Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С.Д.Шаповал, В.Б.Мартынюк
Выбор антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы

С.Д.ШАПОВАЛ, В.Б.МАРТЫНЮК
/Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожский городской центр диабетической стопы/


Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей являются частыми спутниками сахарного диабета (СД). Особенно тяжело протекают гнойно-некротические процессы на нижних конечностях при осложненном синдроме диабетической стопы (СДС), часто с существенным отягощением основного заболевания и угрозой генерализации инфекции [6, 7].
Инфекция — обычное осложнение формирующихся язв или ран на стопе, именно она во многом определяет тяжесть течения поражений нижних конечностей у таких больных. В условиях нарушенного кровотока инфекция существенно ухудшает прогноз вероятности сохранения конечности или даже самой жизни [1, 2, 4, 9].
Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных с СДС носит поливалентный характер, причем существует вероятность наличия различных штаммов микроорганизмов на поверхности и в глубине язвенного дефекта. По данным бактериологических исследований в гнойных очагах у таких больных присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 90% случаев, аэробная — в 10% [1, 5, 8].
Инфекционный процесс способствует тромбозу уже измененных вследствие атеросклероза артерий, что приводит к прогрессированию ишемии. В настоящее время гнойно-некротические поражения стоп на фоне СДС остаются наиболее частой причиной нетравматической ампутации нижних конечностей вследствие развития гангрены [2, 4, 6].
Очевидно, что в таких условиях наряду с хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаление некротических тканей, одним из важнейших звеньев комплексного консервативного лечения является своевременная адекватная антибактериальная терапия.
Цель: исследование эффективности применения различных схем антибактериальной терапии у больных с осложненным течением СДС [7–9].


