Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

А.И.Трещинский, М.А.Трещинская
Реосорбилакт и Сорбилакт как препараты инфузионной терапии в неврологи

А.И.ТРЕЩИНСКИЙ, д.мед.н.; М.А.ТРЕЩИНСКАЯ, к.мед.н.
Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика, Киев


На сегодняшний день существует множество инфузионных сред, используемых для коррекции нарушений функционирования органов и систем как при критических состояниях, так и с целью профилактики нарушения гомеостаза в организме больного. Однако, как и все лекарственные средства, инфузионные растворы имеют свои показания и противопоказания для применения. Так, кристаллоидные растворы используются с целью коррекции электролитного состава крови, но около 60% вводимой жидкости при этом уходит в интерстициальное пространство, что неприемлемо для быстрой коррекции гиповолемии, поддержания адекватного сердечного выброса и объема циркулирующей крови. Коллоидные растворы вводятся в основном для восстановления гемодинамики и гемореологических свойств крови — за счет увеличения коллоидно-осмотического давления крови смещается фильтрационно-реабсорбционное взаимоотношение на уровне артериол и венул в сторону фильтрации, в результате чего увеличивается приток жидкости из интерстиция в сосудистое русло. Однако многие из них накапливаются в межклеточном пространстве и обусловливают развитие отечного синдром (Беля­ев А.В., 2005). Поэтому особый интерес представляют растворы, в состав которых входят простые, испытанные годами компоненты и их комбинации.
С 2000 года, после многократных клинических испытаний, отечественной фармацевтической промышленностью (компания Юрия-Фарм, Украина) налажен выпуск инфузионных растворов, содержащих многоатомный спирт сорбитол и промежуточный продукт обмена глюкозы — лактат натрия. Это Реосорбилакт и Сорбилакт — многокомпонентные препараты разнонаправленного действия. Уникальность этих инфузионных сред определяется содержанием как коллоидного, так и кристаллоидного компонентов в их составе. Коллоидной составляющей является раствор сорбитола, а кристаллоидная часть представлена набором анионов и катионов в изоосмотической концентрации и раствором лактата натрия.
1 л раствора Реосорбилакт содержит: сорбитол — 60,0 г, раствор натрия лактата 7% — 281,0 г (270,3 мл), натрия хлорид — 6,0 г, кальция хлорид — 0,1 г, калия хлорид — 0,3 г, магния хлорид — 0,2 г, вода для инъекций — до 1 л; осмолярность 900 мОсм/л; энергетическая ценность — 240 ккал/л; рН 6,4–7,4. Данный инфузионный раствор в основном предназначен для коррекции энергетического, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного баланса, дезинтоксикационной терапии и улучшения реологических свойств крови.
В состав 1 л раствора Сорбилакт входит: сорбитол — 200,0 г, раствор натрия лактата 7% — 280 г (270,3 мл), натрия хлорид — 6,0 г, кальция хлорид — 0,1 г, калия хлорид — 0,3 г, магния хлорид — 0,2 г; осмолярность 1670 мОсм/л; энергетическая ценность — 830 ккал/л; рН 6,4–7,4. Концентрация сорбитола в составе Сорбилакта определяет его более выраженные противоотечные свойства наряду со способностью улучшать микроциркуляцию, стимулировать работу пищевого канала, диурез и дезинтоксикационный эффект. Повышение щелочного резерва крови обеспечивается за счет наличия в составе препаратов натрия лактата.
В отличие от раствора бикарбоната, коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит медленнее, по мере включения его в обмен веществ, не вызывая резких колебаний рН. Активной является только половина введенного натрия лактата (изомер L), а другая половина (изомер D) не метаболизируется и выделяется с мочой. Его действие проявляется через 20–30 минут после введения. Считается, что натрия лактат положительно влияет на сердечную деятельность, регенераторную и дыхательную функции крови, стимулирует функции ретикулоэндотелиальной системы, проявляет дезинтоксикационное действие и сам по себе способствует повышению диуреза, улучшению функционирования почек и печени (Миндюк М.В. та співавт., 1999).
Сорбитол (С6Н14О6) — шестиатомный спирт, изомером которого является маннит. Это промежуточный продукт синтеза крахмала, целлюлозы, фруктозы, сорбозы и аскорбиновой кислоты.
Установлено, что 80–90% сорбитола утилизируется в печени и накапливается в виде гликогена, 5% — откладывается в тканях мозга, миокарде, скелетных мышцах и только 6–12% — выделяется с мочой. В то же время, по данным многих авторов, сорбитол быстро разлагается: 10% его выделяется с мочой и калом, а 70–90% — с воздухом в виде углекислого газа, так как конечными продуктами метаболизма фруктозы, образующейся из сорбитола в печени, в цикле Кребса являются АТФ, Н2О и СО2 (Кульман Я., Рем К.-Г., 2000). Сорбитол не накапливается в интерстиции, с трудом проникает через клеточную мембрану и поэтому сохраняется в клетке, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Доказано физиологическое присутствие сорбитола в седалищном нерве и спинном мозге (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979). По мнению некоторых авторов, существует возможность сорбитового пути образования фруктозы из глюкозы в периферических нервах (Leimdorfer A., 1954; Fuchs J. et al., 1965; Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979):

