Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С.І.Сміян
Сучасні погляди на проблеми лікування і профілактики остеопорозу

С.І.СМІЯН, д.мед.н., професор
Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського


Профілактика остеопорозу (ОП) у когорті людей, які мають високий ступінь ризику розвитку остеопоротичних переломів, має проводитися невизначено довго, оскільки це захворювання не є зворотним. Вважається, що запобігти ОП практично можливо, а ефективність профілактичного лікування залежить від терміну розвитку захворювання. Слід також зважати на економічні аспекти, адже запобігти втраті кісткової маси простіше і дешевше, ніж лікувати вже наявний ОП та його грізні ускладнення — переломи.
Кінцевою метою профілактики є усунення або зменшення впливу на людей причин розвитку ОП, а також корекція перебігу захворювання завдяки своєчасному його виявленню і лікуванню на ранніх доклінічних стадіях. До основних завдань профілактики ОП належать:
- досягнення якомога більшого піку кісткової маси в період статевого дозрівання, формування скелета з максимальними характеристиками міцності;
- запобігання негативному впливу на кісткову тканину екзогенних та ендогенних чинників;
- підтримання та, по можливості, підвищення щільності кісткової тканини на доклінічній стадії розвитку ОП.
Існують об’єктивні та суб’єктивні проблеми профілактики і лікування ОП в Україні, а саме:
- недостатня оснащеність обласних центрів охорони здоров’я сучасною апаратурою для діагностики і моніторингу ОП;
- відсутність клінічних ознак ОП на момент виявлення критичної кісткової маси з ризиком виникнення переломів, що складає труднощі для переконання пацієнтів у необхідності проведення лікувальних заходів;
- дороговартість лікування ОП, неспроможність окремих груп населення забезпечити собі лікування ОП (тим більше, що серед осіб, що потребують лікування, переважають люди пенсійного віку);
- відсутність показового клінічного і денситометричного ефекту на початку лікування, що ламає уявлення хворих про те, що лікування, призначене сьогодня, повинно діяти вже завтра. За стандартами моніторинг ефективності лікування ОП проводять не раніше, ніж через 3–6 місяців від його початку;
- неусвідомлення пацієнтами того факту, що лікування і профілактика ОП тривають невизначено довго.


Складові лікування ОП.

