Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

І.А.Павленко, Л.П.Чепкий, О.В.Іванюшко
Клініко-біохімічне обґрунтування використання маннітолу і Cорбілакту при тяжкій черепно-мозковій травмі

І.А.ПАВЛЕНКО, Л.П.ЧЕПКИЙ, О.В.ІВАНЮШКО
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького


Тяжка черепно-мозкова травма (ЧМТ) супроводжується вогнищевою та загальномозковою симптоматикою, зумовленою пошкодженням певних відділів мозку, його перифокальним набряком, ендогенною інтоксикацією.
Набряк і набухання мозку у початкових стадіях патологічного процесу є захисною реакцією на ушкодження, тому що гіпергідратація зменшує концентрацію токсинів у клітинах головного мозку. Однак прогресування процесу призводить до різкого підвищення внутрішньо­черепного тиску і розвитку дислокаційних явищ, які впливають на стовбурові відділи мозку, що може спричиняти порушення життєво важливих функцій і бути причиною смерті хворого.
У цих випадках широко використовують осмотичні діуретики (маннітол, сорбітол, гліцерин) і салуретик фуросемід, а останнім часом — і вітчизняні осмодіуретики з поліфункціональною дією (сорбілакт і реосорбілакт).
Перша фаза дії діуретиків характеризується швидким (протягом 15–30 хв) зниженням внутрішньочерепного тиску. У цей період знижується внутрішньо­тканинний тиск у тих відділах мозку, де судинна регуляція та проникність гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ) не порушені, водночас у відділах головного мозку з порушенням ГЕБ внутрішньотканинний тиск може зростати на 10–25%. У другій фазі (30–90 хв з моменту введення осмотичного діуретика) відбувається максимальне зниження тиску спинномозкової рідини (до 50%) та внутрішньотканинного тиску (до 88%), що супроводжується збільшенням мозкового кровотоку на 20–40%. У третій фазі (через 2,5–3,5 год) після введення препарату при виникненні “синдрому рикошету” в 65% випадків спостережень тиск спинномозкової рідини і внутрішньотканинний перевищують початкові значення. Діуретики призначають також для боротьби з ендотоксикозом.
Дезінтоксикаційна терапія проводиться для оптимізації функціонування фізіологічних систем організму відповідальних за елімінацію токсинів. Основні прин­ципи дезінтоксикації:
- посилення перфузії з метою створення умов для дифузії токсичних чинників з уражених клітин, тканин у загальний кровотік;
- гемодилюція, що призводить до зниження концентрації токсинів у плазмі крові;
- форсування діурезу, внаслідок чого токсини і метаболіти швидше виводяться з організму.
Перевага надається осмодіуретикам, оскільки їх дія швидше починається та є більш фізіологічною, ніж салуретиків. Ефект осмотичних діуретиків проявляється не лише у зменшенні мозкового набряку та внутрішньочерепного тиску, але й у покращенні реологічних властивостей крові, мозкового кровоплину. На відміну від салуретиків, при застосуванні осмодіуретиків рідше спостерігається гіповолемія, гіпонатріємія.
Маннітол знижує внутрішньочерепний тиск на 15–20%, підвищує перфузійний церебральний тиск на 10%, збільшує мозковий кровоплин на 10–15% та стимулює підвищення його швидкості на 13%. На відміну від фуросеміду, маннітол покращує реологічні властивості крові: знижує на 16% її в’язкість (фуросемід збільшує на 25%), зменшує гематокрітне число на 37% (фуросемід підвищує на 2%), не впливає на агрегацію тромбоцитів (фуросемід збільшує на 20%). До недоліків маннітолу і фуросеміду (особливо) слід віднести здатність викликати синдром “рикошету”, порушення електролітного складу крові. Ці недоліки вдається зменшити при використанні таких препаратів, як сорбілакт та реосорбілакт, що мають у своєму складі необхідні електроліти (калій, натрій, магній, хлор) у збалансованих співвідношеннях.
За даними М.Є.Поліщука (2002), ці препарати мають діуретичний ефект, значно покращують функцію нирок та печінки, стимулюють кишкову перистальтику, оптимізують гемодинаміку при травматичному та геморагічному шоку, що робить обґрунтованим їх широке застосування при тяжких ЧМТ.
Ми провели дослідження впливу рекомендованих виробником доз сорбілакту та реосорбілакту на частоту ускладнень та на рівні глікемії, лакцидемії, неорганічного фосфату у крові хворих із тяжкою ЧМТ. З цією метою проаналізовані дані про використанні більше 1 млн флаконів сорбілакту і реосорбілакту в Україні.