ГЛЮКОЗА + НАДР·Н + Н+ ↔ СОРБИТОЛ + НАДР+;
СОРБИТОЛ + НАД+ ↔ ФРУКТОЗА + НАД·Н + Н+.

При пероральном применении сорбитол не обнаруживается в кале здоровых людей и не влияет на уровень глюкозы в крови, что объясняется очень медленным всасыванием препарата в кишечнике. Внутривенное введение раствора сорбитола вызывает незначительную кратковременную гипергликемию, уровень которой зависит от концентрации и скорости введения препарата.
Влияние сорбитола на метаболизм витаминов. Большой интерес представляет характер влияния сорбитола на витаминную обеспеченность организма. Установлено, что при пероральном применении препарат обладает витаминосберегающими свойствами по отношению к тиамину и витамину В12. По мнению многих авторов, прием сорбитола снижает расход витаминов в организме и способствует более экономичному их использованию. С другой стороны, считается, что в толстой кишке сорбитол ферментируется бактериями с образованием ацетата и H2, что стимулирует витаминосинтетические свойства нормальной микрофлоры кишечника. Также сорбитол усиливает моторику кишечника за счет прямого воздействия на нервно-мышечный аппарат кишечной стенки и стимулирует синтез и секрецию вилликинина, холецистокинина и витаминов группы В (Кры­шень П.Ф., Ра­фес Ю.И., 1979; Миндюк М.В. и соавт., 1999; Шлапак И.П. и соавт., 2003; и др.).
Влияние сорбитола на функционирование нервной системы. Было установлено, что препарат незначительно влияет на возбудимость вегетативной нервной системы. В частности, он повышает активность симпатического и понижает активность парасимпатического ее отделов. Опытным путем был установлен синергизм в действии сорбитола и адреналина. Следовательно, сорбитол обладает нерезко выраженным адреномиметическим действием (Erdmann G., 1960; Grandpierre R. et al., 1964; Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979).
Влияние сорбитола на клинико-лабораторные показатели крови. Многократное введение сорбитола способствует незначительному повышению в крови содержания белка, активности ферментов (диастаза, щелочная фосфатаза, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, холинэстераза), уровня холестерина, протромбинового индекса и, наоборот, снижению гепаринового индекса; не угнетает фагоцитоз, хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов, продукцию антител (Heine W., Froh R., 1969; Кры­шень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979).
Влияние сорбитола на функцию пищевого канала. Энтеральное введение сорбитола в малых дозах (0,5–1 г/кг массы тела) усиливает эвакуаторную функцию желудка, тогда как большие дозы препарата (2–24 г/кг) угнетают ее. Сорбитол оказывает нормализующее влияние на пепсинообразующую функцию и переваривающую активность желудочного сока. Внутривенное введение сорбитола (0,5–2 г/кг) не влияет на моторику желудка. При парентеральном введении препарата в дозе больше 1 г/кг уменьшается секреция и снижается количество общей и свободной соляной кислоты в желудке.
Имеются данные, что сорбитол при внутривенном введении оказывает слабое холецистокинетическое действие (Fuhcs J. et al., 1965; Шлапак И.П., Малиш И.Р., Згржебловская Л.В., 2003). Другие авторы считают, что желчегонный эффект обусловлен улучшением кровенаполнения печени и, как следствие, увеличением образования желчи, а не сокращением желчного пузыря (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Шлапак И.П., Ма­лиш И.Р., Згржебловская Л.В., 2003). Однако последние данные показали, что влияние сорбитола на внешнесекреторную функцию печени является сложным процессом: в первую фазу включается центральная нервная система — замедляется волновой ритм биоэлектрической активности коры большого мозга и повышается тонус блуждающего нерва; во второй фазе наблюдается секреторный эффект — усиливается секреция желчи и возрастают концентрации ее составных частей. Также отмечается непосредственное стимулирующее действие сорбитола на клеточные элементы печени (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979).
Влияние сорбитола на осмолярность крови и связанные с этим фармакологические эффекты. Гипертонический раствор сорбитола обладает высоким осмотическим давлением и оказывает диуретический эффект, выраженность которого возрастает пропорционально увеличению скорости введения препарата. Молекулярная масса (18,9) сорбитола (С6Н14О6) такова, что 20% раствор препарата имеет осмолярность почти в 3 раза большую, чем осмолярность плазмы крови. Внутривенная инъекция 20% раствора препарата в количестве 100–200 мл способна на длительное время снижать внутричерепное давление, уменьшать отек головного мозга (Einspruch B.C., Clark K., 1965; Heine W., Froh R., 1969; и др.). В 1960 году J.Schmidt опубликовал данные о том, что сорбитол не только снижает внутричерепное давление, но и способствует улучшению кровообращения в головном мозге и усиливает потребление им кислорода. Также при введении препарата повышается артериальное давление, увеличивается объем сердечного выброса и снижается показатель гематокрита, что указывает на благоприятное влияние сорби­тола на гемодинамику (Павлен­ко І.А., Сльота Ю.Е. та співавт., 2003; Мари Р. и соавт., 2004; Зозуля Ю.П., Волошин П.В. та співавт., 2005; и др.).
