Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

С.М.Ткач, Б.Н.Марусанич
Современные подходы к ведению больных с диспепсией

С.М.ТКАЧ, Б.Н.МАРУСАНИЧ
Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, Киев


Желудочная диспепсия — один из наиболее частых симптомокомплексов, с которыми приходится сталкиваться практикующему врачу. Она проявляется неопределенными болевыми ощущениями или дискомфортом в надчревной области, чувством переполнения желудка после еды, отрыжкой, изжогой, тошнотой/рвотой, регургитацией, метеоризмом. По данным разных авторов, симптомы диспепсии в разных странах обнаруживаются у 20–40% взрослого населения и являются причиной 4–10% всех обращений за медицинской помощью. В развитых странах диспепсия входит в пятерку наиболее распространенных первичных диагнозов, устанавливаемых врачами общей практики.
Большинство практикующих врачей в Украине рассматривают диспепсию только как синдром, который не является специфичным и может встречаться при различной структурной патологии пищеварительной системы. Действительно, примерно в 40–50% случаев в основе диспепсии лежат органические заболевания, наиболее частыми из которых являются язвенная болезнь, хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Реже в качестве потенциальных причин органической диспепсии выступают гепатобилиарные расстройства, панкреатит, бесконтрольный прием медикаментов, эндокринные нарушения, опухоли пищевого канала. Однако такой односторонний подход к проблеме диспепсии является устаревшим.
Хотя пациенты с диспепсией и есть основные кандидаты на проведение верхней эндоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ), эти методы более чем в 50% случаев не выявляют каких-либо структурных патологических отклонений. Согласно современным представлениям такие больные трактуются как пациенты, страдающие функциональной диспепсией (ФД), которая в МКБ 10-го пересмотра выделена в отдельную нозологическую форму под шифром К30. По данным зарубежных исследователей, ФД страдает примерно 10–20% всего населения развитых стран, причем ею болеют в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.
Таким образом, исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, т.е. для описания диспепсического симптомокомплекса у первичного больного в развитых странах в настоящее время обычно используют первичный диагноз — “неисследованная диспепсия”. Этот диагноз устанавливают всем больным с такой патологией при первичном посещении врача, до проведения лабораторного и инструментального обследования, позволяющего определиться с окончательным клиническим диагнозом.
Если после тщательного дообследования пациента никаких органических заболеваний (“органической диспепсии”) выявить не удается, что встречается не менее чем в каждом втором случае, то таким пациентам устанавливают окончательный клинический диагноз “функциональная диспепсия”, который в данном случае уже выступает в качестве самостоятельной нозологической формы. В этом случае патологические симптомы вызваны комплексом функциональных расстройств гастродуоденальной зоны.
На наш взгляд, достаточно важным для практикующих врачей является то, что и “неисследованную диспепсию”, и “функциональную диспепсию” можно кодировать в МКБ-10 под шифром К30. Даже если первичный больной с диспепсией после получения первичных врачебных рекомендаций и назначений по каким-либо причинам не пройдет дообследование (спонтанное улучшение самочувствия при функциональной диспепсии, эффективное первичное лечение, отсутствие возможности провести дополнительные исследования и т.д.) и не явится к врачу повторно для установления заключительного клинического диагноза, то все равно у врача будут основания шифровать такой клинический случай в рубрике К30. Если же при всестороннем дообследовании органическая патология у такого пациента будет исключена и ему будет поставлен клинический диагноз “функциональная диспепсия”, то она будет шифроваться в рубрике К30 как самостоятельная нозологическая форма.
В разных странах подход к ведению пациентов с неисследованной диспепсией отличается. Как правило, в самом начале курации больного с диспепсией только на основании опроса и физического исследования семейный врач устанавливает один из трех предварительных диагнозов: ГЭРБ (если преобладающим симптомом является изжога), синдром раздраженной кишки (СРК) (если симптомы диспепсии связаны с расстройством стула) или неисследованная диспепсия. В последнем случае возможны разные варианты курации больных.

