Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Е.О.Крахмалова
Диагностические возможности ультразвука при заболеваниях гепатобилиарной системы

Е.О.КРАХМАЛОВА
Институт терапии имени Л.Т.Малой АМН Украины, Харьков


Метод эхографии (соно­графии), или ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов, является на сегодняшний день наиболее широко используемым в различных областях медицины, так как в ряде случаев по своей ценности он не уступает инвазивным методам диагностики и таким дорогостоящим, сопряженным с лучевой нагрузкой для пациента методом неинвазивной визуализации, как компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитный резонанс.
Первые сообщения об успешном применении ультразвука для выявления заболеваний желчного пузыря (ЖП) появились в 1950-е годы, с тех пор УЗИ является ведущим методом диагностики в гепатологии и гастроэнтерологии.
Новые технические возможности современных ультразвуковых сканеров позволяют не только получать качественное изображение органа, что немаловажно для оценки его размеров и структуры, но и детально изучить кровоток в артериях и венах брюшной полости и забрюшинного пространства при заболеваниях панкреатобилиарной системы.
В данной статье изложены основные показания и возможности диагностического ультразвука при заболеваниях печени и желчевыводящей системы.
Эхосонография позволяет обнаружить функциональные нарушения (дискинезии) и воспалительные изменения со стороны ЖП и протоковой системы. Метод обладает высокой диагностической ценностью в выявлении аномалий развития и расположения органа. Частая находка при УЗИ — перегибы и перегородки пузыря (рисунки 1, 2). Согласно собственным наблюдениям, указанные нарушения являются одним из признаков наличия у пациента соединительнотканной дисплазии, и при комплексном обследовании обнаруживается сочетание их с аномальными хордами в левом желудочке сердца, пролабированием атривентрикулярных клапанов. Клинически у таких пациентов, как правило, имеет место симптоматика дискинезии ЖП.
Исследование ЖП следует проводить натощак (утром) или не ранее чем через 12 часов после приема пищи. За 1–2 дня до исследования необходимо исключить продукты, которые могут вызвать явления метеоризма (черный хлеб, бобовые, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и т.д.), и при необходимости назначить ферментные препараты (креон, дигестал и пр).
Нормальный ЖП представляет собой эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота, с четкими контурами и отсутствием в полости каких-либо внутренних структур. Измеряют длину (5–9 см) и ширину ЖП (3–3,5 см). Толщина стенки органа обычно не превышает 2 мм, однако плотность ее повышается с возрастом (вследствие постепенной атрофии слизистой и мышечной оболочек и замещения их соединительной тканью). Таким образом, склеротические изменения стенок ЖП у пожилых людей при отсутствии других изменений и клинической симптоматики не следует трактовать как УЗ-признаки хронического холецистита.
Наиболее часто в клинической практике встречаются дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) — функциональные нарушения моторики ЖП и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения первого и/или второго.
Различают следующие виды ДЖП: гиперкинетическую (гипертонус ЖП), гипокинетическую (гипотонус ЖП), гипертоническую (спазм сфинктеров), гипотоническую (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.
Для диагностики дискинезии применяют функциональные пробы. Вначале измеряют объем ЖП (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F.Weill:
V=π(p/2)2×L,
где р — ширина ЖП, L — его длина.
Затем, после желчегонного завтрака (прием двух яичных желтков), через равные 5–10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5–2 часов, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Можно упростить процедуру, измерив объем ЖП через 45 минут после завтрака.
Процент опорожнения ЖП (∆V(%)) рассчитывается по формуле:
∆V(%) = (V2-V1) : V1 x 100%,
где V2 — объем ЖП после завтрака, V1 — объем ЖП натощак.
При условии уменьшения объема желчного пузыря на 1/2—2/3 первоначальной, двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом — менее чем на 1/2 (см. рис.2).
Исследование обладает высокой диагностической ценностью и полностью заменяет пероральную холецистографию с использованием контраста и рентгеновского излучения.
УЗИ успешно применяется для диагностики острого и хронического холецистита. Для острого холецистита характерны утолщение стенки и появление двойного контура (вследствие отека), положительный УЗ-симптом Мерфи (резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции ЖП). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
Для хронического холецистита характерны: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, “желчный” осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза необходимо сопоставить результаты УЗИ с клинической симптоматикой.
Эхография превосходит остальные методы визуализации при диагностике желчнокаменной болезни. Конкремент в ЖП выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного. Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, составляет 1–2 мм. Не всегда удается определить точные размеры и число конкрементов, особенно если они мелкие и во множественном количестве располагаются в полости пузыря. УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции ЖП визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень.
“Желчный сладж” (как предшественник желчных конкрементов либо как проявление транзиторного обратимого состояния желчного баланса) на сонограммах выглядит как гиперэхогенное образование в желчном пузыре с горизонтальным уровнем без задней тени (рис.3). Характерный признак — изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела больного и медленное достижение нового горизонтального уровня. Общим правилом является отсутствие дистальной акустической тени. Эхогенность сладжа может быть различной. Иногда сладж заполняет весь орган, затрудняя дифференцировку между тканью печени и ЖП. Эта ситуация называется “гепатизация желчного пузыря”.




Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания ЖП, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза ЖП. Полип можно отличить от конкремента по отсутствию акустической тени и отсутствию смещения при перемене положения тела больного (рис.4).
Ультразвуковое сканирование широко применяется для диагностики диффузных заболеваний печени. При хроническом гепатите на эхо­граммах может визуализироваться как структурно однородная печень, так и печень с включениями единичных структур, чаще в проекции левой доли. Для хронического гепатита характерны наличие гепатолиенального синдрома, неравномерная плотность ткани, участки повышенной эхогенности, повышение эхогенности печени и селезенки, зернистость их структуры, иногда может иметь место мелкоочаговая неоднородность с признаками дистального угасания ультразвука, выявление увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, изменения сосудов печени и селезенки (Догра В., Рубенс Д.Дж., 2005).
Несмотря на то, что единственным методом верификации цирроза печения является биопсия (Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А., 2006), ультрасоно­графия обладает достаточно высокой специфичностью в выявлении данной патологии (до 90%).
Эхографические симптомы при гепатите и циррозе сходны, в последнем случае более выражены. Отмечаются увеличение печени, в основном — левой ее доли, закругление угла на границе передневентральной поверхности, бугристые контуры, независимое от фазы дыхательного цикла расширение просвета воротной и селезеночной вен (феномен “зияния”), равномерное повышение отражательной способности паренхимы печени или отдельных ее участков, появление линейных уплотнений вдоль ветвей воротной вены, увеличение селезенки. Огромное значение в диагностике и определении тяжести хронических гепатитов и цирроза печени имеют выявление синдрома портальной гипертензии (дилатация воротной вены >1,5 см, селезеночной >1 см), изучение особенностей кровотока в системе воротной вены, печеночных венах и печеночных артериях методом допплерографии, оценка функционирующих коллатералей. Реканализация пупочной вены, определяемая при УЗИ, является высокоспецифичным признаком портальной гипертензии, хотя определяется не всегда (O’donohue J. et al., 2004) (рис.5).
В настоящее время разработаны УЗ допплерографические критерии тяжести патологического процесса (направление и величина кровотока, индекс резистентности сосуда, характер допплеровской кривой и др.) По данным ряда авторов, диагностическая точность УЗ-метода в выявлении диффузных поражений печени составляет 76–93%.
Эхография незаменима для установления этиологии желтухи (паренхиматозная или механическая), определения уровня обтурации желчных протоков в случае механической природы заболевания. Диагностика желтухи паренхиматозного характера не представляет особых труднос­тей. Выявление УЗ-признаков острого (хронического) гепатита либо цирроза печени помогает в установлении причины возникновения данного синдрома.
Основным эхографическим признаком желтухи паренхиматозного характера является наличие нерасширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков.
При механической желтухе, наоборот, выявляют выраженную в различной степени дилатацию как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков.


