Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л.А.Пиріг
Нефрологічний профіль геріатричної допомоги

Л.А.ПИРІГ, д.мед.н., професор, академік АМН України
Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Київ


Стан нирок у людей літнього та старечого віку часто виступає вирішальним чинником збереження здоров’я, якості життя та довголіття. Патологія нирок у людей цієї вікової категорії за своєю етіологією і патогенезом має переважно вторинний характер. Проте незалежно від “первинності” чи “вторинності” ураження порушення функцій нирок погіршує, ускладнює перебіг інших хвороб у даного контингенту пацієнтів із притаманною йому поліморбідністю.
Особливо небезпечним є поєднання патології нирок із хворобами серцево-судинної системи, цукровим діабетом.
У різні роки різні автори нерідко подають суперечливі дані щодо структури ниркової патології у хворих геріатричного контингенту. Це залежить від частоти госпіталізації таких пацієнтів, складнощів диференціальної діагностики хвороб нирок загалом і особливо — у хворих цієї категорії. Однозначно можна стверджувати, що в осіб літнього і старечого віку значно переважає інфекційнозумовлена, ніж імунозалежна патологія нирок.
Разом із поліморбідністю у людей похилого і старечого віку спостерігається поєднання уражень нирок різного характеру: нефроангіосклероз і діабетична нефропатія — 17%, амілоїдоз і пієлонефрит — 4–5%, хронічний гломерулонефрит і амілоїдоз — 4%, подагрична нирка і амілоїдоз — 3% (Борисов А.И., 1990). Схожість клінічно-лабораторних симптомів цих патологічних станів утруднює диференціальну діагностику, встановлення нозологічного діагнозу, а відтак — і визначення лікувальної тактики.
Г.Маждраков виділяє в проблемі хвороб нирок у людей старшого віку геронтологічний і геріатричний аспекти. Перший зумовлений біологічними особливостями старіння організму і визначає геріатричні особливості патології нирок.
Вікова перебудова нирок починається у середньому віці. Вона полягає у зменшенні мікроциркулярного русла, а отже — у порушенні трофіки ниркової тканини. Після 60 років прогресивно зменшується кількість ниркових тілець на одиницю площі ниркової тканини. Якщо питома вага патологічно змінених нефронів в осіб молодого віку становить 11,6%, в середньому віці — 21,6%, то в похилому і старечому — 34,9%.
Втрата ниркової паренхіми з гіалінізацією клубочків призводить до зменшення маси нирки з 250–270 до 200 г. Між 4-ю і 9‑ю декадами життя на 50% зменшується нирковий кровообіг. Починаючи з середнього віку, кліренс креатиніну зменшується кожні 10 років на 8 мл/1,73 м2 за 1 хв. Поступово знижуються екскреторна, інкреторна функції нирок, функції щодо регуляції водно-електролітного, кислотно-лужного балансу. Це є наслідком інволютивних змін клубочкового апарату і медулярного склерозу.
Важливим чинником ризику патології нирок є порушення уродинаміки, особливо у чоловіків, відсоток яких у цей віковий період серед хворих на пієлонефрит становить 78,3%. Для виникнення уражень нирок значення мають вікові зміни імунної реактивності, ендокринного, ліпідного обміну. В осіб старшого віку підвищується чутливість нирок до дії гуморальних чинників (альдостерону, антидіуретичного гормону), при ішемії нирок спостерігається швидша активація РААС.
Локальні ниркові інволютивні зміни, вікові відхилення загального гомеостазу призводять не лише до зміни частоти розвитку окремих хвороб порівняно з особами молодого і середнього віку, але й до клінічного патоморфозу ренальної патології. У хворих старших вікових груп послаблюється гострота перебігу хвороб нирок, переважають загальноастенічні прояви з високою частотою ускладнень, особливо — серцево-судинних, у вигляді гострої ниркової недостатності. Клінічна симптоматика може не відповідати типовій для різних нозологічних форм.
Так, пієлонефрит як найпоширеніше ураження нирок у людей цієї вікової категорії у 3–5 разів частіше, ніж у молодому віці (у чоловіків у 2–3 рази частіше, ніж у жінок), має вторинний характер (95%) як наслідок порушення уродинаміки (аденома передміхурової залози, опущення матки, зміни вагінальної мікрофлори, перенесені гінекологічні операції тощо). Частіше, ніж у молодому віці, пієлонефрит носить гнійний характер (16–23%). У хворих часто виявляється полімікробна флора, резистентна до антибактеріального лікування. Прижиттєве морфологічне дослідження нирки у хворих може давати хибні результати (завищене виявлення пієлонефриту) внаслідок вікового феномена “тиреоїдизації” нирки — місцевої імунної реакції на антиген, який може зруйнувати нирковий клубочок.
Одним із ризиків пієлонефриту в осіб старшого віку є безсимптомна бактеріурія, яка в молодому віці виявляється у 4% здорових жінок і у 0,5% здорових чоловіків. У віці 65–80 років її виявляють у 20–25% осіб.
Нефроангіосклероз виникає на фоні артеріальної гіпертензії і проявляється незначно вираженим сечовим синдромом. Клініко-лабораторна симптоматика більш виражена у разі злоякісного нефроангіосклерозу внаслідок фібриноїдного артеріолонекрозу нирок. Деякі автори для визначення нефроангіосклерозу користуються поняттям “ішемічна хвороба нирок”.