Неинвазивные подходы к ведению больных с диспепсией являются более прагматичными, поскольку эмпирическая терапия у пациентов в возрасте до 45 лет (50 лет — для США и Канады) без наличия тревожных симптомов оказывается эффективной в существенном числе случаев, позволяет значительно сократить число дорогих эндоскопических исследований (ЭГДС в разных странах стоит от 150 до 1000 долларов США) и повысить их качественный уровень. ЭГДС рекомендуется проводить только в случаях отсутствия достаточного эффекта терапии, у пациентов старше 45–50 лет, при наличии тревожных симптомов или постоянном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако такой подход правомочен только в странах с низкой распространенностью рака желудка, к которым Украина не относится. В странах с высокой распространенностью данной патологии, например в Японии, первичная ЭГДС проводится всем без исключения больным с неисследованной диспепсией.
Стратегия “Test & treat” (тестирование на Нр + эрадикация Нр), рекомендуемая Маастрихтскими консенсусами 2–2000 и 3–2005, — наиболее применяемая среди современных неинвазивных стратегий ведения больных с неисследованной диспепсией. Она основана на обследовании пациентов с диспепсическими жалобами с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста, определения фекального антигена Нр или серологического исследования наличия антител IgG к Нр. Эта стратегия применяется как первая линия обследования лиц с неисследованной диспепсией в возрасте до 45 лет при отсутствии тревожных симптомов и злокачественных новообразований в семейном анамнезе. Нр-инфицированные пациенты получают стандартную семидневную АГТ, а Нр-негативные — эмпирическую симптоматическую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) или прокинетиками. Эта стратегия существенно уменьшает количество эндоскопических исследований (примерно на 30–40%) и является клинически и экономически эффективной в популяциях с фоновым уровнем распространения Нр-инфекции свыше 20%. Первичное установление Нр-инфицирования с помощью 13С-дыхательного теста — это наименее дорогая стратегия диагностики в тех случаях, когда эндоскопия не всегда сразу доступна (как, например, в Украине) или ее стоимость слишком высока.
Стратегия “Search & treat” преследует две цели. Первая — выявление пациентов, которые могут иметь Нр-позитивную язву желудка и/или двенадцатиперстной кишки: эрадикация Нр приводит к вылечиванию таких больных. Вторая — выявление Нр-инфекции у ближайших родственников пациентов с раком желудка и других пациентов из групп риска. Эту стратегию рекомендуется применять в популяциях с высокой распространенностью и, соответственно, повышенным риском развития рака желудка, к которым относится и Украина. Методом диагностики Нр-инфекции, в зависимости от клинической ситуации и клинических возможностей, может быть как эндоскопический, так и неинвазивный.
Если причины органической диспепсии в основном ясны, то этиология и патогенез ФД до настоящего времени окончательно не изучены. В качестве возможных факторов риска рассматривают возраст и пол (ФД в 1,5–2,5 раза чаще встречается среди молодых женщин), наследственность (имеет место у 20–25% пациентов), социальный статус (болеют чаще представители “высших” и “низших” социальных прослоек), хронический стресс, повышенную индивидуальную восприимчивость к различным внешним воздействиям, вредные привычки (алкоголь, курение), бесконтрольный прием медикаментов. Патофизиология ФД также изучена недостаточно, хотя не вызывaет сомнений ее мультифакториальность. Среди потенциальных патофизиологических факторов ФД выделяют повышение кислотности и нарушение моторики желудка (около 35%), повышенную висцеральную афферентную чувствительность (около 45%), нарушение постпрандиальной аккомодации желудка, психологические расстройства и сочетание вышеназванных факторов с Нр-инфекцией, что в разных странах отмечается в 40–60% случаев.
Учитывая то, что в патогенезе ФД принимают участие разносторонние факторы, пока ни один фармакологический агент не может рассматриваться при данном заболевании в качестве панацеи. Поэтому лечение больных ФД представляет собой достаточно сложную задачу. В качестве основных стратегий рассматриваются эмпирическая монотерапия кислотоснижающими препаратами (антациды, Н2-гистаминоблокаторы, ИПП) или прокинетиками (метоклопрамид, домперидон), эрадикация Нр-инфекции, терапия антидепрессантами, различные виды психотерапии и другие методы лечения.