Матеріали та методи

Обстежено 44 пацієнта (19 жінок та 25 чоловіків) із тяжкою ЧМТ віком від 20 до 68 років. У всіх обстежених було діагностовано забиття головного мозку тяжкого ступеня, у 29 хворих спостерігалася епідуральна чи субдуральна гематома, з приводу якої їм було проведено трепанацію черепу з видаленням гематоми. Стан при госпіталізації — вкрай тяжкий. Рівень свідомості за шкалою Глазго — 4–9 балів. Визначалися значні гемодинамічні розлади, тахі- чи браді­пное, патологічні типи дихання.
Усім пацієнтам проводили загально­прий­няту інтенсивну терапію.
Залежно від виду протинабрякового лікування хворих було розподілено на дві групи: перша (контрольна) — пацієнти отримували маннітол, друга (основна) — сорбілакт.
У ході дослідження проводили постійний контроль загального стану, рівня свідомості хворих, показників центральної гемодинаміки, застосовували загально­прийняті методики лабораторних обстежень. Крім того, у змішаній венозній крові ви­зна­чали рівні глюкози, лактату, неорганічного фосфору, АТФ, молекул середньої маси (МСМ), проникність еритроцитарних мембран, сорбційну здатність еритроцитів (СЗЕ) та лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ).


