Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Л.Т.Киричек
Новые подходы к традиционной антигипертензивной терапии

Л.Т.КИРИЧЕК, д.мед.н., профессор
Харьковский государственный медицинский университет, кафедра фармакологии и медицинской рецептуры


Известно, что артериальное давление (АД) со сложной системой регуляции и самоподдержания относится к одной из тех констант внутренней среды организма, которые наиболее активно обеспечивают ее постоянство, а его повышение приводит к изменению условий функционирования большинства жизненно важных органов, и в первую очередь — сердечно-сосудистой системы. Поэтому формирование артериальной гипертензии (АГ) сопровождается вовлечением в патологический процесс тех органов, с поражения которых всегда начинается клиническое определение АГ и состояние которых зачастую обусловливает прогноз заболевания и лечебную тактику. Это послужило основанием в современные классификации АГ вместо стадий, отражающих динамику АД, ввести стратификацию пациентов в зависимости от степени риска — низкий, средний, высокий и очень высокий (VIII Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”).
Основной целью лечения пациентов с АГ является снижение АД на длительное время для максимального предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них, для улучшения качества жизни и поддержания социальной активности таких больных.
При низком (прегипертензия) и среднем уровне риска медикаментозной терапии может предшествовать немедикаментозная программа снижения АД на протяжении от 3 до 12 месяцев, которая включает нормализацию массы тела за счет ограничения потребления жиров животного происхождения, ограничение приема алкоголя, отказ от курения, уменьшение соли в составе пищи, повышение физической активности. Меры по нормализации образа жизни не должны быть причиной отсрочки медикаментозного лечения. Решение о начале антигипертензивного вмешательства должно определяться оценкой общего кардиоваскулярного риска и уровнем АД, то есть наличием так называемых вынужденных показаний, основанных на исходах или осложнениях гипертонической болезни (ГБ). При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия является обязательной и должна быть безотлагательной и целенаправленной, проводиться под контролем снижения АД в целом ниже 140/90 мм рт.ст. У больных с различной ассоциированной патологией целевой уровень АД должен быть соответственно более низким. Достижение целевого уровня АД является существенным моментом в новых стандартах по лечению АГ и определяется использованием в первую очередь препаратов, влияющих параллельно на уровень АД и состояние органов-мишеней (Поливо­да С.Н. и соавт., 2005).
Исходя из этого, современные подходы к медикаментозному лечению АГ состоят в следующем.
 Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является не только степень повышения АД, но и принадлежность пациента к группе риска. Несмотря на это, снижение повышенного АД до нормальных величин является непосредственной целью антигипертензивной терапии. Даже минимальное отклонение АД от нормального уровня должно корректироваться.
 Индивидуально подобранный антигипертензивный препарат должен не только снижать АД, но и по возможности улучшать или хотя бы не нарушать течение сопутствующего заболевания. Предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие является промежуточной целью антигипертензивного лечения.
 Основные классы антигипертензивных средств одинаково подходят как для начальной, так и для поддерживающей терапии. Исключением являются диуретики, которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентного антигипертензивного вмешательства на всех его этапах.
 Лечение следует начинать с минимальных доз одного препарата. Увеличение дозы или добавление второго препарата возможно при недостаточной эффективности монотерапии. Допускаются оптимальные комбинации препаратов, обеспечивающие достижение максимального гипотензивного действия и минимизацию их побочных эффектов. Лечение индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией должно быть постоянным. Курсовое, прерывистое лечение АГ недопустимо.
 Для длительного лечения допускается преимущественное использование ретардных форм с 24-часовом эффектом при однократном приеме в сутки (поддерживающая длительная терапия).
 Изменению терапии должен предшествовать тщательный анализ причин ее недостаточной эффективности, которые могут быть исключены назначением новой схемы лечения. К ней переходят постепенно, путем последовательной замены одного из приемов предшествующего средства лечения. При этом целевые величины АД должны достигаться в течение нескольких недель. Недопустимы внезапная отмена антигипертензивных средств и резкое прекращение лечения, что может вызвать “синдром отмены” и дальнейшее возрастание АД.
