Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Роль β-адреноблокаторів у лікуванні хворих із гострим коронарним синдромом

За матеріалами ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця”


Поняття “гострий коронарний синдром” (ГКС) об’єднує інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію [3, 8]. Термін “гострий коронарний синдром” був введений у практику, коли з’ясувалося, що питання про специфічні методи лікування (введення тромболітичних препаратів) необхідно вирішувати в перші години від початку захворювання, часто ще до встановлення остаточного діагнозу “інфаркт міокарда”.
Ця проблема вже давно вийшла за межі відділень кардіореанімації, швидкої допомоги та спеціалізованих закладів, оскільки пов’язана з високим ризиком різкого погіршення стану пацієнта, розвитку ускладнень, головне місце серед яких займає раптова смерть.
Тому проблема лікування при ГКС залишається актуальною, незважаючи на досягнення медицини в плані застосування тромболітичної терапії та ранніх хірургічних втручань.
Як відомо, ішемія міокарда виникає внаслідок невідповідності потреби серця в кисні та здатності вінцевих артерій його постачати. Отже, впливаючи на ці процеси, можна зменшити ішемію. Перший шлях впливу — зменшення потреби міокарда в кисні. Досягти цього можна, зменшуючи переднавантаження на міокард за допомогою препаратів, які сприяють депонуванню крові у венозному руслі (як правило, нітрати). Також знизити потребу міокарда в кисні можна зменшенням післянавантаження — використовуючи препарати з вазодилатуючою дією (нітрати, антагоністи кальцію). Необхідного ефекту можна досягти також шляхом зменшення роботи серця — зменшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та серцевого викиду (β-адреноблокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцію). Зменшення ЧСС призводить до подовження діастоли і збільшення часу коронарного кровотоку.
Другий шлях впливу на ішемію міокарда — використання препаратів, здатних розширювати вінцеві артерії. На жаль, цей спосіб є найбільш ефективним лише при вазоспастичній стенокардії; якщо ж стеноз судини зумовлений атеросклеротичним процесом, безпосередній коронаролітичний ефект нітратів та антагоністів кальцію є безрезультатним або може навіть викликати парадоксальне поглиблення ішемії (ефект обкрадання, більше притаманний антагоністам кальцію).
Третій спосіб впливу на ішемізовану ділянку — зміна метаболізму клітин таким чином, щоб зменшити до мінімуму кількість необхідного кисню. З усіх метаболічних препаратів на сьогодні доведена ефективність тільки для триметазидину [2, 6].
Зважаючи на величезну роль ЧСС та серцевого викиду в підтриманні ішемії міокарда, ми вважаємо важливим зупинитися ще раз на питанні застосування саме β-адреноблокаторів при ГКС.
За рекомендаціями Американської колегії кардіологів β-адреноблокатори призначають усім хворим на ГКС за відсутності протипоказань. При цьому перші дози необхідно вводити внутрішньовенно [8]. Це забезпечує швидкість ефекту та контроль дії препарату.

Блокатори β-адренорецепторів (β-блокатори) — це одна з головних груп лікарських засобів для лікування стенокардії напруги, зокрема ГКС. Основним механізмом антиангінальної дії β-блокаторів є зниження енергетичних витрат серця. Цей механізм реалізується завдяки блокаді β-адренорецепторів — зменшуються ЧСС, систолічний тиск, завдяки чому знижується потреба міокарда у кисні. Використання β-блокаторів при ГКС попереджає різкі гемодинамічні зміни, зменшує пошкодження судинної стінки, поглиблення та розширення вже наявного ушкодження атеросклеротичної бляшки. Також вони попереджують розриви інших бляшок, мають антиаритмічний ефект. Особливо ефективними β-блокатори є при гіперактивності симпатико-адреналової системи, що проявляється тахікардією, гіпертензією, порушеннями ритму [4, 5]. Важливим питанням є спосіб введення препаратів у перші години від початку захворювання, тому наявність ін’єкційної форми для внутрішньовенного введення часто буває вирішальним фактором при виборі β-адреноблокаторів для надання невідкладної допомоги.
З усіх ін’єкційних β-адреноблокаторів на сьогодні найбільш вивчений антиангінальний вплив пропранололу. Пропранолол має виражену антиангінальну, мембраностабілізуючу дію, зменшує збудливість міокарда та пригнічує виникнення ектопічних вогнищ. Догоспітальне внутрішньовенне введення пропранололу, як і використання нітратів, сприяє зменшенню больового синдрому, дозволяє обмежити розмір некрозу, покращити діастолічну функцію та прогноз пацієнтів [7]. Крім того, згідно з експериментальними даними ін’єкційне введення пропранололу дозволяє відстрочити загибель кардіоміоцитів, що збільшує тривалість часу, протягом якого можна використовувати тромболітики [1].