Среди практикующих врачей сложилось устойчивое мнение, которое до недавнего времени считалось общепризнанным, что препаратами первой линии лечения у больных ФД, независимо от Нр-инфицирования, должны быть прокинетики или кислотоснижающие препараты (в первую очередь — ИПП). Такой подход не предусматривает обязательного тестирования больных на Нр-инфекцию, которая является основным доказанным фактором возникновения органической гастродуоденальной патологии. Только в случае отсутствия существенного позитивного эффекта от эмпирической терапии противокислотными препаратами или прокинетиками проводится Нр-тестирование, и в случае Нр-инфицированности таким пациентам в качестве второй линии лечения рекомендуется проводить эрадикацию Нр-инфекции. Такому традиционному подходу во многом способствовали рекомендации Маастрихтского консенсуса 2–2000, которые отнесли ФД к желательным, но не обязательным показаниям для эрадикации Нр-инфекции. В качестве же третьей линии лечения рекомендуется использовать антидепрессанты, многочисленные фитопрепараты, разные методики психологического воздействия и нетрадиционные методы лечения.
В настоящее время подходы к ведению больных с ФД изменились. Этому способствовали систематические обзоры рандомизированных клинических исследований эффективности указанных основных стратегий лечения ФД, проведенные в последние 2–3 года.
Хотя многие практикующие врачи в Украине до сих пор считают, что основными препаратами для устранения ФД являются прокинетики, в частности домперидон, эта точка зрения не подтверждается практическим опытом и данными доказательной медицины. В последнем систематическом обзоре, посвященном этому вопросу, проведен анализ 14 контролируемых испытаний эффективности прокинетиков в сравнении с плацебо у 1053 больных с ФД. В 13 из этих исследований изучался цисаприд, который в настоящее время запрещен для клинического применения; однако все они (за исключением одного), к сожалению, были ненадлежащего качества (в частности, не указывался метод рандомизации). Была отмечена статистически значимая гетерогенность результатов проведенных исследований (χ2=76,57, р<0,0001). Преувеличенно позитивные результаты при полном отсутствии отрицательных были зафиксированы только в небольших исследованиях, в то время как крупные исследования не показали никаких преимуществ прокинетиков в уменьшении диспепсической симптоматики. Такие данные позволяют предположить, что сообщения о высокой эффективности прокинетиков при ФД явно преувеличены и могут быть следствием косвенного влияния результатов, уже давно известных из предыдущих неконтролируемых исследований по данному вопросу или других слабоизученных эффектов.
Установленные данные о том, что ацидификация двенадцатиперстной кишки повышает висцеральную чувствительность желудка, привели к выводу о том, что важную роль в возникновении и развитии ФД может играть кислотное воздействие. В связи с этим в лечении больных с ФД широко используются кислотосуппрессивные препараты, наиболее эффективными из которых являются ИПП. Результаты последних проведенных контролируемых рандомизированных исследований по этому вопросу оказались в определенной степени конфликтными. Так, последний систематический обзор 7 больших исследований, охвативших 3241 пациента, показал, что применение ИПП при ФД действительно оказывает статистически значимый клинический эффект (уровень эффективного ответа на ИПП оказался равным 33%, на плацебо — 23%). Однако, к сожалению, гетерогенность результатов разных исследований также оказалась статистически достоверной (χ2=26,3, р<0,0001), а проведенный анализ по подгруппам больных с ФД такой гетерогенности объяснить не смог. Был сделан вывод о том, что эффективность ИПП при диспепсической симптоматике подтверждает роль кислоты в определенной подгруппе больных с ФД, хотя этот эффект может быть также следствием лечения атипичной ГЭРБ.
В последнее время исследователи выдвинули предположение, что функциональные гастроинтестинальные расстройства, такие как ФД, могут быть следствием длительного хронического воспаления, которое ведет к нарушениям моторики и висцеральной чувствительности. Известно, что Нр-инфекция, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, может играть причинную роль у части пациентов с ФД. И хотя большинство проведенных ранее рандомизированных исследований, оценивающих эффективность эрадикации Нр-инфекции при ФД в сравнении с плацебо, давали отрицательный результат, однако их объем был недостаточен для того, чтобы оценивать небольшие эффекты лечения. В последнем же систематическом обзоре литературы найдено 13 хорошо спланированных контролируемых рандомизированных исследований, в которые было вовлечено всего 3068 Нр-позитивных больных с ФД. В результате зафиксирована небольшая, но статистически значимая эффективность эрадикации Нр-инфекции (у 36% больных) по сравнению с плацебо (у 30% больных). Статистически значимой гетерогенности и асимметрии между проведенными исследованиями выявлено не было. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что у части Нр-позитивных больных с ФД эрадикация Нр-инфекции дает клинический эффект.
