Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

О.П.Кіхтяк
Метформін на ім’я Діа, що означає “дорогий, любий”, або місце ДіаформінуТМ у патогенетичному лікуванні цукрового діабету типу 2

О.П.КІХТЯК
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра ендокринології та клінічної фармакології


Не розповідатимемо про те, що людство знає про цукровий діабет (ЦД), яке місце він посідає серед причин інвалідності й смертності, який відсоток припадає на захворювання типу 2 (ЦД-2). Все це достеменно відомо, як відомі і його ускладнення — тяжкі, прогресуючі, трагічні: протеїнурія, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, зниження шкірної чутливості, гангрена, синдром Кіммельстіла–Вілсона, втрата зору...
А щоб відстрочити, а ще краще — запобігти жаху діабетичних ускладнень, треба володіти знаннями. На сьогодні вже багато відомо для того, аби посперечатися з цим викликом долі.
Наприклад, знаємо, що ЦД-2 довго приховується. Років 7–10 або й 20. Звичайно, протягом цього часу життя не стоїть на місці. Майбутні діабетики народжують дітей вагою понад 4 кг, переживають гестаційний діабет, товстішають, хоча “їдять, як усі”. Добре почуваються й гордо пояснюють, що їх “робочий тиск” — 140 на 90. Вони лікують ішемічну хворобу серця у кардіологів, “нирки” — у нефрологів, “мушки перед очима” — в офтальмологів. І вперше про свій діабет дізнаються після безбольового інфаркту, інсульту або перед ампутацією у відділі судинної хірургії.
Вдалося з’ясувати, що в основі прихованості й завуальованості ЦД-2 лежать два великі патогенетичні парадокси. Перший: високий рівень інсуліну “дружить” із підвищеним вмістом глюкози. Другий: інсулінорезистентність не суперечить ожирінню.
Отож …


Парадокс перший:

“Para mieszana, bardzo zakohana…”
(слова з польської пісні, які перекладаються як
“Пара змішана, дуже закохана…”)