 Необходимо активно выявлять побочное действие применяемых антигипертензивных средств больными, тем самым не допускать самостоятельного уменьшения дозы или прекращения их приема. В процессе лечения обязательно нужно оценивать влияние препарата выбора на обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, на состояние почек, зрение, гемодинамику и качество жизни.
 При стабилизации АД (контроль в течение одного года) можно попытаться уменьшить дозы и количество препаратов. Переходить на более низкую ступень терапии следует постепенно, подкрепляя ее немедикаментозной программой лечения. Последняя в том или ином объеме должна использоваться на любой стадии заболевания.
 Постоянными компонентами комп­лексной терапии всех больных ГБ, независимо от возраста и длительности болезни, являются противосклеротические и антитромбоцитарные средства. Они снижают риск развития кардио- и цереброваскулярных, нефропатических, липидемических, тромботических и гипергликемических осложнений, что является конечной целью лечения ГБ, улучшающего отдаленный прогноз.
 При выборе препаратов и составлении комбинаций терапии следует активно использовать новые средства, разработка и испытание которых составляют одну из первоочередных задач современной фармации и экспериментальной фармакологии.
 Эффективная терапия ГБ достигается систематическим мониторированием АД, созданием мотивации больных и их доверительным отношением к врачу.
Основные фармакологические группы антигипертензивных препаратов и рейтинговая оценка их эффективности остаются прежними, однако последовательность их использования определяется еще и степенью риска ГБ, т.е. уровнем АД и наличием сопутствующих заболеваний. В случаях неосложненной АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать диуретикам и блокаторам β-адренорецепторов. При наличии установленных показаний в качестве препаратов выбора могут использоваться также блокаторы Са2+-каналов, ингибиторы АПФ и антагонисты АТ-II-рецепторов. Препараты нейротропного действия (центральные и периферические) и вазодилататоры миотропного действия используются в настоящее время крайне редко, в качестве резервных.
Итак, основными группами препаратов для лечения ГБ являются диуретики в калийсберегающем режиме; β-адреноблокаторы, преимущественно селективные с вазодилатирующими свойствами; ингибиторы АПФ; блокаторы АТ-II-рецепторов; антагонисты кальция, которые могут быть “стартовыми”, особенно при наличии сердечной патологии; a1-адреноблокаторы.
Диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) — одна из широко рекомендуемых групп гипотензивных средств с доказанным положительным прогностическим влиянием на течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний. Выраженное влияние на АД эти препараты оказывают за счет уменьшения объема циркулирующей крови и снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) вследствие потери натрия при их применении даже в небольших дозах (12,5–25 мг), не вызывающих большинства осложнений (гипокалиемии, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии, импотенции). Диуретики рекомендуют в первую очередь пожилым больным, лицам с изолированной систолической АГ, при наличии сопутствующей сердечной недостаточности; они могут быть включены в комплексную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца, после перенесенного инфаркта миокарда и инсульта, а также при сочетании АГ с сахарным диабетом. При этом следует помнить, что диуретики не уменьшают выраженность гипертрофии миокарда, не улучшают существенно качество жизни, неблагоприятно влияют на липидный и углеводный обмен, поэтому монотерапия диуретиками должна быть относительно кратко­временной. Через 3–4 недели после начала лечения желательно контролировать содержание калия в сыворотке крови. Противопоказанием для назначения тиазидовых диуретиков является подагра. Мочегонные препараты можно широко комбинировать с другими антигипертензивными средствами, тем более что в низких дозах они потенцируют их действие, не давая нежелательных метаболических эффектов.
Из новых тиазидоподобных препаратов рекомендуется индапамид, отличающийся пролонгированным действием и меньшим отрицательным влиянием на течение сахарного диабета, и комбинированные препараты триамтезид (гидрохлортиазид + триамтерен) и фурезис композитум (фуросемид + триамтерен), менее опасные в отношении развития гипокалиемии.