За довгі роки використання в Україні пропранололу гідрохлорид добре зарекомендував себе в клінічній практиці кардіологічної невідкладної допомоги — при інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, суправентрикулярній тахіаритмії, гіпертонічному та тиреотоксичному кризах. Останні декілька років пропранолол в ін’єкційній формі в Україні не був зареєстрований. Тому, зважаючи на численні прохання лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги, ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця” нещодавно запустила у виробництво препарат Пранолол — 0,1% розчин пропранололу гідрохлориду (5 мл).
Для оцінки клінічної ефективності Пранололу було проведено дослідження на базі відділу інфаркту міокарда та відновного лікування Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеско АМН України.

Матеріали та методи
Досліджено 60 пацієнтів віком від 42 до 65 років з діагнозом ішемічна хвороба серця (ІХС): стенокардія напруги (і спокою) ІІ–ІV функціонального класу (ФК) (стабільна) та нестабільна стенокардія. До основної групи увійшли 30 пацієнтів (середній вік 55,2±3,15 року) — 6 жінок і 24 чоловіка. Із них із діагнозом “стабільна стенокардія” було 18 хворих (ІІ ФК — у 5, ІІІ ФК — у 13 хворих), а з діагнозом “нестабільна стенокардія” — 12. Контрольну групу склали також 30 пацієнтів (середній вік — 54,2±5,22 року): 19 із діагнозом “стабільна стенокардія” (у 6 хворих — ІІ ФК, у 13 — ІІІ ФК), 11 — “нестабільна стенокардія”. Групи між собою не відрізнялися за віком, статтю хворих та ступенем тяжкості захворювання. У всіх пацієнтів із нестабільною стенокардією по закінченню лікування стан стабілізувався.
Пацієнти обох груп отримували базисну терапію, до якої входили нітрати, антикоагулянти та антиагреганти, у деяких випадках — статини, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду — при супутній артеріальній гіпертензії. Пацієнти основної групи отримували препарат Пранолол (виробництва ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дарниця”, Україна) у добовій дозі 5 мг внутришньовенно краплинно. Пацієнти контрольної групи отримували референтний пропранолол (Обзідан, виробництва ISIS PHARMA, Німеччина). Курс лікування — 5 днів.
Стан хворих до початку та протягом усього періоду лікування оцінювали за динамікою клінічних проявів нестабільної стенокардії та даними інструментальних методів обстеження (оцінка суб’єктивних скарг, вимірювання ЧСС, артеріального тиску (АТ), фізичне обстеження, електрокардіографія, аналіз ритмограми, лабораторні дослідження).


