Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Етіопатогенез, класифікація, діагностика і лікування легеневого та позалегеневого туберкульозу

У статті представлена статистика туберкульозу в Україні, наведені сучасні погляди на етіологію, епідеміологію, патогенез, діагностику та стандартизоване лікування цього захворювання за рекомендацією ВООЗ. Викладена клінічна класифікація туберкульозу, яку запропонував ІІІ з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України у травні 2003 р.
Ключові слова: етіопатогенез туберкульозу, класифікація і діагностика туберкульозу, лікування туберкульозу.


В. М. Мельник, д. м. н., професор
Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Київ


Актуальність проблеми туберкульозу як хронічного захворювання має хвилеподібний характер. Зараз світ переживає новий, черговий наступ цієї недуги. В Україні ситуація, пов'язана з поширенням туберкульозу, почала погіршуватися з 1990 року, а з 1995 року зареєстрована прогресуюча епідемія захворювання. Річні медико-економічні збитки від туберкульозу
в Україні складають 1,49 млрд. грн. [5].


Щогодини в Україні на туберкульоз захворює 4 людини, з яких один хворий помирає. Так, з 1990 р. до 2002 р. захворюваність збільшилася в 2,36 рази (з 32,0 до 75,6 на 100 тис. населення), смертність зросла в 2,52 рази (з 8,1 до 20,4 на 100 тис. населення). Такий рівень захворюваності та смертності був зафіксований у 1970 році [6].
У 2002 році в Україні зареєстровано 39 564 хворих на вперше в житті діагностований туберкульоз та рецидиви, померло 9865 хворих. У структурі смертності від усіх інфекційних і паразитарних хвороб туберкульоз складає 80 % [5, 6].
У майбутньому ситуація з туберкульозу залежить від рівня української економіки й добробуту нашого народу. Отже, туберкульоз ще довго не втрачатиме своєї актуальності і його повинні знати лікарі усіх спеціальностей. На адміністративних територіях різних регіонів України медпрацівники ФАПів допускають помилки діагностики туберкульозу у 96,7-99,5 % випадків, лікарі сільських дільниць — у 80,4-90,3 %, лікарі загального профілю центральних районних лікарень — у 54,2-72,1 %, лікарі міських і обласних лікарень — у 42,2-51,7 %, лікарі-фтизіатри — у 3,2-14,7 % [5].
Чому лікарі усіх спеціальностей повинні вміти діагностувати туберкульоз?
1. Туберкульоз уражає всі органи і системи організму. Тому з хворим на туберкульоз може зустрітися лікар будь-якої спеціальності.
2. Якщо лікар не діагностує туберкульоз, то він хибно і безуспішно лікуватиме хворого від неспецифічної патології.
3. Якщо лікар не буде припускати, що кожен його пацієнт потенційно хворий на туберкульоз, то може легко заразитися від нього [7, 9]. Через те, що медичні працівники загальної практики втратили пильність щодо туберкульозу і не дотримуються правил безпеки на своїх робочих місцях, різко зросла захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників. Якщо в 1990 році в Україні захворіло на туберкульоз 30 медичних працівників, то у 2002 р. — 787.
Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що спричиняється мікобактеріями туберкульозу і характеризується розвитком гранульом в уражених тканинах і поліморфізмом клінічних ознак — інтоксикаційним і/або локальними синдромами. Туберкульоз має важливе соціальне значення — спричиняє значні економічні витрати, вражає насамперед найбідніші верстви населення та осіб, які ведуть асоціальний спосіб життя.


Етіологія

Збудником туберкульозу у 96 % випадків є Mycobacterium tuberculosis. Деякі інші типи мікобактерій із 250 відомих нині теж патогенні для людини і спричиняють так звані мікобактеріози.


Епідеміологія

Джерелом або резервуаром туберкульозної інфекції може бути хвора на туберкульоз людина, понад 55 видів сільськогосподарських тварин, птахів, риб, а також заражені мікобактеріями продукти тваринного і рослинного походження, ґрунт, органічні й неорганічні речовини, в яких живуть, розмножуються чи зберігаються збудники [2]. Кожен бактеріовиділювач протягом року заражає 15-20 чоловік [6, 10].
Залежно від місця ураження мікобактерії виділяються з мокротинням (у 95 % випадків), з калом, сечею, спермою, молоком, менструальними виділеннями, сльозами, з виразок, нориць хворого. Частіше інфекція поширюється повітряно-краплинним (при кашлі, чханні, розмові) та пиловим (засохлі крапельки мокротиння перетворюються на пил, який є на підлозі, предметах, у повітрі) шляхами, при безпосередньому контакті.