Слід зважать на більшу частоту у людей старшого віку реноваскулярної гіпертензії на фоні атеросклеротичного ураження артеріального русла нирок.
Рідкісність гломерулонефриту в осіб похилого і старечого віку, нетиповість його перебігу призводять до того, що він діагностується у пацієнтів геріатричного контингенту в 95% випадків постмортально на секції. Прижиттєва діагностика полегшується після пункційної біопсії нирки, але у хворих такого віку на ознаки певного морфологічного типу гломерулонефриту нашаровуються інволютивно зумовлені зміни. Доведено, що у пацієнтів старшого віку визначаються нижчі рівні клубочкової фільтрації, ниркового плазмотоку, функціонального резерву нирок, ніж у молодих з аналогічним перебігом хвороби.
Не менші труднощі виникають при виборі тактики лікування гломерулонефриту. Перевагу слід надавати симптоматичній терапії. Щодо патогенетичного лікування (кортикостероїди, цитостаки), то у хворих старшого віку воно малоефективне і загрожує великою кількістю ускладнень.
Дедалі більшого поширення серед патологічних станів у людей похилого і старечого віку набуває діабетична нефропатія на фоні цукрового діабету 2-го типу. Нерідко прихований перебіг діабету вперше може маніфестувати симптомами діабетичної нефропатії.
В осіб старших вікових категорій частіше, ніж у молодих, виникає первинний амілоїдоз, діагноз якого може бути підтверджений/ виключений за допомогою біопсії слизової оболонки ясен, прямої кишки, субепідермального шару шкіри, але остаточно — шляхом морфологічного дослідження ниркової тканини.
При диференціальній діагностиці сечового, гіпертензивного синдрому у людей старшого віку слід брати до уваги можливість полікістозу, подагричної нефропатії (навіть при мінімальних суглобових симптомах або й без них), пухлини нирки. Нефропатія виникає в середньому у 50% хворих на подагру. Морфологічні зміни в нирках виявляють у всіх хворих на подагру, переважно у чоловіків віком після 40 років. Нефротичний синдром може бути проявом мієломної, паранеопластичної нефропатії, навіть на етапі, коли мієломна хвороба, злоякісна пухлина (різної локалізації) клінічно не проявляються.
У хворих старших вікових категорій частіше, ніж у молодих, виявляють туберкульоз нирок, переважно його деструктивні форми.
У порядку диференціальної діагностики слід розрізняти сечокам’яну хворобу, перебіг якої у 8–10% хворих може бути безсимптомним або зводитися до незначно вираженого сечового синдрому.
Загальними засадами лікування первинних хвороб нирок у людей похилого і старечого віку є: нормалізація уродинаміки, вилучення (обмеження) ліків нефротоксичної дії, дозування і режим прийому медикаментів відповідно до віку, уникання поліпрагмазії, нормалізація артеріального тиску, насамперед за допомогою ліків ренопротекторної дії (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту). У хворих цих вікових категорій існує небезпека збільшення частоти медикаментозних ускладнень, протипоказань до замісних методів терапії (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки). Хворим старших вікових категорій під час гемодіалізу загрожує критичне зниження артеріального тиску. Низькі величини його до гемодіалізу — прогностично несприятливі.
Головними причинами хронічної недостатності в Україні є хронічний пієлонефрит (29,4%), діабетична нефропатія (24,0%), хронічний гломерулонефрит (23,8%), рідше — полікістоз нирок (6,6%), гіпертензивна нефропатія (8,2%) (Добронравов В.А. и соавт., 2005).
Незадовільний стан допомоги таким хворим зумовлений браком центрів позаниркового очищення крові, трансплантації нирки, низьким рівнем медичної допомоги у сільській місцевості.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Профілактика остеопоротичних переломів у людей похилого віку. Рекомендації Національної фундації остеопорозу та Геріатричної асоціації (США, 2005)

2. О. Й. Жарінов Принципи обстеження та невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії Частина ІІ. Алгоритми невідкладної допомоги при пароксизмі миготливої аритмії

3. Л. А. Пиріг Уронефрологія на відстані тисячолітньої давнини

4. Л. А. Пиріг Урологічна патологія в практиці терапевта-нефролога: диференціально - діагностичні аспекти

5. Л. А. Пиріг Діагностика, профілактика та лікування хвороб нирок у діяльності лікаря загальної практики

6. Л. А. Пиріг Діагностика, профілактика та лікування хвороб нирок у діяльності лікаря загальної практики

7. Протокол надання медичної допомоги хворим із дилатаційною кардіоміопатією

8. /кардіологія/ Протокол надання медичної допомоги хворим на гіпертрофічну кардоміопатію

9. /кардіологія/ Протокол надання медичної допомоги хворим з вродженими вадами серця

10. /кардіологія/ Протокол надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) I–II стадії



зміст