Результати та їх обговорення

Встановлено, що помірна гіперглікемія (ммоль/л), зумовлена стресовою реакцією організму на ЧМТ, зберігалася протягом трьох діб дослідження, невірогідно відрізнялася при використанні маннітолу та сорбілакту: 12 (7,4±0,78) → 21 (9,9±0,12) → 24 (6,9±0,44) — у контрольній групі відповідно у 1-шу, 2-гу і 3-тю добу; і 8 (6,6±0,71) → 8 (1,0±0,63) → 6 (7,1±0,41) — в основній.
Не спостерігалося також різниці у показниках рівня лактату (ммоль/л) у крові пацієнтів першої та другої груп. Він поступово знижувався до третьої доби: 9 (2,1±0,27) → 8 (2,1±0,15) → 7 (1,2±0,30) та 8 (1,8±0,24) → 8 (1,7±0,16) → 7 (0,8±0,15) відповідно.
Вплив сорбілакту та маннітолу на рівень неорганічного фосфату у крові також незначно відрізнявся — був дещо підвищеним у хворих обох груп. При нормі 0,8–1,0 ммоль/л він коливався від 2,3 до 3,1 ммоль/л: 19 (2,5±0,41) → 19 (2,6±0,11) та 8 (3,1±0,82) → 8 (2,3±0,12) відповідно у пацієнтів контрольної та основної груп.
Аналогічна картина спостерігалася при визначенні рівня АТФ крові: він був підвищений на різних етапах дослідження. При нормі 0,6–1,7 ммоль/л у обстежених хворих його величини коливалися від 4,1 до 3,9 ммоль/л і невірогідно відрізнялися у пацієнтів першої та другої груп: 19 (4,1±0,4) → 19 (3,9±0,3) та 8 (4,1±0,2) → 8 (3,8±0,39) відповідно.
Наведені вище результати дослідження свідчать про відсутність негативного впливу сорбілакту на показники вуглеводного та фосфатного обміну у пацієнтів із тяжкою ЧМТ. Гіперглікемія, підвищення рівнів молочної кислоти та фосфору, що спостерігалися при госпіталізації, не наростали.
Наступною задачею роботи було обґрунтування використання маннітолу та сорбілакту для боротьби з ендотоксикозом, що розвивається при тяжкій ЧМТ і об’єктивними показниками якого є порушення гемодинаміки.
У пацієнтів основної та контрольної груп при госпіталізації мала місце виражена тахікардія (відповідно 118 та 120 уд/хв) і артеріальна гіпертензія (середній артеріальний тиск — відповідно 115 та 112 мм рт.ст.). Серед лабораторних показників ендотоксикозу: виражений лейкоцитоз (109/л) — 19,8 і 20,1 відповідно по групах та підвищення ЛІІ — до 7,5 і 7,8.
На основі аналізу отриманих даних встановлено, що у першу добу після травми у потерпілих обох груп виявлені ознаки ендоінтоксикації. Під впливом проведеної інтенсивної терапії вже на 1-шу, а особливо на 3-тю добу спостерігали зміни показників ендоінтоксикації.
Частота скорочень серця на 2–3-тю добу була достовірно менша в основній групі — на 22 за 1 хв, на 4–5-ту добу — на 32 за 1 хв. Різниця показників середнього артеріального тиску в основній групі була достовірна на 4–5-ту добу порівняно з такою у 1-шу добу, в контрольній групі зміни показників недостовірні. Суттєве збільшення ЛІІ та рівня поліпептидів середньої молекулярної маси спостерігали після травми у потерпілих обох груп, що свідчило про наявність вираженої ендоінтоксикації, яка виникає відразу після ЧМТ. Це зумовлено активацією в організмі метаболічних процесів за умови дефіциту енергосубстратів і кисню.
Під час аналізу результатів дослідження у наступні строки спостереження у потерпілих обох груп виявлені суттєві розбіжності показників. Особливо інформативними були зміни кількості лейкоцитів та ЛІІ під впливом терапії з використанням сорбілакту. Ці показники були достовірно нижчими, ніж у контрольній групі.
Підвищення у 2–3 рази рівня МСМ — загальноприйнятого об’єктивного показника тяжкої ендогенної інтоксикації — свідчило про вираженість ендотоксикозу в обстежених пацієнтів (у нормі цей показник становить 0,18–0,210 ум.од.).
У літературі є дані про негативний вплив ендотоксикозу на міцність еритроцитарних мембран. Вона була підвищена при госпіталізації у більшості обстежених. Водночас сорбційна здатність еритроцитів при ЧМТ знижувалася. Під впливом інтенсивної терапії з використанням маннітолу та сорбілакту явища ендотоксикозу поступово зменшувалися, особливо в основній групі. У цих пацієнтів уже на 2–3-тю добу вірогідно зменшувалися тахікардія (98±5,2) та артеріальна гіпертензія (102±1,5 мм рт.ст.). При використанні маннітолу такі зміни спостерігалися лише на 4–5-ту добу.
Під впливом інтенсивної терапії вміст МСМ уже на 2–3-тю добу зменшувався в обох групах, особливо виражено — в основній групі (0,358±0,023 — в контрольній, 0,312±0,012 — в основній), де до лікування він був більшим, ніж у контрольній (0,450 і 0,612 відповідно). На 4–5-ту добу в основній групі рівень МСМ був достовірно меншим (0,280±0,014), ніж у контрольній (0,358±0,025), що свідчило про більш виражену дезінтоксикаційну дію сорбілакту, ніж маннітолу.
Під впливом інтенсивної терапії у хворих основної групи більш значимо (порівняно з контрольною) покращувалася сорбційна здатність еритроцитів. Водночас проникність еритроцитарних мембран вірогідно зменшилася на 2–3‑тю добу лише після застосування сорбілакту; маннітол незначно впливав на цей показник ендотоксикозу.
Величина СЗЕ (%) у 1–3–5-ту добу дещо відрізнялася в обох групах хворих: відповідно 15,5±3,86 → 19,7±5,43 → 16,5±6,21 — у контрольній, 14,5±4,18 → 16,5±5,15 → 17,6±4,67 — в основній. На 3-тю добу вона була вище в контрольній групі, на 5-ту добу — в основній. Можливо, манніт і сорбілакт сприяють підвищенню СЗЕ.
Враховуючи дані літератури про оптимізуючий ефект сорбілакту на гемодинаміку, функцію нирок та печінки, здатність до нормалізації кишкової перистальтики, а також зважаючи на власний досвід щодо зменшення ознак ендотоксикозу при використанні препарату та відсутності його негативного впливу на рівні глікемії, лакцидемії, рівень фосфору, сорбілакт можна рекомендувати для широкого використання при лікуванні хворих із тяжкою ЧМТ.

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Л. П. Чепкий Применение нового инфузионного препарата Ксилат в интенсивной терапии

2. І.П.Козярін Патогенетичні механізми розвитку остеопорозу як основа для обґрунтування оздоровчого харчування

3. Динамика кохлео-вестибулярных расстройств у больных с черепно-мозговой травмой при лечении кавинтоном

4. Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти

5. О. Л. Цимбаліста, А. М. Пилип’юк, Л. М. Сенюта Клініко-діагностична характеристика та принципи лікування пневмоній у новонароджених

6. Залізодефіцитна анемія: клініко-гематологічна характеристика та ефективність лікування залізовмісним препаратом глобірон сиропом

7. Доцільність використання оральних гормональних контрацептивів

8. А.б.Волосянко, І.С.Лембрик Клініко-параклінічні особливості синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку: принципи діагностики та лікування

9. Використання комбінованого препарату зестра у лікуванні хворих на алергічний риніт

10. Диротон: використання для лікування артеріальної гіпертензії в окремих групах пацієнтів



зміст