Клинически установлено, что в суточной дозе 100–300 г 20% раствор сорбитола вызывает длительное снижение внутричерепного давления вследствие очень медленного проникновения его через гематоэнцефалический барьер, при этом клинически значимых побочных явлений не наблюдается. Это позволяет рекомендовать применение препарата при коме и отеке мозга различного генеза, субдуральной гематоме, инсульте (Кольман Я., Рем К.-Г., 2000; Павленко І.А., Сльота Ю.Е. та співавт., 2003; Зозуля Ю.П., Воло­шин П.В. та співавт., 2005; и др.). Важно, что противоотечный эффект сорбитола не сопровождается “синдромом отдачи”, свойственным маннитолу, не проникающему в межклеточное пространство, клетку и через неповрежденный гематоэнцефалический барьер. Это связано со способностью сорбитола метаболизироваться без резких перепадов его концентрации в крови, что определяет более “мягкое” изменение осмолярности плазмы, переход воды из межклеточного пространства в сосудистое русло и выведение ее из организма.
Сорбитол оказывает противоотечный эффект и на другие органы и сиcтемы. Так, С.И.Мехтиева (1970) показала, что сорбит принимает участие в механизме обратного развития отека легких, что дало основание рекомендовать препарат в качестве патогенетической терапии при первых его признаках (Страш­нок В.И., Учветкина М.В. и соавт., 1971; Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; и др.).
В гипертонической концентрации раствор сорбитола вызывает поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей. Увеличение объема плазмы за счет интерстициальной жидкости обусловливает гемодилюцию и как результат — улучшение реологических и антикоагуляционных свойств крови (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Павленко І.А., Сльота Ю.Е. та співавт., 2003; Зозуля Ю.П., Волошин П.В. та спів­авт., 2005; и др.). В то же время, изотонический раствор сорбитола вводят для пополнения организма жидкостью. В изотонической концентрации сорбитол обладает антиагрегантным действием.
Влияние сорбитола на выделительную функцию почек. Сорбитол не реабсорбируется почечными канальцами и забирает из межклеточного пространства воду, с чем связаны его осмотическое действие и заметный диуретический эффект. Местом приложения осмотического влияния сорбитола является проксимальный отдел почечных канальцев. В этом действие препарата аналогично влиянию маннита (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Шлапак И.П., Малиш И.Р., Згржебловская Л.В., 2003; и др.). Таким образом, сорбитол вызывает усиление выделения почками воды, ионов хлора, натрия, мочевой кислоты и потенцирует действие рутинных мочегонных (Bouldrd C., 1961; Halmagyi M., 1971; и др.). Другими словами, многоатомные спирты показаны для профилактики острой почечной недостаточности, а также для лечения на ранних ее стадиях.
Участие сорбитола в углеводном обмене в печени. Установлено, что сорбитол в организме превращается во фруктозу, которая быстро используется путем гликолиза, через цикл Кребса, наряду с этим она откладывается в печени в виде гликогена, который, в свою очередь, дает начало использованию глюкозы по классическим путям гликолиза. Кроме того, сорбитол обладает выраженным антикетогенным действием. При введении в организм он утилизируется лучше, чем глюкоза, и не вызывает повышения секреции инсулина, не увеличивает глюкозурию. Все эти данные подтверждают целесообразность использования сорбитола как энергетического субстрата — раствора для парентерального питания.
Рекомендуется следующая схема применения сорбитола как энергетического средства: 500 мл 30% раствора сорбитола в сутки в комплексе с аминокислотами либо из расчета 1 г сорбитола в час, т.е. 200–250 мл 6% раствора в течение 10 часов. Чем медленнее вводится препарат, тем более выражены его свойства как источника углеводного компонента парентерального питания и меньше проявляется осмодиуретический эффект, по­скольку при этом сорбитол полностью утилизируется клетками организма. Общая переносимость препарата удовлетворительная; при быстром введении возможны тошнота и рвота (А.И.Мартынов, 1998; Шлапак И.П., Малиш И.Р., Згржебловская Л.В., 2003; и др.).
Cорбитол создает условия для выполнения печенью функции обеззараживания токсических веществ в организме, что потенциируется комбинацией препарата с аминокислотами, позволяющими сорбитолу дольше находится в крови. В присутствии препарата стимулируется репарация гепатоцитов (Кры­шень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Шла­­пак И.П., Малиш И.Р., Згржебловская Л.В., 2003; и др.).
При назначении больших доз препаратов, содержащих сорбитол и натрия лактат, следует помнить о необходимости контроля кислотно-основного состояния и уровня глюкозы в крови.
Следует добавить, что раствор сорбитола не токсичен.
Необходимо учитывать, что эффект препарата наблюдается только в первые 7–10 дней применения, затем наступает адаптация (Крышень П.Ф., Рафес Ю.И., 1979; Кондрацкий Б.А., Новак В.Л., 2006).