Якщо здоровій людині ввести надмірну кількість інсуліну, то, без сумніву, отримаємо лише гіпо­глікемію. Рятуючись, доброволець з’їсть будь-який десерт, вип’є солодкий чай, якщо, звичайно, встигне й не опиниться в комі. А отямившись, нам не подякує.
Проте виникають інші ситуації. Наприклад, феномен Сомоджі. Хронічне передозування інсуліну призводить до розвитку гіперглікемії та навіть кетоацидозу. Таких хворих дуже важко лікувати, до того ж невідомо — як це зробити. Якщо є кетоацидоз — треба дати інсулін, але ж його вже і так — надлишок в організмі.
Така картина дещо подібна до початкових стадій ЦД-2, коли гіперінсулінемія супроводжується підвищенням рівня глюкози і транзиторним ацетоном у сечі. Часто це трапляється після великого застілля з шинками, грудинками, пирогами в сметані, пишними тістечками та іншими смаколиками.
Отже, співіснування підвищеного рівня інсуліну та глюкози можливе, хоча доволі дивне і, на перший погляд, нелогічне…
Річ у тім, що зростання рівнів інсуліну та глюкози в крові хворих виникає не раптово, а розвивається поступово. Злими ангелами-охоронцями цих подій є переїдання і малорухливий спосіб життя.
Чим більше полісахаридів потрапить у кишківник, тим більше глюкози опиниться в крові. Є глюкоза — стимулюється секреція інсуліну. У свою чергу, чим більше інсуліну — тим вищий апетит. Чим ліпший апетит — тим більше їжі, переважно солодкої. Коло замкнулося. Водночас, обмеженість фізичних навантажень пояснює “незацікавленість” м’язів у активному поглинанні й використанні глюкози. Хворі товстішають, сідають на різні дієти, але до ендокринолога не йдуть. Тим часом інсулінорезистентність набирає обертів.
Надмірна концентрація інсуліну призводить до зменшення кількості його рецепторів у мембранах клітин. Чому? Бо не бажають інсулінозалежні тканини спілкуватися із хитруном-інсуліном.
Щоразу як загляне в хату, питається: “Як справи?”, а ті кажуть: “Добре”. То він кине їм у вікно свіжозірвану глюкозу й накиває п’ятами. А з нею ж треба цяцькатися. З пошаною везти всередину (глюкозний транспортер — GLUT 4), прясти глікоген, розщеплювати до пірувату, лактату, видобувати енергію. Це вже занадто (рис.1).
На жаль, щодо печінки така тактика не є виграшною. Інсулінорезистентні гепатоцити, витративши внутрішній запас у вигляді глікогену й недоотримавши глюкозу ззовні, запускають власні потужності для її синтезу — глюконеогенез (рис.2). Кров стає солодша, але кого це тішить?
β-Клітина теж не стрибає від щастя. Бо глюкоза, як та баба з казки про золоту рибку, — всього їй замало, давай більше й більше. Набридає β-клітині з готовністю реагувати на глюкозні сигнали-вимоги.
Як наслідок — маємо те, що маємо. За умов нечутливості тканин до інсуліну та β-клітин до глюкози щоразу більше глюкози потрібно для достатнього виділення інсуліну і щоразу вищим має бути рівень інсуліну для нормалізації рівня глюкози.
Тому складається враження, що інсулін дружить із глюкозою, а не ганяє за нею, як кіт за мишею. Звичайно, у такому нерівноправному союзі першим виснажиться інсулінопродукуючий апарат, хоч це станеться не відразу (рис.3).
Зрозуміло, що низький рівень фізичної активності дозволяє стверджуватися цьому абсурду. Бо якби сталося чудо і м’язи 30–40 хвилин на добу попрацювали, то чутливість до інсуліну зросла б, глюкоза потрапила б у клітини, відповідно зменшився її рівень у крові. На жаль, фізична культура стоїть, як засватана (рис.4).


Парадокс другий:

“Вбогі дівки заміж ідуть, а багаті плачуть”
(слова з української народної пісні)

Інсулін — анаболік. Це добре відомий факт, особливо для спортсменів з культуризму (бодібілдингу), які успішно збільшують масу м’язів.
У хворих на ЦД-2 нечутливість тканин до цього анаболічного гормону мала б призвести до переважання катаболічних процесів. Тобто, якщо клітинні рецептори не зв’язуються з інсуліном, то глюкоза не утилізується, а отже — настає енергетичний голод. Хворі мали б худнути, а вони товстішають. Щось тут не так (рис.5).

Дійсно — не так. Слід пам’ятати, що інсулінорезистентність може існувати тоді, коли є інсулін. Він живе і працює, а оскільки його більше, ніж треба, то й вистачає на все. На добрі й на злі справи.
Наприклад, інсулін стимулює ліпопротеїнліпазу. Завдяки її активності в капілярах адипоцитів відбувається гідроліз тригліцеридів та їх захоплення жировою тканиною. Крім того, надмір інсуліну протидіє впливу всіх ліполітичних гормонів (адреналін, глюкагон, глюкокортикоїди).
Проте в умовах гіперінсулінемії клітини жирової тканини поділяються на два “соціальні класи” — багатих і бідних. Одні мають “повні засіки, воли та корови”, а інші — “чорнії брови”. Отже, популяція жирових клітин складається з великих і малих ліпоцитів. Перші є інсулінорезистентними — думають, як би схуднути, але від стола не відходять, другі — інсуліночутливі, ретельно обчислюють калорії та не переїдають (рис.6).