В норме внутрипеченочные желчные протоки, за исключением долевых, визуализация которых возможна лишь в 50% случаев, при УЗИ не видны. Степень расширения желчных протоков при механической желтухе зависит от причин нарушения оттока желчи и в большей степени — от продолжительности обструкции. Выявление дилатации внутрипеченочных протоков возможно на 3–5-й день после обструкции. Расширение протоков последовательно распространяется от места закупорки снизу вверх. Внутрипеченочные расширенные протоки при этом имеют вид мешотчатых или трубчатых структур и в отличие от ветвей воротной вены сохраняют значительную степень расширения и прослеживаются практически до периферии. Трудности в определении расширения внутрипеченочных протоков возникают в том случае, когда механическая желтуха возникает остро и по времени является непродолжительной, в случае преходящего холестаза при вентильных камнях, при мелких конкрементах холедоха, которые вызывают кратковременное нарушение проходимости. Наиболее частой причиной механической желтухи является холедохолитиаз. Диагноз достоверен в случае определения в просвете холедоха гипер­эхогенной структуры с акустической тенью. На основании этого ультразвукового признака конкременты выявляются лишь в 30–35% случаев. Относительно невысокий процент обнаружения камней в просвете протока при УЗИ объясняется тем, что в большинстве случаев обтурацию вызывают камни, находящиеся в дистальном отделе холедоха, визуализация которого затруднена из-за ретродуоденального расположения.
При наличии стриктуры гепатикохоледох в зоне сужения визуализируется в виде узкой, резко деформированной трубки. Стенки протока на значительном протяжении резко утолщены вследствие выраженного склероза.
Достоверность диагностики механической желтухи, вызванной сдавливанием дистального отдела холедоха головкой поджелудочной железы вследствие острого и хронического панкреатита, достаточно высокая. Это обусловлено хорошей визуализацией при УЗИ поджелудочной железы и возможностью с помощью метода оценить ее состояние. Эхографическая картина характеризуется увеличением головки поджелудочной железы, неоднородностью структуры, нечеткостью контуров, снижением эхогенности.
При опухолевом генезе обструкции дистального отдела холедоха определяется резкое расширение внутри- и внепеченочных протоков и выраженное увеличение желчного пузыря, что объясняется длительным застоем желчи. При этом расширение Вирсунгова протока наблюдается в 9% случаев при опухоли дистального отдела холедоха, в 40% — при опухоли головки поджелудочной железы.
Опухоли средних отделов холедоха дают при УЗИ картину, напоминающую таковую при опухоли головки поджелудочной железы. Отличие заключается в том, что опухоли холедоха реже визуализируются из-за преобладания инфильтративного роста, чаще всего они прорастают пузырный проток. Диагностика опухолевого прорастания пузырного протока основывается на определении специфической картины ЖП, когда его увеличение сопровождается повышением эхогенности внутреннего содержимого, что характерно для пузыря, длительно отключенного от внепеченочных желчных протоков.


Опухоли внепеченочных желчных протоков чаще имеют повышенную эхогенность. Важным косвенным признаком, который наблюдается в 100% случаев, является холангиоэктазия. Исключение могут составлять случаи, когда желтуха отсутствует в связи с наложением ранее билидигистивных анастомозов. Для опухолевой окклюзии долевого протока характерна внутрипеченочная холангиоэктазия на стороне поражения. При локализации рака в зоне ворот печени и проксимального отдела печеночного протока холангиоэктазия определяется в обеих долях печени. В этом случае общий печеночно-желчный проток ниже опухоли и ЖП — спавшиеся.
Рак ЖП является труднодиагностируемой опухолью. Трудности диагностики обусловлены тем, что новообразование развивается на фоне длительно существующей желчекаменной болезни, структура его отличается чаще повышенной эхогенностью. Основным признаком является визуализация опухолевой массы, имеющей интра- или экстраорганный рост. При блокаде опухолью гепатикохоледоха развивается холангиоэктазия выше опухоли.
Эхография позволяет диагностировать очаговые образования в печени, оценить их форму, размеры и структуру, выявить связь патологических образований с сосудами и определить степень их васкуляризации (рисунки 6, 7).
Рассмотрим новые перспективные направления развития УЗ-диагностики заболеваний гепатобилиарной системы.