Выводы

Внутривенное введение терапевтических доз раствора сорбитола способствует уменьшению отечности тканей, улучшению микроциркуляции, снижению уровня гематокрита, увеличению объема циркулирующей крови за счет осмотического эффекта; стимулирует окисление жирных кислот некетогенным путем и улучшает усвоение кетоновых тел в цикле Кребса, вследствие чего сорбитол является энергетическим субстратом, вызывает дезинтоксикационный, адреномиметический, холекинетический и мочегонный эффекты.
Раствор сорбитола обладает рядом свойств, определяющих целесообразность его применения при неврологической патологии различной степени тяжести, но особенно — при нарушениях мозгового кровообращения, сопровождающихся отеком мозга, легких, гиперкоагуляцией, гемоконцентрацией, полиорганной недостаточностью, интоксикацией, острой почечной недостаточностью; у больных с нарушением сознания или функции глотания и требующих парентерального питания, а также в случаях сопутствующих гепатита и сахарного диабета.
Имеются сведения о благоприятном влиянии препаратов Реосорбилакт и Сорбилакт на состояние пациентов с инфекционными и травматическими поражениями головного мозга. Все вышесказанное дает основание рекомендовать эти препараты для коррекции нарушений гомеостаза у неврологических больных как в критическом состоянии, так и с профилактической целью.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. Ж. Д. Семидоцкая, И. А. Чернякова, О. И. Мисюра, Е. В. Шилова Инфузионные препараты Сорбилакт и Реосорбилакт в комплексной терапии хронической почечной недостаточности

2. Н. И. Гуменюк Комплексные препараты на основе сорбитола — новое направление в инфузионной терапии

3. А. П. Мазур, А. В. Шарапова Сорбилакт в инфузионной терапии периоперационного периода (на примере хирургического лечения аневризмы абдоминального отдела аорты)

4. С.П.Пасечников, О.Д.Иикитин Инфузионная дезинтоксикационная терапия препаратами Сорбилакт и Реосорбилакт у больных острым гнойным пиелонефритом в послеоперационный период

5. М.А.Георгиянц, В.А.Корсунов Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность

6. Б.А.Кондрацкий, В.Л.Новак Опыт применения в клинической практике комплексного инфузионного препарата Реосорбилакт

7. А.В.Стариков, П.В.Герасименко Использование препаратов полифункционального действия Гекодез, Реосорбилакт и Ксилат при гиповолемии различного генеза

8. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова, И. Е. Данилова Отхаркивающие препараты в практике врача-педиатра

9. М. П. Захараш, Н. Д. Кучер, А. И. Пойда, И. А. Яремчик Роль препарата Сорбилакт в раннем послеоперационном периоде у больных колопроктологического профиля

10. Препараты компании “Ф.Хоффманн–Ля Рош Лтд.” для лечения онкологических заболеваний: будущее становится возможным сегодня



зміст