1. Базисна профілактика і терапія — препарати кальцію, вітаміну Д і його метаболітів. Слід підкреслити, що ці засоби самостійного значення не мають, але є основними, на фоні яких використовують остеотропні препарати.
2. Корекція структурно-функціонального стану кісткової тканини (структурно-модифікуюча терапія) — препарати, що зменшують резорбцію кісткової тканини (кальцитонін, біфосфонати), та препарати, що стимулюють формування кісткової тканини (препарати фториду натрію, іприфлавон, анаболічні стероїди, осеїн-гідропатитний комплекс, паратиреоїдний гормон).
3. Замісна гормональна терапія.
4. Допоміжні заходи — фізіотерапевтичні процедури, зміна способу життя (відмова від куріння, від зловживання кавою, алкоголем).
Препарати, що використовують для лікування ОП, наведені у таблиці 1.
Доведено, що прийнята раніше у деяких країнах норма споживання кальцію населенням (800 мг/добу) є недостатньою. Це підтверджується наявністю у 34% обстежених негативного балансу кальцію, який сприяє розвитку ОП з відповідними ускладненнями. При збільшенні надходження кальцію до 1200 мг/добу баланс стає позитивним, а при подальшому збільшенні (до 2300 мг/добу) покращення в кальцієвому балансі не спостерігається. Норми добового вживання кальцію для жителів розвинутих країн наведено у таблиці 2 (Lindsay R., 1992).
Основним джерелом надходження кальцію в організм є продукти харчування, які мають певні переваги порівняно з фармакологічними засобами. Насамперед це молочні (молоко, сир, тверді сири тощо) та рибні продукти, лісові горіхи, цвітна та морська капуста. Засвоєнню кальцію можуть перешкоджати щавлева кислота, яка міститься у шпинаті, смородині, ревені, а також наявність захворювань травного каналу (виразкова хвороба, жовчнокам’яна хвороба, хронічний гепатит та ін.).
Добре засвоюються ті продукти, що містять достатню кількість білків (м’ясо, бобові) та, що особливо важливо, вітаміну Д, морська риба, яйця, какао, вершки.
Гомеостаз кальцію в організмі залежить не тільки від його кількості у раціоні харчування, але й від всмоктування у кишечнику. Наприклад, жінки після 35 років у 75% випадків мають дефіцит кальцію, незважаючи на його підвищене вживання.
Тактика лікування хворих на ОП обґрунтовується патофізіологічним процесом виникнення захворювання з урахуванням індивідуальних особливостей і відсотка сумарних факторів ризику. Ефективними програмами терапії вважаються ті, що зумовлюють збільшення кісткової маси, відновлення нормальної архітектоніки кістки і попереджують виникнення нових остеопоротичних переломів. Існуючі на даний час неінвазивні денситометричні методи дослідження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) дозволяють визначати реакцію кістки на застосування різноманітних лікарських засобів, що має значення для удосконалення сучасного лікування.
Кальцій і вітамін Д. Зважаючи на те, що кальцій є важливим мінеральним компонентом кістки, його вживання та обмін вивчалися з метою встановлення шляхів профілактики та лікування втрати кісткової маси. Виявлено, що солі кальцію самостійного значення в лікуванні та профілактиці ОП не мають, але жодна програма терапії ОП не планується без їх призначення. Головним фактором, який сприяє всмоктуванню кальцію в кишечнику, є активний метаболіт вітаміну Д — кальцитріол, за відсутності якого може бути абсорбовано лише 10% кальцію, що надійшов до організму.