Бета-адреноблокаторы (анаприлин, окспренолол, атенолол, ацебутанол, метопролол, пиндолол, надолол, талинолол и др.) — большая группа препаратов, блокирующих β-адренорецепторы и в основном сопоставимых по эффективности. Однако между ними есть и существенные различия, зависящие от избирательности действия на разные подтипы β-рецепторов (β1 и β2), от наличия или отсутствия у них внутренней симпатомиметической активности, периферического вазодилатирующего действия, водорастворимости и липофильности. Эти различия необходимо учитывать при выборе препаратов для лечения в соответствии с конкретным состоянием пациента. АГ является показанием для назначения всех β-адреноблокаторов, которые в средних терапевтических дозах оказывают антигипертензивный эффект опосредованно, влияя в первую очередь на работу сердца, уменьшая сердечный выброс, снижая чувствительность барорецепторов и блокируя периферические адренорецепторы. Поэтому их используют у больных АГ с разной степенью риска, за исключением хронических заболеваний почек и опасности развития повторного инсульта. Их комбинируют с диуретиками, если АД не нормализуется от применения каждого препарата в отдельности. Бета-адреноблокаторы уменьшают, но не исключают риск развития гипокалиемии при приеме диуретиков.
К числу новых β-адреноблокаторов, показанных при АГ, относятся бетаксолол (локрен), карведилол (дилатренд, кредекс), небиволол (небилет) и комбинированные препараты атегексал композитум, теноретик (атенолол + хлорталидон), вискалдикс (пиндолол + клопамид), логимакс (фелодипин + метопролола сукцинат). Последний отличается пролонгированным действием. Бревиблок (эсмолол) в виде внутривенных инфузий предназначен для кратковременного лечения состояний, требующих неотложной помощи, в том числе гипертонического криза и АГ в послеоперационный период.
Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин и др.) препятствуют движению ионов кальция по кальциевым каналам L-типа через клеточные мембраны. Это приводит к уменьшению сократимости миокарда, подавлению образования и проведения сердечных импульсов, снижению тонуса мозговых, венечных и периферических сосудов. Препараты этой группы отличаются друг от друга по химическому строению, по степени угнетения медленного тока ионов кальция, по охвату заблокированных кальциевых каналов и по специфичности влияния на трансмембранный ток ионов кальция. Поэтому возникает разница в степени выраженности фармакологических и терапевтических эффектов, что определяет преимущественное использование верапамила при нарушениях ритма сердца, дилтиазема — при стенокардии, нифедипина и его аналогов (исрадипин, лацидипин) — при АГ, нимодипина — при спазме сосудов головного мозга. С учетом факторов риска блокаторы кальциевых каналов при АГ рекомендуют применять в случаях ее сочетания с коронарной болезнью, сахарным диабетом, выраженной дислипидемией, хроническими заболеваниями бронхов, диабетической нефро- и ретинопатией. Препараты не рекомендуется назначать с β-адреноблокаторами из-за риска развития сердечной слабости; предпочтительно использовать их в ретардных формах.
Современными пролонгированными формами антагонистов кальция являются лекоптин, финоптин, фламон (верапамил), дильцем, кардил, этизем, дилтиазем никомед, тиакем (дилтиазем), зенусин, кордафлекс, кордипин ретард, коринфар ретард, нифегексал, нифекард ХЛ, фенамон (нифедипин).
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл и др.) угнетают гуморальную регуляцию тонуса сосудов, включая ренин-ангиотензиновую и калликреин-кининовую системы. При этом блокируется превращение биологически и гемодинамически неактивного ангиотензина I в физиологически активный октапептид ангиотензин II, а также тормозится метаболизм брадикинина и активность его рецепторов, подавляется тонус симпатической нервной системы и как следствие всех этих процессов — снижается АД в результате вазорелаксации, обусловленной уменьшением ОПСС и эндотелийпротекторным эффектом. Высокая антигипертензивная активность данной группы препаратов, положительное влияние на гипертрофию сердца и сосудов патогенетически обосновывают возможность коррекции с их помощью всего симптомокомплекса патологических расстройств, характерных не только для ГБ, но и развивающихся при ее сочетании с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек, в том числе — с диабетической нефропатией. Ингибиторы АПФ можно применять на любой стадии АГ, при любом уровне риска как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными средствами, поскольку только эти препараты улучшают качество жизни и ее прогноз.
Несмотря на высокую оценку терапевтической эффективности ингибиторов АПФ, следует с осторожностью применять их у пациентов, придерживающихся безсолевой диеты и получающих калийсберегающие диуретики, при лечении нестероидными противовоспалительными средствами, которые повышают риск нарушения функции почек, при распространенном атеросклерозе, при коллагенозах, наследственном ангио­невротическом синдроме и недиа­гностируемом стенозе почечных артерий. (Мареев В.Ю., 2002).