Трехмерная эхография органов пищеварения

В последнее время появилась новая технология ультразвукового сканирования, позволяющая преобразовать классическое двухмерное (2D) изображения в реальном масштабе времени — трехмерная эхография (3D). Преимуществом 3D-УЗИ является возможность получить ультразвуковые срезы, которые невозможно увидеть при рутинном сканировании. Использование специальных датчиков и программного обеспечения дает возможность получить изображение интересующего объекта в 3 плоскостях и рассчитать его объемы. Простейшая 2D-методика расчета объема, основанная на умножении трех взаимно перпендикулярных диаметров, нередко сопряжена с ошибками, поэтому измерение объема органа на основе трехмерной эхографии позволяет повысить точность и правильность результата (Gilja O. et al., 1999). Трехмерная эхография превосходит рутинное УЗИ в определении анатомического хода сосудов печени и желчных протоков (Wagner S. et al., 1994), визуализирует неровную бугристую поверхность печени при циррозе; получаемое изображение при этом весьма сходно с изображением при лапароскопии (Esmat G., 2000). Поскольку результаты измерения объема при 3D сопоставимы с результатами при КТ, 3D-УЗИ может применяться для динамического наблюдения пациентов как альтернативная КТ диагностическая процедура (Lang H. et al., 1999).
В хирургической практике метод широко используется при планировании объема резекции печени, определении топографии опухоли, больших печеночных структур, объема здоровой печеночной паренхимы, остающейся после резекции (Lang H., 1998), при проведении интервенционных процедур под контролем ультразвука (биопсия, аспирация, введение терапевтических агентов) (Esmat G., 2000).
Особой ценностью метода является возможность получать четкое изображение сосудов печени, в том числе опухолевых (характер васкуляризации опухоли является критерием ее роста и инвазивности, поэтому информация такого рода подчас является определяющей). Альтернативной КТ методикой, позволяющей добиться качественного изображения сосудистых структур без неблагоприятных воздействий на пациента, считается ультразвуковая ангиография.
Трехмерная силовая допплеровская ультрасонография воротной вены дает соответствующее четкое изображение портальной системы, если используется volume-rendered mode. Кроме того, оценка состояния шунтов портальной системы, в первую очередь — трансъюгулярно-внутрипеченочнопортосистемного шунта, может быть представлена в 3D-изображении более элегантно, особенно с применением трехмерного силового режима. Использование эхоконтрастного усиления при трехмерном сканировании опухолей представляется весьма перспективным, хотя до настоящего времени этот вопрос остается открытым (Downey D., Fenster A., 1995).
Как показали G.Esmat и М.El Raziky (2000), 3D-допплеровское исследование приносит неоценимую пользу при диагностике причин хронических заболеваний печени у пациентов с асцитом в связи с веноокклюзионными заболеваниями, при которых наблюдается облитерация печеночной вены и минимальный нерегулярный ток крови. Таким образом, трехмерная эхография кровотока улучшает понимание геометрии и гемодинамики тока крови, а получаемые данные мало зависят от опыта оператора.
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что, несмотря на давность использования ультрасоно­графии в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы, метод не утратил своей актуальности и поныне. Это обусловлено, прежде всего, совершенствованием УЗ-техники и появлением новых УЗ-критериев патологии. В настоящее время доказано, что использование только лишь двухмерного — В-режима для диагностики и дифференциальной диагностики заболевания недостаточно. Необходимо сочетать данный метод с допплерографией кровотока в системе портальной и печеночной вен, а также печеночного артериального кровотока (дуплексное сканирование, цветовое картирование кровотока в обычном и энергетическом режимах). Перспективным является использование с этой целью режима ультразвуковой ангиографии, которым оснащены современные УЗ-сканеры. Наряду с использованием со­временной ультразвуковой техники немаловажное значение в повышении качества диагностики хронических поражений печени имеют также стандартизация протоколов исследования и соответствующая квалификация специалистов.


Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. А.Е.Гриднев Хронический панкреатит: диагностические и терапевтические возможности

2. Хроническое легочное сердце: современные классификационные, диагностические и лечебные подходы

3. О. А. Рукавицын, В. П. Поп Иммунотерапия при лечении больных с заболеваниями системы крови

4. Е.Ф.Чернушенко Апоптоз клеток иммунной системы и его значение в клинике

5. Е.Ф.Чернушенко Апоптоз клеток иммунной системы и его значение в клинике

6. Е.В.Колесникова Состояние сердечно-сосудистой системы и тиреоидный статус

7. М. П. Двулит Опыт клинического применения препарата НФЛОКС-Т при смешанных инфекциях мочеполовой системы

8. А. А. Руденко, Н. И. Лысяный, Т. Г. Берестовая, Е. Г. Андреева Ронколейкин в комплексной терапии поражений нервной системы, вызванных вирусами семейства герпеса

9. З. М. Дубоссарская, Г. Н. Одинцова Клинический опыт применения Заноцина ОD у больных с воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы хламидийно-ассоциированной этиологии

10. И. И. Топчий, Т. В. Горбач, Т. Н. Бондарь Взаимосвязь изменений антиоксидантной системы и метаболизма оксида азота у больных прогрессирующими нефропатиями с артериальной гипертензией



зміст