Патогенез

І. Мікобактерії найчастіше потрапляють до здорового організму аерогенним шляхом. Якщо аерозоль чи пил зі збудником вдихається і якщо механізми мукоциліарного захисту з різних причин не евакуюють мікобактерії, то збудники, що потрапили до альвеол чи дрібних бронхів, розмножуються там, виділяючи ендо-, екзотоксини та ензими. У цих ділянках зосереджуються макрофаги, що захоплюють мікобактерії туберкульозу та переварюють їх. Проте якщо макрофаг ослаблений, то всередині нього мікобактерії розмножуються. Переповнений мікобактеріями макрофаг розривається, мікобактерії залишають його. Частину з них захоплюють інші макрофаги, і подальший процес відбуваєтсья за типом "ланцюгової реакції".
Коли концентрація мікобактерій досягає певного рівня, вони проникають у лімфатичні судини і регіональні лімфатичні вузли (бронхопульмональні, трахеобронхіальні, біфуркаційні, середостінні). Частина мікобактерій потрапляє в кров, розноситься й осідає у найсприйнятливіших до них органах з розвитком позалегеневого туберкульозу.
У воротах інфекції (в альвеолах) макрофаги і поліморфноядерні лейкоцити руйнуються, вивільняються протеолітичні ферменти, що вражають тканину легень та призводять до тромбозу локальних судин. Тобто утворюються мікроінфаркти і некроз легень, що згодом "розріджуються" (це добре живильне середовище для розмноження мікобактерій). Наростає специфічне запалення з руйнуванням місцевих тканин, розріджений матеріал проривається у дихальні шляхи, а в легенях утворюються порожнини (деструкції, каверни). Аналогічним є розвиток туберкульозу й тоді, коли воротами інфекції є не дихальні шляхи, а шлунково-кишковий тракт, шкіра, кон'юнктива тощо.
ІІ. З моменту потрапляння мікобактерій до організму людина позитивно реагує на туберкулін в дозі 2 ТО і вважається інфікованою. Після первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу можливий такий хід подій:
1. Людина все життя (або до певного часу) вважається інфікованою (це латентна туберкульозна інфекція з позитивною пробою Манту, інколи з формуванням щільних або кальцинованих вогнищ Гона), але здоровою, бо у неї виробився нестерильний або клітинний, опосередкований Т-лімфоцитами, імунітет. Такий імунітет розвивається також через 4-8 тижнів після БЦЖ-вакцинації чи інфікування — в організмі з'являється клон утворених Т-лімфоцитів і формується імунітет [9]. В Україні інфіковано близько 80-90 % дорослого населення і до 30-40 % дітей старшої вікової групи [5].
2. Первинне інфікування призводить до первинного туберкульозного комплексу (ураження легень, лімфангіт і збільшені регіональні лімфатичні вузли), який за несприятливих умов може перейти у локальне прогресування первинного туберкульозу або ураження віддалених органів.
3. За несприятливих умов (погане харчування, стрес, травма, інфекційні захворювання, особливо ВІЛ/СНІД) у будь-якому віці людини латентна туберкульозна інфекція призводить до ендогенної реактивації старих первинних туберкульозних вогнищ з розвитком вторинного туберкульозу.
4. Латентна туберкульозна інфекція при повторному потраплянні мікобактерій до організму (наприклад, контакт з хворим на туберкульоз) теж спричиняє розвиток вторинного туберкульозу (див. підрозділ І + п. 3 підрозділу ІІ). Це є характерною ознакою сучасного туберкульозу в період епідемії в Україні [6].
Отже, розрізняють латентну туберкульозну інфекцію (інфікованість мікобактеріями туберкульозу) і захворювання на туберкульоз. У 5-15 % інфікованих у період від 7-8 тижнів і протягом усього життя туберкульоз може розвинутися, у решти інфікованих туберкульозна інфекція залишається у латентній формі на все життя.


Класифікація

Третій з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 26-28 травня 2003 р.) рекомендував МОЗ України затвердити таку клінічну класифікацію туберкульозу.