Великі ліпоцити поводяться, як переважна частина заможних і лінивих людей. Їм легше купити таблетку для схуднення, ніж обмежити себе в задоволенні поїсти, легше заздрити струнким і худорлявим, ніж піти до спортзалу. Тому за свій кошт вони налагоджують випуск апетитопригнічувального регулятора — кахексину, який блокує клітинний транспорт глюкози. Крім цього, щоб мінімізувати надходження глюкози до клітин, великі адипоцити знижують виділення адипонектину, потрібного для належної інсуліночутливості. Здавалося б, вистачить. Та ні! Беруться пригнічувати фібриноліз, ставлячи на потік продукцію інгібітору активатора плазміногену 1. Отже, знову інсулінорезистентність. І яка! Погіршили реологію крові, забили памороки інсуліновим рецепторам, не впустили глюкозу (рис.7).

Із наведеного вище випливає: коли інсулін переважає інсулінорезистентність, анаболізм теж бере гору.
На жаль, все це до пори, до часу. Виснаження β-клітин острівців Лангерганса у майбутньому призведе до перемоги катаболічних процесів, зокрема до ліполізу та схуднення.
Наразі ще є час… Що ж робити? Як вийти з ситуації? Дивіться —




ДіаформінТМ простягає руку допомоги!

ДіаформінТМ — запатентована назва метформіну відкритого акціонерного товариства “Фармак”. Із 1999 р. ВАТ “Фармак” успішно реалізовує спільні проекти з компанією “Елі Ліллі”, а з 2001 р. — випускає препарат ДіаформінТМ.
Сьогодні метформін — єдиний бігуанід, який рекомендує для вживання Європейська Група з розробки тактики ведення ЦД-2. “Посібник із ЦД другого типу”, виданий Міжнародною федерацією діабету у 1999 р., називає метформін першим у списку серед пероральних цукрознижувальних засобів.
Основний терапевтичний ефект ДіаформінуТМ на метаболізм глюкози опосередкований поліпшенням чутливості клітин до інсуліну як на периферії, так і на рівні печінки. Механізм поліпшення чутливості до інсуліну зумовлений посиленням активності транспортерів глюкози, наприклад GLUT 4, а також підвищенням зв’язування з його рецепторами (рис.8).


ДіаформінТМ зв’язується з фосфоліпідами мітохондріальної мембрани (більшою мірою в кишківнику та в печінці) й змінює її електричний потенціал на більш позитивний. Це сповільнює електронний транспорт у дихальному ланцюзі з подальшим послабленням синтезу АТФ та відповідним підвищенням внутрішньоклітинного вмісту АДФ і АМФ. Настає активація фосфо­фруктокінази, послаблюється глікогенез і посилюється гліколіз. Відповідно накопичується лактат, який повною мірою не утилізується через пригнічення глюконеогенезу. Умови гіпоксії стимулюють проникнення глюкози з екстрацелюлярного простору в клітину.
Під впливом ДіаформінуТМ призупиняється конвеєр глюконеогенезу та запускається цех гліколізу. Послаблення глюконеогенезу та зростання рівнів лактату й аланіну в крові теж зумовлені дефіцитом АТФ у гепатоцитах (рис.9).

Окрім цього ДіаформінТМ (метформін) пригнічує абсорбцію глюкози в кишківнику, що значною мірою пов’язано зі зниженням моторики через недостатню продукцію АТФ ентероцитами. Зменшене надходження глюкози в системний кровообіг не перенавантажує β-клітини острівців Лангерганса. Спостерігається зниження рівня ендогенного інсуліну. Нормалізація рівня глюкози запобігає глікуванню білків. Отже, контроль глікемії подовжує життя інсулінопродукуючого апарату (рис.10). І наш котик, як молодий, знову бігає за мишкою.

Через послаблення синтезних потужностей відбувається зниження циркулюючих тригліцеридів у крові та синтез холестеролу в ентероцитах з підвищеним його виведенням через кишківник. Звідси випливає, що бігуаніди, а власне кажучи, лише один із них, здатний нормалізувати жировий обмін, — Метформін (ДіаформінТМ) — сприяє зниженню маси тіла. У цьому йому допомагає не лише позитивний вплив на дисліпідемію і пригнічення абсорбції глюкози в кишківнику, але й анорексигенна дія, якою він володіє (рис.11).