Результати та їх обговорення

За результатами проведеного дослідження у хворих обох груп відмічалося покращення гемодинамічних показників, що знайшло вираження у тенденції до зниження як систолічного (САТ), так і діастолічного (ДАТ) АТ (до початку лікування у більшості хворих цифри АТ були стабілізовані) вже після першого дня лікування (рисунки 1, 2). Більш суттєвими були зміни ЧСС, яка за 5 днів лікування зменшилася на 18,4% в основній та на 16,2% — у контрольній групах (рис.3). Ці гемодинамічні зміни корелювали з покращенням суб’єктивного стану пацієнтів, який оцінювали за їх скаргами, що занотовувалися до лікування та щоденно протягом періоду лікування.
На момент включення у дослідження кількість нападів стенокардії у хворих в обох групах вірогідно не відрізнялася: відповідно в групі пацієнтів, що приймали Пранолол, — 1,93±0,19 нападу на день, у контрольній групі — 2,0±0,12. Починаючи з першого дня лікування, відмічалося зменшення кількості нападів стенокардії на 62% в основній групі та на 60% — у групі порівняння, а з третього дня застосування препарату відбувалося ще більш значиме покращення стану пацієнтів, і до кінця 5-го дня лікування кількість нападів стенокардії становила 0,17±0,07 — у групі Пранололу та 0,16±0,07 — у групі порівняння (рис.4).
Подібна динаміка відмічалася також у кількості прийнятих таблеток нітрогліцерину. Так, до початку дослідження потреба у нітрогліцерині серед пацієнтів основної групи становила 2,0±0,21 таблетки, в контрольній — 1,98±0,18 таблетки, що вірогідно не відрізнялося. Вже починаючи з першого дня лікування, зафіксовано зменшення кількості вжитих таблеток нітрогліцерину в обох групах, яке до кінця 5-го дня дослідження досягло більше 90% (рис.5).
Також під впливом лікування з використанням Пранололу відбулося покращання ритмограми, що полягало у зменшенні кількості екстрасистол (ЕС) (таблиця).
У досліджуваних групах ЕС спостерігалися нечасто: у 10% хворих в основній групі та у 7% — у контрольній. В одного пацієнта серед тих, що приймали Пранолол, не вдалося досягти зникнення ЕС; йому був призначений анти­аритмічний препарат іншої групи (етацизин). Зважаючи на критерій ефективності — зменшення екстрасистолії на 10% порівняно з початковим рівнем, необхідний ефект був досягнутий в обох досліджуваних групах.
Проведене дослідження продемонструвало також хорошу переносимість внутрішньовенного введення 5мг Пранололу: не відмічено побічних явищ, які впливали б на стан пацієнта, на лабораторні показники та зумовлювали необхідність відміни препарату.
Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати препарат Пранолол 0,1% розчин 5 мл (виробництва ЗАТ “Фармацевтична фірма “Дар­ниця”, Україна) для клінічного використання при лікуванні хворих з ішемічною хворобою серця: стабільною та нестабільною стенокардією і порушеннями серцевого ритму.




Отже, Пранолол сприяє зменшенню зони інфаркту міокарда, пригнічує шлуночкові порушення ритму, зменшує ризик розриву міокарда і, таким чином, підвищує рівень виживаємості пацієнтів. Це свідчить про доречність використання Пранололу при ГКС (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія), тахісистолічних порушеннях ритму та гіпертонічних кризах з переважною активацією симпатико-адреналової системи. У перші години від початку захворювання показане внутрішньовенне введення Пранололу по 1 мг за 1 хв протягом 3–5 хв під контролем АТ та ЕКГ до досягнення ЧСС 55–60 за 1 хв або до загальної дози препарату 10 мг.


Література

[1] Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В. Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе /Лечащий Врач. – 2002. – №7–8.
[2] Кириченко А.А. Стенокардия и острый коронарный синдром// MEDI.RU. – 02.2002.
[3] Лікування та діагностика. – 1996. – №4.
[4] Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Место β-блокаторов в лечении острого коронарного синдрома: какие препараты, у каких пациентов и когда следует применять?//РМЖ. – 2002. – Т.10, №4.
[5] Шалаев С.В. Бета-адреноблокаторы в лечении острых коронарных синдромов (или нужно ли доказывать доказанное?)// Consilium Medicum. – 2001. – №3. – С.469–472.
[6] Яблучанский Н.И. Коронарный синдром// Medicus Amicus. – 2001. – №1.
[7] Braunwald E. Unstable Angina. Classification// Circulation. – 1989. – V.80. – P.410–415.
[8] Braunwald E., Antman E.M., Beas­ley J.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina)// J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – V.36. – P.970–1062.


Статьи на похожую тематику:

1. Оптимізація лікування хворих з бронхообструктивним синдромом

2. Роль препаратів магнію в лікуванні невиношування вагітності

3. В. В. Гебеш Ефективність лактувіту в комплексному лікуванні хворих на дисбактеріоз

4. Ефективність застосування препарату джеофлокс в лікуванні хворих на туберкульоз легень

5. Використання комбінованого препарату зестра у лікуванні хворих на алергічний риніт

6. С. І. Сміян Целекоксиб-Авант у лікуванні хворих на ревматичні захворювання суглобів

7. В. П. Денисенко, І. І. Топчій Місце Нормодипіну в лікуванні хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензію

8. А.М.Печінка, М.І.Линник, М.І.Лісяний Мультинутрієнтний функціонально-пептидний комплекс “Grinization” у лікуванні хворих на хронічні гепатити

9. Н.В.Чаплинська, Л.В.Глушко Ефективність препарату Симвакор®-Дарниця у комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги

10. Л. В. Мороз, І. Г. Палій, Т. В. Ткаченко Ентеросгель: застосування у комплексній терапії пацієнтів з гострим вірусним гепатитом В з супутнім дисбактеріозом кишківника



зміст