I. Тип туберкульозного процесу

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування). Визначається у випадку, якщо хворий ніколи не лікувався від туберкульозу або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця.
2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування). Активізація туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз і вилікувалися.
3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування). Діагностується у хворих, які не вилікувалися протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.


ІІ. Клінічні форми туберкульозу

Шифри МСКХ Х перегляду
А15-А16 Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):
А15-А16 Первинний туберкульозний комплекс
А15-А16 Дисемінований туберкульоз легень
А15-А16 Вогнищевий туберкульоз легень
А15-А16 Інфільтративний туберкульоз легень
А15-А16 Казеозна пневмонія
А15-А16 Туберкульома легень
А15-А16 Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
А15-А16 Циротичний туберкульоз легень
А15-А16 Туберкульоз легень, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз)
А15-18 Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):
А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів
А15-А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
А15-А16 Туберкульозний плеврит (у т. ч. емпієма)
А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
А18.0 Туберкульоз кісток і суглобів
А18.1 Туберкульоз сечостатевої системи
А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів
А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
А18.5 Туберкульоз ока
А18.6 Туберкульоз вуха
А18.7 Туберкульоз надниркових залоз
А18.8 Туберкульоз інших органів і систем (не зазначений вище)
А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)
А18 Туберкульоз без визначеної локалізації

Примітка.
До туберкульозу органів дихання (ТОД) відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).


ІІІ. Характеристика туберкульозного процесу

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, часток легень, а в інших органах і системах — за анатомічними назвами локалізації ураження.
2. Деструкція:
Дестр+ з деструкцією
Дестр- без деструкції
Факультативно зазначають фазу туберкульозного процесу: а) інфільтрація, розпад (це Дестр+), обсіменіння; б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.
3. Метод підтвердження туберкульозу:
МБТ+ підтверджено бактеріологічно (шифр А15), уточнення:
М+ мазок позитивний;
К0 культуральне дослідження не проведене;
К- культура негативна;
К+ культура позитивна; у цьому випадку уточнити:
Резист0 резистентність до препаратів І ряду не досліджували;
Резист- резистентність до препаратів І ряду відсутня;
Резист+ (абревіатури протитуберкульозних препаратів І ряду) —
наявність резистентності до препаратів І ряду (у дужках
подається перелік усіх протитуберкульозних препаратів І
ряду, до яких встановлена резистентність);
РезистІІ0 резистентність до препаратів ІI ряду не досліджували;
РезистІІ- резистентність до препаратів ІI ряду відсутня;
РезистІІ+ (абревіатури протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) -
наявність резистентності до препаратів ІІ ряду.

Примітка.
При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід зазначити біологічний матеріал, що досліджувався (наприклад, мокротиння МБТ+, сеча МБТ+).
МБТ- не підтверджено бактеріологічно (шифр А16), уточнення:
М- мазок негативний;
М0 мазок не досліджували;
К- культура негативна;
К0 культуральне дослідження не проведене.
ГІСТ+ підтверджено гістологічно (шифр А15);
ГІСТ- не підтверджено гістологічно (шифр А16);
ГІСТ0 гістологічне дослідження не проводили.


ІV. Ускладнення

Перерахувати ускладнення і в дужках вказати дату їх діагностування:
а) туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо;
б) позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, торакальні), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амілоїдоз тощо.


V. Категорія та диспансерна категорія обліку хворого

Категорія 1 (Кат1), Категорія 2 (Кат2), Категорія 3 (Кат3), Категорія 4 (Кат4) — їх характеристика наведена нижче.
Категорія 5 (Кат5) — контингенти ризику туберкульозу та його рецидиву:
група 5.1 — залишкові зміни після вилікування туберкульозу;
група 5.2 — особи, що контактують з хворими;
група 5.3 — туберкульоз невизначеної активності у дорослих;
група 5.4 — латентна туберкульозна інфекція у дітей і підлітків, особи з груп ризику та з післявакцинальними ускладненнями;
група 5.5 — туберкульоз невизначеної активності у дітей і підлітків.

Примітка.
У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) та в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.