ДіаформінТМ чинить позитивний вплив на фібринолітичну активність крові через зниження рівня фібриногену та на тромбоцитарний гемостаз — шляхом нормалізації тромбоксаноутворення. Зрозуміло, що поліпшення реологічних властивостей крові під впливом препарату має неабияке значення у профілактиці макроангіопатій.

Загалом, ДіаформінТМ (метформін) має різні ефекти, що охоплюють спектр порушень, характерних для ЦД-2: поліпшує показники вуглеводного та жирового обміну, знижує масу тіла, нормалізує реологічні властивості крові. Тобто, ДіаформінТМ (метформін) діє не лише на вуглеводний обмін при ЦД-2, але й на чинники ризику, такі як гіперліпідемія, атеротромбоз, надлишкова маса тіла, артеріальна гіпертензія (рис.12).

Метформін використовується в Європі для лікування хворих на ЦД-2 вже понад 30 років. А отже, ця лікарська субстанція приносить користь багатьом, тому й живе довго.
Нами було вирішено провести власне невелике спостереження. Було обрано 17 хворих на ЦД-2, середній вік яких становив 45,2±1,1 року, з індексом маси тіла (ІМТ) 24,8±2,3 кг/м2, які протягом попереднього періоду (5±3 роки) отримували лікування одним із похідних сульфонілсечовини. На фоні додаткового призначення ДіаформінуТМ в дозуванні 1000 мг двічі на добу вивчали зміни ліпідного спектра, глікемію, HbA1c, ІМТ, суб’єктивні враження пацієнтів. Тривалість дослідження становила 3 місяці.
Було констатовано достовірне зниження рівнів ліпо­протеїдів низької щільності, загального холестерину та тригліцеридів (Р<0,05). Відзначили позитивну тенденцію динаміки HbA1c в усіх хворих, а у дев’яти — з достовірними значеннями. У 15 хворих намітилася позитивна тенденція до зменшення ІМТ. У всіх суб’єктів дослідження відзначили вирівнювання глікемії (без різких коливань) упродовж доби. Прихильність пацієнтів до лікування ДіаформіномТМ окреслили як досить добру.

Слід зазначити, що випадки лактатацидозу на фоні прийому метформіну поодинокі й становлять 0–0,084 на 1000 пацієнтів на рік. Це можна пояснити тим, що метформін не накопичується у м’язах, які є основним продуцентом лактату в організмі. А тому, якщо лактатацидоз і виникає, то це швидше пов’язано з метформін-асоційованим станом (серцева, ниркова, печінкова недостатність), аніж із метформін-індукованим. Сьогодні вважається, що адекватно призначений метформін не призводить до лактатацидозу.
Сучасний препарат ДіаформінТМ є яскравим носієм надзвичайних властивостей метформіну і спадкоємцем його героїчних досягнень. Пам’ятаймо про нього, коли відчиняться двері й зайде наш наступний пацієнт…

Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.

Літературний редактор Л.В.Дячишин
Ілюстрації М.С.Шутурми (за ідеями автора)


Статьи на похожую тематику:

1. Нові можливості у лікуванні інсулінзалежного цукрового діабету

2. Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету

3. В. П. Денисенко, І. І. Топчій Місце Нормодипіну в лікуванні хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензію

4. Лідер сучасного типу

5. Інсулінотерапія при цукровому діабеті ІІ типу

6. Місце лапароскопічної хірургії в оперативній гінекології

7. Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

8. В.Г.Мішалов, В.В.Храпач, Д.В.Унукович Пластична, естетична, реконструктивна хірургія: місце в медичному світі та історія

9. Дигідропіридинові антагоністи кальцію тривалої дії у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця: місце нормодипіну

10. “Лікар і муза” — місце зустрічі змінити не можна. Новорічний творчий вечір журналів “Мистецтво лікування” та “Ліки України”



зміст