На сьогодні поширення набули водорозчинні комбіновані препарати, що містять карбонат кальцію. Вони випускаються як у формі антацидних таблеток, так і з добавками вітаміну Д, що найбільш перспективно щодо профілактики ОП.
Теорія лікування ОП вітаміном Д ґрунтується на його здатності збільшувати абсорбцію кальцію у травному каналі і таким чином запобігати викликаній паратиреоїдним гормоном (ПТГ) кістковій резорбції. На сьогодні в клінічній практиці застосовуються два синтетичні метаболіти вітаміну Д — кальцитріол і альфакальцидол. Альфакальцидол є біохімічним попередником кальци­тріолу. Перевага альфакальцидолу перед кальцитріолом полягає в тому, що для прояву специфічної дії в організмі він потребує гідроксилювання в печінці з утворенням вже натуральної для організму форми — кальцитріолу. Альфакальцидол суттєво не впливає на абсорбцію кальцію до перетворення його на кальцитріол, а швидкість даної реакції регулюється фізіологічними потребами організму, що запобігає розвитку гіперкальціємії та кальціурії.
Замісна гормональна терапія. Виходячи з основної ролі дефіциту естрогенів у розвитку постменопаузального ОП у жінок, лікувальні програми, спрямовані на зменшення кількості переломів, включають замісну терапію гормонами яєчників (Draper M.W. et al., 1996; Brett K.M., Madams J.H., 1997; та ін.).
Естрогенозамісна терапія (ЕЗТ) для лікування постменопаузального ОП широко використовується у світі. Наприклад, у США за рекомендацією гінекологів та терапевтів 5 млн жінок застосовують естрогени з метою запобігання серцево-судинним розладам та профілактики остеодефіциту (Thompson W., 1995; Corson S.L., 1995; та ін.).
Ретельні дослідження з використанням денситометрії показали, що ЕЗТ має позитивний вплив на МЩКТ та запобігає виникненню переломів за рахунок нормалізації кісткового ремоделювання, стимуляції D-гормону, збільшення всмоктування кальцію (Sagraves R., 1995; Raisz L.G. et al., 1996; та ін.), а також покращення реабсорбції кальцію в нирках (Rosso R. et al., 1995).
Біфосфонати. За останні 15 років значно посилилася увага дослідників до використання у лікуванні ОП біфосфонатів (Бф).
На даний час синтезовано, а фармацевтичними фірмами випущено низку варіацій Бф: алендронат (Gentili; Merc, Sharp and Dohme), клодронат (Astra; Boehringer Mannheim; Gentili; Leiras; Rhone-Poulenc Rorer), етидронат (Gentili; Proctor and Gamble), ібандронат (Boehringer Mannheim), інкадронат (Yamanouchi), неридронат (Gentili), олпадронат (Gador), памідронат (Gador; Ciba-Geigy), тилудронат (Sanofi), ризедронат (Proctor and Gamble), золедронат (Ciba-Geigy).
Вважають, що всі Бф діють винятково на осьовий скелет, підвищуючи МЩКТ хребта на 5–10% та проксимального відділу стегна — на 2–5% протягом перших двох років лікування (Orr-Walker B. et al., 1997). Ефективність Бф зростає з віком пацієнтів, а також прямо пропорційна ступеню втрати кісткової маси. Бф необхідно приймати тривалий час, оскільки відміна сприяє прискореній резорбції кістки. Зокрема, відміна Бф у жінок у постменопаузальний період призводила до втрати 2–1% МЩКТ хребта та шийки стегна протягом року; через 5 років після припинення лікування Бф не знаходили ніяких залишкових його ефектів (Koster J.C. et al., 1996; Wasnich R. et al., 1998). Є свідчення, що післядія Бф триваліша, а темпи зменшення МЩКТ після припинення лікування уповільнюються при застосуванні максимальних доз препаратів (Booner S. et al., 1997).
Проте не в усіх пацієнтів спостерігається достатня ефективність Бф. У деяких хворих це пов’язують із гіповітамінозом Д2 та асоційованою з цим підвищеною продукцією ПТГ та остеокальцину (Wimalawansa S.J., 1998), супутнім гіперпаратиреозом (катаболічний ефект на кістку). Тому пропонують проводити лікування з одночасним призначенням вітаміну Д (Frediani B. et al., 1998).
Поєднане використання Бф із ЕЗТ або вітаміном Д (Cosman F. et al., 1998) передбачає посилення дії на МЩКТ скелета, у тому числі — периферичного, або отримання позакісткових позитивних ефектів (збільшення всмоктування кальцію, зменшення ліпідемії). Проте повідомляють і про незначний поєднаний ефект Бф і естрогенів (Lyritis G.P. et al., 1997). Для покращення остеогенезу пропонується комбінувати лікування Бф і ПТГ (Deftos L.J. et al., 1977) для досягнення анаболічного впливу на кістку.
В останні роки на фармакологічному ринку користується великим попитом нова форма алендронату — таблетка 70 мг для використання 1 раз на тиждень. Доведено, що за впливом на МЩКТ ця доза еквівалентна добовій дозі 10 мг. Разом із тим зменшується ризик розвитку небажаних побічних ефектів з боку травного каналу.
Тривалість використання алендронату, як і інших антирезорбтивних препаратів, має становити 3–5 років. З літературних джерел відомо, що при застосуванні алендронату протягом 10 років зберігається постійний терапевтичний ефект. Після припинення терапії підвищення темпів втрати кісткової маси не відзначається, підвищення втрати кісткової щільності порівняно з плацебо не спостерігається. Протипоказаннями до лікування алендронатом є гіперчутливість до препарату, гіпокальціємія, наявність захворювань стравоходу (ахалазія, стріктура). Відносним протипоказанням є гострі захворювання верхніх відділів травного каналу. Алендронат призначають з метою профілактики ОП у дозі 35 мг на тиждень або 5 мг на добу, для лікування ОП — 70 мг 1 раз на тиждень або 10 мг щодня. Препарат слід приймати за 30 хв до їжі або через 2 год після сніданку, запиваючи повною склянкою води. Протягом 40 хв після цього рекомендовано зберігати вертикальне положення з метою попередження гастроезофагеального рефлюксу. Одночасно з алендронатом вживають кальцій (500–1000 мг на добу) і вітамін Д (400–800 МО на добу).