VІ. Ефективність лікування

1. Ефективне лікування, коли хворий: 1) до початку лікування мав позитивний результат дослідження мазка і/або культури (посів мокротиння чи іншого патологічного матеріалу); 2) отримав усі дози антимікобактеріальних препаратів, передбачені режимом лікування за І, ІІ категорією (інколи ІІІ категорією, якщо до лікування було наявне бактеріовиділення, виявлене культуральним методом пізніше — через 1,5-2 міс. від початку лікування); 3) у якого є щонайменше 2 негативних дослідження мокротиння (мазок чи культура) на 5-му місяці та в кінці лікування за І, ІІ категорією. За критерієм "ефективного лікування" можна обчислити частоту припинення бактеріовиділення.
2. Завершене лікування, коли хворий: 1) до початку лікування мав негативний результат дослідження мокротиння методом мазка чи культури; 2) отримав усі дози препаратів, передбачені режимом лікування за категоріями І, ІІ чи ІІІ; 3) має негативні дослідження мокротиння методом мазка чи культури на всіх етапах. До цього результату лікування відносять хворих, які до початку лікування мали позитивні мазок і/або культуру, пройшли повний курс лікування за будь-якою категорією, але не мають необхідної кількості негативних аналізів мазків і/або культури на 5-му місяці та пізніше.
3. Невдача лікування, коли у хворого зберігається або появляється бактеріовиділення за мазком чи культурально на 5-му міс. або у пізніші терміни лікування.
4. Перерва в лікуванні, коли хворий перервав лікування на 2 і більше місяці.
5. Продовжує лікування, коли воно не завершене або не ефективне.
6. Вибув — виїхав і занесений до іншого реєстру.
7. Помер під час основного курсу лікування (від туберкульозу чи з іншої причини).
"Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають "Успішне лікування".
Оперуючи кількістю хворих, у котрих було "Ефективне лікування", "Завершене лікування", "Невдача лікування", "Перерва в лікуванні", "Продовжує лікування", аналізують такі результати лікування: "Клініко-рентгенологічне погіршення", "Клініко-рентгенологічна стабілізація", "Клініко-рентгенологічне вилікування".
Ефективність лікування хворих ІV категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18-20 міс.


Табл. 1. Основнi антимiкобактерiальнi препарати (АМБП) та їх дози

Табл. 1. Основнi антимiкобактерiальнi препарати (АМБП) та їх дози


VІІ. Наслідки туберкульозу (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:
а) легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;
б) позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).


Виявлення хворих

Чим раніше виявлений хворий на туберкульоз, тим менше здорових людей він встигне заразити і тим вищою буде ефективність лікування. Розрізняють активне і пасивне виявлення хворих.
Активне виявлення полягає у цілеспрямованому проведенні закладами загальної лікувальної мережі туберкулінодіагностики серед усіх дітей до 14 років щороку і флюорографії серед населення віком від 15 років один раз у два роки, а серед найбільш схильних контингентів, що входять до групи ризику, — щороку. До активного виявлення хворих відносять випадки, коли хворий звернувся до будь-якого фахівця з іншого приводу, а фахівець активно виявив туберкульоз.
Пасивне виявлення полягає в тому, що хворий з симптомами туберкульозу звертається до будь-якого фахівця, який обстежив хворого і діагностував туберкульоз.