Материалы и методы

В исследование были включены 219 больных с осложненным течением СДС, госпитализированных в Центр диабетической стопы г.Запорожья в 2005 году.
У всех пациентов отмечены признаки гнойно-некротического поражения стоп: трофические язвы, абсцессы, флегмоны, остео­миелит, гангрена. Обязательным этапом было выполнение оперативных вмешательств на стопе (вскрытие флегмон и абсцессов, некрэктомия, ампутация).
При исследовании посевов из гнойных очагов у 214 (97,7%) больных микробные ассоциации включали от 2 до 5 видов микроорганизмов, причем смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагностирована у 195 (89%) человек, только аэробная — у 19 (8,7%). У 5 (2,3%) пациентов рост аэробной флоры не обнаружен. Наиболее часто из аэробных микроорганизмов в ассоциациях встречались Staphylococcus aureus (57%), Staphylococcus epidermidis (18%); из неспорогенных анаэробов — Bacteroides fragilis (19%), Peptococcus spp. (17%) и Fusobacterium spp. (10%), а также Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp.
Забор материала для бактериологического исследования производили со дна язвы (раны), из полости гнойника или в ходе биопсии мягких тканей или кости таким образом, чтобы рассмотрены были явно пораженные, пропитанные гноем ткани. Взятие материала с поверхности язв, на наш взгляд, нежелательно, поскольку значительно усложняет интерпретацию результатов из-за выявления микроорганизмов, находящихся на поверхности раны. Перед забором материла из язвенного дефекта необходимо удалить очаги некроза и обработать рану стерильной салфеткой, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида.
У 165 (75,3%) пациентов наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны — 107–1010 микроорганизмов в 1 г ткани, что сопровождалось общей реакцией организма на интоксикацию, а также выраженной воспалительной реакцией в окружающих мягких тканях.
Нередко вследствие длительного течения раневого процесса у больных СД сохраняется открытая послеоперационная рана, которая определяет постоянный риск реинфицирования госпитальными штаммами. Этим обусловлена необходимость проведения постоянного бактериологического мониторинга раны и длительного назначения антибактериальных препаратов.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии у больных с СДС являются следующие клинические признаки: общие проявления инфекции (повышенная температура тела, лейкоцитоз и т.д.); локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных очагов некроза, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.); наличие целлюлита в глубине раневого дефекта; наличие трофических язв, пенетрирующих на всю глубину мягких тканей до кости, с признаками инфекционного процесса; наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции; ранние восстановительные операции на стопе.
Эффективность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС во многом зависит от правильного выбора препарата. Она должна обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальном воздействии на организм больного, страдающего, как правило, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Проводится два вида антибактериальной терапии — эмпирическая и целенаправленная.
Эмпирическая терапия проводится до получения результата микробиологического исследования отделяемого из гнойного очага. Антибактериальные препараты, применяемые для эмпирической терапии, должны иметь широкий спектр действия, включающий как аэробы, так и анаэробы, обладать высокой способностью проникновения в зоны инфекции, создавая в них бактерицидные концентрации, что особенно важно при нарушенной макро- и микроциркуляции у данной категории больных. При этом должны учитываться современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность наличия мультирезистентных возбудителей. При наличии неклостридиальных анаэробов в гнойном очаге у больных с СДС с момента установления клинического диагноза требуется немедленное начало антибактериальной терапии.
В качестве препаратов выбора целесообразно использовать фторхинолоны III–IV поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефепим), ингибиторозащищенные пенициллины (ко-амоксиклав). Ряд препаратов эмпирической терапии, не действующие на анаэробную микрофлору, следует назначать в сочетании с метронидазолом, мератином. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считаем оправданным назначение карбапенемов (имипенем, меропенем).
Анализ исследования чувствительности возбудителей, выделенных из гнойных очагов, показал, что к эмпирически назначенным антибиотикам оказались чувствительны большинство из них. По нашим данным, из 219 больных, получавших эмпирическую терапию, чувствительность к назначенным антибиотикам после получения анализов бактериологического исследования отмечена у 193 (88,1%) пациентов, у 26 (11,9%) человек понадобилась смена антибактериальных препаратов.
В нашей клинике наиболее часто в качестве монотерапии применяли: пенициллины с расширенным спектром действия (ко-амоксиклав); фторхинолоны III–IV поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин); карбапенемы (меронем). Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном использовали: левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); левофлоксацин + метронидазол; цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) + метронидазол; ванкомицин + метронидазол.
Исходя из собственного клинического опыта, мы считаем, что своевременно начатая адекватная эмпирическая антибактериальная терапия в комплексе с консервативными методами лечения и хирургической санацией гнойного очага позволяет остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса, предотвратить распространение инфекции и тем самым избежать повторных хирургических вмешательств и сохранить опорную функцию стопы. В то же время, правильно проводимая комплексная консервативная терапия наряду с хирургическим лечением позволяет сократить показания к назначению антибактериальных препаратов и сроки их использования.
После получения данных микробиологического исследования, в случае необходимости, производят коррекцию антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам — этиотропную антибактериальную терапию.
Чувствительность микроорганизмов, наиболее часто высеваемых из гнойных очагов при осложненном СДС, представлена в таблице.
Выбор антибактериальных препаратов и коррекция их дозировки (с учетом чувствительности высеянных микроорганизмов) осуществлялись в соответствии с рекомендациями производителей и с учетом функционального состояния выделительных органов пациента (почек, печени).
Продолжительность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС — до появления отчетливого клинического эффекта — составляла от 10–14 до 30–40 дней. Со второй недели ее проведения к лечению добавляли противогрибковые препараты (флуконазол, дифлюкан, фуцис и др.) в профилактических дозах.
Необходимость замены антибактериальных препаратов возникала:
- при отсутствии клинического эффекта противомикробной терапии в течение 5 дней при условии купирования явлений критической ишемии на стопе и хирургической санации гнойно-некротического очага;
- при появлении новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реинфицирование раны), не чувствительных к проводимой антибактериальной терапии;
- при развитии осложнений или побочных реакций, связанных с применением данного антибиотика.
Контроль чувствительности высеваемой микрофлоры — обязателен.
После отмены антибиотиков дальнейшее лечение открытых ран проводили под повязками с помощью многокомпонентных препаратов на гидрофильной основе отечественного производства (Фармацевтическая фирма “Дарница”) или с антисептиками, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране (диоксидин, хлоргексидин, мирамистин, повидон-йод и др.).
Особый интерес в настоящее время представляет так называемая ступенчатая терапия. Учитывая хорошее усвоение современных таблетированных антибактериальных препаратов и ориентируясь на динамику течения раневого процесса, можно сократить сроки введения парентеральной формы лекарства до 3–5 суток, с последующим переводом больного на таблетированную форму. Эта тактика значительно сокращает общие противопоказания к лечению без снижения его качества.
К таким препаратам относится левофлоксацин (Локсоф). Мы применяли его для лечения 45 (21,3%) больных с осложненными формами СДС, у которых выделенная микрофлора была чувствительна к данному препарату. Локсоф получали внутрь 30 больных (по 500 мг 2 раза в сутки), в режиме ступенчатой терапии — 15 больных (4–5 суток внутривенно, затем внутрь). Длительность терапии — 10–14 дней. В связи с тем, что у 34 больных выявлялась смешанная аэробно-анаэробная микрофлора, им был назначен левофлоксацин в комбинации с метронидазолом. В результате лечения у всех включенных в исследование пациентов наблюдался положительный клинический эффект, сравнимый с таковым при применении более дорогостоящих схем антибактериальной терапии. У больных снижалась степень тяжести эндотоксикоза: купировалась лихорадка, нормализовалась гемодинамика, достоверно снижался лейкоцитоз при одновременном увеличении относительного и абсолютного количества лейкоцитов.


Статьи на похожую тематику:

1. С. О. Косульников, С. А. Тарнопольский, К. В. Кравченко Антибактериальная терапия в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы

2. И.М.Фуштей, О.А.Савченко Оценка эффективности спирамицина (Ровацида) в комбинированной антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией

3. А. В. Люлько, О. С. Гармиш, С. И. Забашный, Э. А. Светличный Эффективность препарата Цифран OD (ципрофлоксацин пролонгированного высвобождения, RANBAXY) в эмпирической антибактериальной терапии у больных с инфекцией мочевых путей

4. Можно ли повысить эффективность антибактериальной терапии, уменьшив ее побочные эффекты?

5. О. В. Зайцева Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии

6. Р.А.Ткаченко Выбор инфузионных сред для терапии при массивной кровопотере в акушерстве

7. Е.В.Рябченко, И.А.Бородина, А.К.Белозорова, С.П.Сазонов, Н.К.Колесникова Особенности антибактериальной профилактики у больных с оперативными вмешательствами на легких

8. Опыт применения липрила в лечении больных с метаболическим синдромом

9. Эффективность и переносимость препарата дексалгин (декскетопрофена трометамол) в лечении больных с остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом

10. Н.В.Харченко, В.В.Черненко Оценка эффективности и переносимости препарата Лактофильтрум в лечении гастроэнтерологических больных с синдромом дисбактериоза кишечника



зміст