Среди новых препаратов этой группы уже применяются квинаприл (аккупро), моэксиприл (моэкс), фозиноприл (моноприл), цилазаприл (инхибейс, прилазид); из комбинированных препаратов — капозид (каптоприл + гидрохлортиазид), нолипрел (периндоприл + индапамид), ко-Ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид).
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальсартан, ирбесартан и др.) по фармакологическим свойствам во многом сходны с ингибиторами АПФ. По основным клиническим эффектам (антигипертензивный, регрессия гипертрофии левого желудочка) они не уступают ингибиторам АПФ, но при этом не ограничивают размеры ишемического некроза в сердце, не стимулируют рост капиллярной сети в миокарде, меньше влияют на пролиферацию эндотелиальных клеток в стенке сосудов и главное — не угнетают расщепление брадикинина и других кининов и поэтому не вызывают упорного сухого кашля, который часто наблюдается при лечении ингибиторами АПФ. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов можно использовать в тех случаях, когда из-за кашля приходится прекращать лечение ингибиторами АПФ. Отмеченные особенности действия антагонистов ангиотензиновых рецепторов связаны с их механизмом действия, заключающемся в ослаблении физиологических эффектов образующегося ангиотензина II за счет его низкой внутренней активности по отношению к специфическим рецепторам (антагонизм). Это сохраняет основные показания к их применению подобно ингибиторам АПФ при АГ, но ограничивает их только средней и высокой степенью риска.
Номенклатура блокаторов ангиотензиновых рецепторов в настоящее время расширена за счет препаратов, которые лишь недавно вошли в клиническую практику: кандесартан (атаканд), телмисартан (микардис, прайтор), эпросартан (теветен); комбинированные препараты: ко-диаван (вальсартан + гидрохлортиазид), гизаар (лозартан калия + гидрохлортиазид).
Альфа-адреноблокаторы в современной терапии АГ представлены селективными a1-адреноблокаторами празозином, доксазозином и теразозином. Их вазодилатирующий эффект не сопровождается тахикардией, но после приема первой дозы или при быстром увеличении дозы может возникнуть резкое снижение АД, особенно при перемене положения тела (ортостатический коллапс). Поэтому первая доза должна быть от 0,5 мг/сут (празозин) до 1 мг/сут (доксазозин) при максимальной дозе 16–20 мг/сут, увеличивать ее надо постепенно (1–2–4 мг/сут) на протяжении 7–14 дней, принимать препарат лучше в положении лежа перед сном или лежать 30–90 минут после его приема.
При лечении АГ a1-адреноблокаторы могут быть использованы в комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами. В последнее время они применяются для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Осложнения, кроме ортостатической гипотензии, могут проявиться в виде застойной сердечной недостаточности, диспепсических явлений, кровоточивости, гепатотоксичности и учащенного мочеиспускания.
Основные препараты этой группы: польпрессин (Польша) — празозин, кардура (Германия), тонокардин (Хорватия) — доксазозин, корнам (Словения), сетегис (Венгрия), хайтрин (Великобритания) — теразозин.
Все указанные группы препаратов оказывают мощное модулирующее влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов-мишеней и способствуют не только улучшению клинических симптомов и патоморфологических проявлений ГБ, но и оказывают положительное влияние на профиль кардио- и энцефаловаскулярного и нефротического риска. В связи с этим применение их у больных ГБ не только патогенетически обосновано, но и в ряде случаев жизненно необходимо.
Таким образом, на современном этапе новые критерии эффективности антигипертензивных средств, новые подходы к их применению и наличие новых препаратов в составе основных фармакологических групп с антигипертензивным действием позволяют обеспечить оптимизацию лечения больных ГБ, а учет фармакологических особенностей применяемых средств — его безопасность и долговременность.


Статьи на похожую тематику:

1. Новые подходы к профилактике и терапии эпидермофитии стоп

2. М. Н. Пугач Новые подходы к симптоматической терапии боли в горле. НПВП для местного применения

3. Е. И. Митченко, В. Ю. Романов Оптимизация антигипертензивной терапии больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с использованием препарата Кратал

4. Р.Я.Дутка, ЮМ.Чертков Артериальная гипертензия: индивидуальные подходы к терапии

5. А.В.Бильченко Артериальная гипертензия и почки: оптимальные подходы к терапии

6. Г.Ф.Федорин, Л.Т.Киричек Лекарственные растения в онкологии

7. Кандерм-БГ — новые возможности в лечении аллергодерматозов

8. Ф. С. Глумчер Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения

9. В. А. Скибчик Новые исследования расширяют возможности применения триметазидина (Тримектала)

10. Новые аспекты использования препарата налтрекс в наркологии при клинически рецидивоопасных ситуациях



зміст