Діагностика

Кожен лікар повинен вияснити у свого пацієнта 10 непатогномонічних симптомів туберкульозу легень:
1) кашель (понад 3 тижні);
2) підвищена втомлюваність;
3) втрата апетиту;
4) погане самопочуття;
5) підвищена пітливість (особливо в нічний час);
6) періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;
7) зниження маси тіла;
8) нелокалізований біль у грудній клітці;
9) задишка при навантаженні;
10) кровохаркання.
Об'єктивно можливі: 1) блідість внаслідок анемії; 2) "барабанні" палички при хронічному перебігу процесу (дихальна недостатність); 3) локалізовані хрипи в легенях.
За наявності кашлю (понад 3 тижні) і ще будь-якої з перерахованих ознак кожен лікар зобов'язаний провести такі дослідження [8]:
1. Клінічне обстеження і збір анамнезу. На ризик розвитку туберкульозу може вказувати: 1) перенесений раніше туберкульоз будь-якої локалізації; 2) контакт із туберкульозним хворим у минулому або нещодавно; 3) прибуття з території (відомства), неблагополучної щодо туберкульозу; 4) наявність фонових захворювань (станів), що сприяють зниженню імунітету (цукровий діабет, алкоголізм, наркоманія, ХНЗЛ, ВІЛ-інфікування/СНІД, імуносупресивна, кортикостероїдна, цитостатична терапії).
2. Дослідження 3-х порцій мокротиння методом мікроскопії мазків за Ціль-Нільсоном протягом 2-4 днів поспіль. Хворому слід пояснити, як зібрати мокротиння, видати контейнер для збору. Пацієнт збирає мокротиння у присутності досвідченої медсестри, яка заносить наповнений контейнер до клінічної лабораторії.
3. Рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях.
Ці три дослідження є методами вибору при діагностиці туберкульозу легень. Окрім того, лікар призначає:
4. Загальні аналізи крові і сечі (зміни неспецифічні). Гемограма частіше без змін, іноді збільшення числа лейкоцитів до 7-8 тис., зниження кількості лімфоцитів, зростання ШОЕ до 20-30 мм/год. Аналіз сечі змінений при туберкульозі чи амілоїдозі нирок.
5. Туберкулінова проба з 2 ТО туберкуліну (малозначима) читається через 72 год і вважається позитивною при інфільтраті (папулі) діаметром 5 мм і більше; при 17 мм і більше, лімфангіті чи регіональному лімфаденіті ймовірність туберкульозу висока.
Симптоматологія позалегеневого туберкульозу залежить від локалізації [1, 4].
Туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів: часте іноді болюче сечовипускання; тупі поперекові болі, іноді ниркові коліки; піурія; гематурія; припухлість придатків яєчка. Діагностика: якщо посів на неспецифічну мікрофлору негативний, а є часте і болюче сечовипускання з гноєм у сечі, то туберкульоз найбільш імовірний. Зробити мікроскопію і посів сечі на мікобактерії, рентгенографію нирок і грудної клітки.
Туберкульоз жіночих статевих органів: безплідність; позаматкова вагітність; біль внизу живота; порушення менструального циклу; загальне нездужання. Пальпаторно — утворення у черевній порожнині (можливий абсцес у маткових трубах). Діагностика: пальпаторно ущільнення в малому тазу; посів менструальної крові на неспецифічну мікрофлору і мікобактерії; рентгенографія статевого тракту і грудної клітки.
Туберкульоз чоловічих статевих органів: дискомфорт в області одного чи обох яєчок (відчуття частіше походять із придатків яєчок); збільшення придатків яєчок, їхнє ущільнення, бугристість; помірна болісність придатків яєчок; абсцес, нориця придатка. Діагностика: ректально простата ущільнена, бугриста, прощупуються сім'явиносні пухирці; аналіз сечі на неспецифічну мікрофлору і посів на мікобактерії; рентгенографія нирок і грудної клітки.
Туберкульоз кісток і суглобів залежно від локалізації ураження: біль і охоронна поза; м'яка флюктуюча припухлість, інколи нориці; ригідність певних груп м'язів; лихоманка; зниження маси тіла; незначне підвищення температури шкіри над ураженим місцем; зменшення об'єму м'язів на ділянці ураження. Діагностика: рентгенографія місця ураження у двох проекціях; загальний аналіз крові й сечі; мікроскопія і посів виділень із нориць або вмісту, отриманого при пункційній біопсії.
Туберкульоз ока: запалення в оболонці судин у вигляді горбків; туберкульозно-алергічні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти; на рогівці по лімбу — сіруваті вузлики (фліктени), інколи звиразкування; гіперемія судин і набряк кон'юнктиви; світлобоязнь, сльозотечі; помутніння зіниці і зниження зору. Діагностика: аналіз зазначених візуальних даних; посів виділень; цитогістологічне дослідження (якщо можна взяти матеріал); рентгенографія грудної клітки; туберкулінові проби.
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів залежно від локалізації: збільшення лімфатичних вузлів, їх болючість; симптоми інтоксикації; можливі нориці з незначними гнійними виділеннями. Діагностика: пункція ураженого лімфатичного вузла або біопсія лімфатичного вузла з гістологічним дослідженням; у пунктаті лімфатичного вузла візуально — казеозні зміни; мікроскопія пунктату, мазків-відбитків зрізу лімфовузла; цитологічне дослідження пунктату на предмет виявлення атипових клітин; посів тканин на живильні середовища.
Туберкульоз шкіри: скарги косметологічного характеру: поява горбків на шкірі, які стають жовтувато-іржавого кольору без будь-яких суб'єктивних відчуттів; горбки повільно розростаються по периферії, зливаються й утворюють різної величини ділянки ураження. При натисненні скляним шпателем (діаскопія) горбок набуває жовтувато-бурого відтінку (симптом "яблучного желе"); при натисненні на поверхню люпоми пуговчатим зондом він провалюється і тривалий час зберігається поглиблення. Горбки залишають атрофію чи звиразковуються, потім рубцюються, іноді з келоїдними рубцями. Діагностика: гістологічне дослідження біоптатів уражених ділянок.
Туберкульозний менінгіт: починається поступово з симптомів-провісників протягом 1-4 тижнів: нездужання, млявість, підвищена стомлюваність, дратівливість, порушення сну, затримка випорожнення, температура тіла субфебрильна, потім підвищена до 38-39 °С; головний біль, блювання; менінгеальні симптоми: напруженість потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського; при туберкульомах мозку — осередкові неврологічні симптоми; при ураженні оболонок спинного мозку — паралічі; хворі малорухомі, байдужі до оточення, свідомість сплутана, можлива кома. Діагностика: оцінка клінічних даних; люмбальна пункція: спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском (прозора або мутна); кількість лейкоцитів у спинномозковій рідині підвищена (понад 500 клітин у 1 мм3) зі зрушенням у бік поліморфноядерних клітин, вміст білка також збільшений; мікроскопія і посів ліквору.
Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів, кишківника, туберкульозний перитоніт: безсимптомний початок під маскою будь-якого захворювання шлунково-кишкового тракту; хронічна діарея; пухлиноподібні утворення при пальпації; часткова кишкова непрохідність. Діагностика: лапараскопія (на очеревині, кишківнику можуть виявлятися характерні бугорки).
Кожен фельдшер і лікар повинен дотримуватися наведеної вище технології виявлення та діагностики туберкульозу.