Кальцитонін. У 1961 році Copp довів існування кальцитоніну (КаТ) — гормону, який знижує концентрацію кальцію та фосфору у сироватці крові. Через три роки Foster визначив місце його утворення — парафолікулярні С-клітини щитоподібної залози. Шлях від синтезу до створення фармпрепаратів КаТ був пройдений дуже швидко. Наприклад, КаТ лосося був синтезований близько тридцяти років тому і вже незабаром став використовуватися як фармацевтичний препарат, щоправда лише у Європі та деяких країнах Азії (Kollerup G. et al., 1994).
Спочатку препарати КаТ використовувалися для лікування хвороби Педжета (з метою пригнічення активності остеокластів) та гіперкальціємії. Наступним напрямом було його застосування як антирезорбента при ОП, а також аналгетика при остеопоротичних компресійних переломах хребців (Торопцова Н.В. и соавт., 1999). Сьогодні фармацевтична промисловість постачає на ринок синтетичні препарати людського, свинячого КаТ, КаТ вугра (для внутрішньом’язового введення) та лосося (приблизно у 40 разів активніший за людський) — для інтраназального, аерозольного, а також ректального введення. На стадії розробки знаходяться таблетовані форми КаТ. Відзначається добра переносимість усіх препаратів КаТ, частота розвитку ускладнень лікування ними невисока (Kapetanos G. et al., 1997; Flicker L. et al., 1997).
Більшість дослідників вважає, що добова доза інтраназального КаТ лосося має бути не менше 200 МО (Grauer A. et al., 1995; Ikegame M. et al., 1996).
Ін’єкційна або інтраназальна форми кальцитоніну можуть використовуватися у хворих із ОП, особливо при переломах або деформації хребців. Ці форми КаТ є препаратами вибору у хворих із гострим больовим синдромом на фоні компресійних переломів тіл хребців. Лікування кальцитоніном рекомендується в дозах 200 МО інтраназально щодня або 100 МО внутрішньом’язово через день. Одночасно необхідно призначати препарати кальцію (500–1000 мг/добу) і вітамін Д (400–800 МО/добу) або альфакальцидол.
На фоні використання препарату у частини пацієнтів формуються антитіла до кальцитоніну, причому їх утворення прямо залежить від дози. Проте клінічного значення вони не мають, оскільки не впливають ні на ефективність лікування, ні на побічні дії, внаслідок чого моніторування проводити не потрібно. Єдиним абсолютним протипоказанням до використання кальцитоніну є індивідуальна гіперчутливість до препарату або способу його введення. Анафілаксія та інші алергічні реакції зустрічаються рідко при обох методах введення.
Паратиреоїдний гормон. У великих дозах ПТГ має катаболічний ефект на кістку, що підтверджується масивною редукцією кортикальної кістки при первинному гіперпаратиреозі. Проте у малих дозах за умов переривчатого використання в режимі лікування ПТГ виявляє парадоксальний анаболічний ефект. При лікуванні ОП доведена ефективність рекомбінантного ПТГ (ПТГ 1–34, терипаратид). Інтермітуючі дози терипаратиду на відміну від постійного введення ПТГ стимулюють кісткоутворення за рахунок збільшення кількості й активності остеобластів. Таким чином, ПТГ займає окрему нішу в переліку середників лікування тяжкого ОП, коли необхідне швидке відновлення кісткової маси.
На фоні лікування ПТГ можливі транзиторні епізоди гіперкальціємії або гіперкальціурії, які легко ліквідовуються шляхом відміни препаратів кальцію.
Терипаратид показан для лікування тяжких форм постменопаузального ОП і при ОП у чоловіків, що мають високий ризик переломів, у яких попередня терапія була неефективною або перервана внаслідок наявності побічних дій. Препарат призначають щодня підшкірно по 20 мкг. В експерименті введення ПТГ підвищували ризик виникнення остеосарком у щурів. Але вважається, що терапія ПТГ протягом 1–2 років у людей похилого віку не пов’язана з ризиком виникнення пухлин. Водночас рекомендують до початку лікування досліджувати рівень ПТГ, креатиніну, кальцію, фосфору і лужної фосфатази для виключення хвороби Педжета та інших станів із високим рівнем активності кісткового обміну.
У підготовленому K.Akesson бюлетні ВООЗ “New approaches to pharmacological treatment of osteoporosis” (World Health Organization, 81, 2003) основні акценти зроблено не лише на існуючих сьогодні методах лікування ОП, а й на новітніх, впровадження яких у клінічну практику очікується вже в найближче дисятиліття. Особлива увага приділяється ефективності щоденного введення підшкірно рекомбінантного людського ПТГ у зниженні ризику остеопоротичних переломів хребта або трубчастих кісток у жінок у постменопаузі. На даний час таке лікування використовується лише у декількох країнах.
Ренелат стронцію продемонстрував здатність пригнічувати резорбцію кісткової тканини без порушення її утворення. У доступних джерелах наводяться клінічні дані щодо достатньої його ефективності та доброї переносимості в добовій дозі 2 г у дворічній терапії постменопаузального ОП у жінок.
Одночасно слід зазначити, що клінічне застосування антагоніста рецепторів остеокластів (v® 3 integrin, receptor activator of nuclear factor B ligand (RANKL) — розчинений ліганд остеопротегерину) показало його позитивний вплив на міцність кістки у жінок у постменопаузі. Ефективність інгібітора катепсину К у лікуванні ОП продемонстрована поки що лише на тваринах.
При вивченні ефективності лікування ревматоїдного артриту інфліксімабом (антитіла до фактора некрозу пухлин альфа) встановлена його здатність знижувати ступінь резорбції кісткової тканини. Аналогічні властивості мають також інгібітори цитокінів, а саме інтерлейкіни (ІЛ-1 або ІЛ-6).
Ще одним перспективним напрямом у лікуванні ОП є фармакогенетика, що дозволяє проводити модификації в генах, які визначають синтез колагену, естрогенових рецепторів або вітаміну Д.


