дозе (обеспечивают восполнение функции и функциональный покой ПЖ);
- миотропные и нейротропные спазмолитики;
- переливание жидкостей (в течение первых 3–5 суток);
- анальгетики — только в случаях сохраняющейся и достаточно интенсивной боли;
- при вирусных панкреатитах (развиваются у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом или вирусными заболеваниями иной природы — герпетической инфекции, ветряной оспы, кори, паротита, ОРВИ) вводят интерфероны в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно месячного лечения).

В консервативном лечении перспективными направлениями, которые сейчас подвергаются клинической оценке, являются:
- подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);
- блокада рецепторов ряда провоспалительных цитокинов и использование антител к провоспалительным цитокинам;
- использование противовоспалительных цитокинов;
- использование блокаторов рецепторов холецистокинина-панкреозимина на ацинарных клетках ПЖ (локси­глюмид и др.).

Хирургическое лечение ХП проводится в случае, если консервативная терапия не дает должного эффекта. Оно, как правило, применяется для предупреждения прогрессирования ХП у больных с ЖКБ, калькулезным холециститом с приступами “желчной колики”, патологией большого дуоденального сосочка; у пациентов с обострением ХП при симптомокомплексе “острого живота” (при сопутствующем остром холецистите, панкреонекрозе; у больных с осложнениями ХП (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, “панкреатический” асцит и плеврит, гнойные осложнения). Однако хирургическое лечение может быть и первичным, так как является этиотропным при вторичных панкреатитах (при ЖКБ, холедохолитиазе, папиллостенозе, гиперпаратиреозе и др.).
Перспективным является развитие эндоскопической хирургии, которая произвела “революцию” в лечении обструктивных панкреатитов — ее эффективность составляет 85–90%.
В настоящее время на амбулаторном этапе лечения ХП широко используют меры вторичной профилактики, играющие существенную роль в предупреждении рецидивов заболевания и его прогрессирования.
Основными мерами профилактики являются алкогольная абстиненция, своевременная санация билиарной системы, раннее назначение медикаментозных средств и реабилитационные мероприятия в санаторно-курорт­ных условиях (больным рекомендуется лечение на курортах Миргорода, Моршина, Березовских минеральных вод, Одессы, Закарпатья, в Ессентуках, Железноводске, Трускавце, Карловых Варах и др.).
Таким образом, строгое соблюдение режима питания и диеты, полное воздержание от приема алкоголя, строгое следование лекарственным врачебным рекомендациям, своевременное хирургическое вмешательство по поводу хронического калькулезного холецистита и патологии большого сосочка ДПК заметно уменьшают частоту обострений, переводят процесс в редко рецидивирующий вариант с медленным прогрессированием, а у части больных удается добиться заметной и стойкой ремиссии.
В результате лечения обострения ХП возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, неполностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуодено­стазом) с последующим диспансерным наблюдением (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях при неосложненном варианте течения хронического панкреа­тита — дважды в год с проведением УЗИ и исследований на состоятельность внешнесекреторной функции ПЖ).
В заключение хочется отметить, что современный комплекс лекарственных препаратов позволил сделать прогноз хронического панкреатита благоприятным в 70–80% случаев, а саму патологию — курабельной.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Схема влияния ферментных препаратов на снижение интенсивности боли при ХП.
Увеличение концентрации внутридуоденального трипсина за счет принятого внутрь фермента

Торможение секреции рилизинг-пептида секретина и холецистокинина

Снижение продукции секретина и холецистокинина

Ингибирование панкреатической секреции

Снижение внутрипротокового и тканевого панкреатического давления

Уменьшение интенсивности боли


Статьи на похожую тематику:

1. Л.М.Маркозова Терапевтические возможности Медихронала®-Дарница в лечении лиц с алкогольной зависимостью

2. Е.О.Крахмалова Диагностические возможности ультразвука при заболеваниях гепатобилиарной системы

3. Н.В.Харченко, В.В.Черненко, А.М.Пилецкий, И.Н.Червак Хронический запор: диагностика и принципы лечения

4. Хроническое легочное сердце: современные классификационные, диагностические и лечебные подходы

5. В.Я.Колкина /панкреатологія/ Гиперлипидемия и острый панкреатит

6. В. И. Лупальцов Острый послеоперационный панкреатит: этиология, клиника, профилактика

7. П.Г.Кондратенко, А.А.Васильев, М.В.Конькова Острый панкреатит: современный взгляд на проблему

8. Т.Н.Христич, Т.Б.Кендзерская, В.П.Пишак, Н.Б.Губергриц, Ю.А.Загоренко "Панкреатический омнибус" (наследственный панкреатит)

9. Є.П.Коновалов, А.О.Пляцок, В.М.Роговський Використання препарату Ксилат при синдромі ентеральної недостатності у хворих на некротичний панкреатит

10. Возможности хирургической коррекции эндокринной патологии



зміст