Табл. 2. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування дорослих, що відносяться до І категорії

Табл. 2. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування дорослих, що відносяться до І категорії


Примітки.
1 Якщо ізоніазид + рифампіцин призначаються для щоденного прийому у фазі продовження, то їх дози такі самі, як у початковій фазі.
2 Для хворих віком понад 50 років доза стрептоміцину складає 0,75 г.
3 Етамбутол слід призначати хворим із підтвердженою або підозрюваною ВІЛ-інфекцією у фазі продовження.


Табл. 3. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до І категорiї

Табл. 3. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до І категорiї


Примітки.
1 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй фазi.
2Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менше 5 кг, слiд розраховувати так, як зазначено у фармакологічних довідниках.


Табл. 4. Рекомендованi схеми лiкування дорослих, що відносяться до ІІ категорiї

Табл. 4. Рекомендованi схеми лiкування дорослих, що відносяться до ІІ категорiї


Примітки.
1 Стрептомiцин слiд вводити протягом перших двох мiсяцiв початкової фази.
2 Якщо iзонiазид + рифампiцин + етамбутол призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі,
як у початковiй фазi.


Табл. 5. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до ІІІ категорiї

Табл. 5. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до ІІІ категорiї


Примітки.
1 Iзонiазид + рифампiцин і пiразинамiд можна також давати 3 рази на тиждень у початковiй фазi.
2 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дозування такi самі, як i в початковiй фазi.


Табл. 6. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до ІІ категорiї

Табл. 6. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до ІІ категорiї


Примітки.
1 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй фазi.
2 Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менше 5 кг, слiд розраховувати так, як зазначено у фармакологічних довідниках.