Перелік рекомендованої літератури знаходиться в редакції.


Статьи на похожую тематику:

1. Є. Є. Шунько, Т. В. Кончаковська Респіраторний дистрес-синдром новонароджених: проблеми та перспективи профілактики і лікування з позицій доказової медицини

2. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування

3. Є.П.Коновалов, В.М.Роговський Панкреатична інфекція: сучасні підходи до профілактики та лікування

4. О. М. Лук’янова Проблеми здоров’я здорової дитини та наукові аспекти профілактики його порушень

5. О. І. Мітченко Сучасні погляди на менопаузальний метаболічний синдром

6. Сучасні погляди на лікуванння гострих кишкових інфекцій у дітей

7. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, І. О. Логінова, О. В. Корнійчук, Є. Г. Лельчук, Н. С. Піцюра Сучасні погляди на проблему неонатального сепсису

8. А.Є.Дубчак Безплідність трубно-перитонеального генезу. Сучасні погляди на діагностику інфекцій, що передаються статевим шляхом

9. І. С. Сміян, С. І. Сміян Остеодефіцитні стани у практиці педіатра

10. Рекомендации Европейской ассоциации нефрологов, диализологов и трансплантологов по лечению анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью Рекомендації ESMO з профілактики та лікування нудоти і блювоти, викликаних проведенням хіміотерапії



зміст