Лікування

У вогнищі туберкульозного ураження одночасно можуть знаходитися мінімум три типи (субпопуляції) мікобактерій: 1) мікобактерії, що активно розмножуються в порожнинах і інших вогнищах ураження та виділяються з мокротинням; 2) мікобактерії, що повільно розмножуються у макрофагах (внутрішньоклітинні мікобактерії); 3) мікобактерії, що знаходяться в щільних вогнищах ураження (частково "дрімаючі"), періодично розмножуються (персистери). Сучасні режими антимікобактеріальної терапії враховують вибіркову дію препаратів [3, 11, 12].
Усі антимікобактеріальні препарати поділяються на три групи: Група А включає найактивніші до мікобактерій туберкульозу препарати: ізоніазид і рифампіцин. Група В — це препарати середньої активності: етамбутол, піразинамід, стрептоміцин, протіонамід, етіонамід, циклосерин, канаміцин, флориміцин. Сюди можна віднести морфазинамід, офлоксацин і капреоміцин. Група С включає препарати найменшої активності: ПАСК натрію, тіоацетазон. Зазначені антимікобактеріальні препарати поділяються також на: основні препарати І ряду (ізоніазид і рифампіцин, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин) та резервні — ІІ ряду (решта препаратів). Дозування основних протитуберкульозних препаратів наведене у таблиці 1.
У процесі лікування хворих на туберкульоз поділяють на чотири категорії.
До І категорії належать вперше виявлені хворі з бактеріальним туберкульозом легень і вперше виявлені хворі з тяжкими формами туберкульозу. До цієї категорії відносяться також хворі із туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами туберкульозу, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, туберкульозом органів травлення й сечостатевих органів. Рекомендовані ВООЗ стандартизовані схеми лікування хворих І категорії дорослих представлені в таблиці 2, дітей — у таблиці 3.
До ІІ категорії належать хворі з реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу, ТБ/ВІЛ/СНІД, неефективним попереднім лікуванням за відсутності бактеріовиділення. Схема лікування хворих ІІ категорії представлена в таблиці 4.
До ІІІ категорії відносяться хворі на вперше виявлений бактеріонегативний туберкульоз легень з обмеженим ураженням паренхіми легень, а також хворі на позалегеневий туберкульоз, які не належать до І категорії.
Рекомендовані схеми лікування для хворих ІІІ категорії представлені у таблицях 5 і 6.
До ІV категорії належать хворі на хронічний туберкульоз легень. Характерною особливістю цих хворих є стійкість до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, незважаючи на тривале стаціонарне лікування.
Даній категорії хворих проводять повторне лікування індивідуально підібраними антимікобактеріальними препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій, але не менше 4-5 препаратів. Загальний принцип такий, що хворих ІV категорії інтенсивно лікують до конверсії мокротиння, і ще 18 міс. після цього триває підтримуюча фаза. Середня тривалість лікування — 18-20 місяців.
Таким чином, тільки комплексним підходом до проблеми туберкульозу можна взяти під контроль епідемію цього захворювання в Україні.


Література

[1] Васильев А. В. Внелегочный туберкулез. — СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000. — 568 с.
[2] Колычев А. М., Кассич Ю. Я., Мартма О. В. и др. Туберкулез сельскохозяйственных животных. —
М.: Агропромиздат, 1991. — 225 с.
[3] Мельник В. М. Туберкулез// Рецептурный справочник врача. — 8-е изд., перераб. и доп./ Под ред. И. С. Чекмана, И. Ф. Поляковой. — К.: Здоров'я, 2003. — С. 278-329.
[4] Фещенко Ю. І., Ільницький І. Г., Мельник В. М. та ін. Туберкульоз позалегеневої локалізації. —
К.: Логос, 1998. — 376 с.
[5] Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. — К.: Здоров'я, 2002. — 904 с.
[6] Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Туберкульоз легенів у період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. — К.: Логос, 1998. — 284 с.
[7] Хоменко А. Г. Туберкулез: Руководство
для врачей. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.
[8] Crofton J., Horne N., Miller F. Clinical Tuberculosis. — London: Macmillan press LTD, 1992. — 210 p.
[9] Harryes A., Maner D., Uplecar M. TB: A clinical manual for south east Asia. — Biella: WHO, 1997. — 145 p.
[10] Kochi A., Nunn P., Spinaci S. Antituberculosis drug resistance in the world. — Geneva: WHO, 1997. — 228 p.
[11] Maher D., Chaulet P., Spinaci S. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. — WHO/TB, 1997. — 77 p.
[12] Treatment of tuberculosis: quidelines for national programmes. — Geneva: WHO, 1993. — 49 p.


Статьи на похожую тематику:

1. Риніти: етіопатогенез, діагностика, лікування

2. Епідеміологія туберкульозу

3. О. С. Сичов Класифікація порушень ритму і провідності серця

4. Діагностика та лікування нейрофіброматозу

5. Синдром "сухого ока": клініка, діагностика, лікування

6. Тубуло-інтерстиціальний нефрит: діагностика та лікування

7. Атопічний дерматит: патогенез, діагностика, лікування

8. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування

9. Діагностика і лікування гострого верхньощелепного синуситу у дітей

10. Л. І. Чернишова Первинні імунодефіцити у дітей: діагностика та лікування



зміст