Таким образом, данные последних систематических обзоров свидетельствуют о том, что и эрадикация Нр-инфекции, и применение ИПП при ФД оказывают умеренный, но достоверный клинический эффект. При выборе же той или иной стратегии в качестве первой линии лечения следует учитывать как их возможные преимущества, так и экономическую составляющую.




Безусловным преимуществом эрадикации Нр-инфекции является то, что она позволяет во многом предупредить у больных с ФД развитие в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка. Согласно последнему систематическому обзору, охватившему 2987 больных в 4 рандомизированных контролируемых исследованиях, наблюдавшихся в течение 5–8 лет, частота возникновения рака желудка в группе плацебо составила 1,9% по сравнению с 0,9% в группе пациентов, у которых проводилась эрадикация. В экономическом плане эрадикация также имеет преимущества перед лечением ИПП, так как при ФД она обычно проводится однократно, в то время как терапия ИПП, как правило, при возобновлении симптоматики назначается повторно, и поэтому в итоге стоит дороже. И хотя средняя стоимость лечения ИПП в течение 1 месяца составляет 19,81 доллара США ($), а стоимость однократного курса эрадикации — $90,81, при моделировании такой ситуации подсчитано, что те пациенты, которые после лечения ИПП остаются симптоматичными, обращаются к своему врачу в среднем 3 раза в год при стоимости одного визита $232. Общая стоимость эрадикационной терапии оказалась всего на $28,60, а стоимость терапии ИПП — на $59,60 больше, чем стоимость антацидов, которые в настоящее время рассматриваются как дешевое плацебо.
Современная схема первой линии терапии, рекомендуемая Маастрихтом 2–2000 и 3–2005, известна как “тройная терапия”. Она основана на применении двух антибиотиков (преимущественно кларитромицина и амоксициллина) и ИПП в стандартных дозах дважды в день коротким 7-дневным курсом (таблица).
Базовым антибиотиком во всех случаях должен быть кларитромицин. Выбор между применением амоксициллина или метронидазола является достаточно сложным. Учитывая то, что первичной резистентности к амоксициллину практически нет, даже несмотря на побочные эффекты со стороны пищевого канала (возникновение диареи в 15–20% случаев), применение амоксициллина является методом выбора в регионах, где часто встречаются стойкие к метронидазолу штаммы Нр. По мнению большинства гастроэнтерологов, первичную “тройную терапию” с метронидазолом можно использовать только в тех странах или регионах, где уровень метронидазол-резистентности не превышает 15%.
Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что в Украине средний уровень метронидазол-резистентности находится на уровне 35–40%, а уровень кларитромицин-резистентности — 3,5–4,8% (по-видимому, это связано с тем, что современные макролиды начали применяться в Украине на несколько лет позже, чем в Европе). Исходя из этого, применение в нашей стране в качестве первой линии АГТ любых схем “тройной терапии”, включающих нитроимидазолы (метронидазол или орнидазол), следует считать нецелесообразным.
Поэтому, по нашему глубокому убеждению, в качестве первой линии лечения предпочтение следует отдавать схеме: ИПП + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней, как это и рекомендует Маастрихт 2–2000. Пролечив по этой схеме за последние 5 лет несколько тысяч пациентов, мы на сегодняшний день получаем средний уровень эрадикации Нр 93%, что значительно превышает общеевропейский показатель.
В указанной комбинации нашел свое применение имеющийся на фармацевтическом рынке комбинированный препарат Пилобакт нео (производитель “Ранбакси”). Важным преимуществом Пилобакта нео является удобство его применения, что позволяет существенно повысить комплаенс больных и эффективность лечения. Пилобакт нео содержит 7 комбинированных блистеров, рассчитанных на 7-дневный курс лечения. В каждый блистер входит 2 капсулы омепразола (20 мг), 2 таблетки кларитромицина (500 мг) и 2 таблетки амоксициллина (1000 мг). Для удобства больного три препарата расположены в блистере рядом, а на покровной фольге имеется маркировка “Утро” и “Вечер”. Курс лечения предусматривает прием трех препаратов 2 раза в день в течение 7 дней. Стоимость курсового лечения Пилобактом нео существенно ниже, чем применения трех отдельных препаратов разных фирм-производителей. Использование Пилобакта нео очень удобно не только для пациентов, но и для практикующих врачей, поскольку не требует запоминания его составляющих и их дозировок.
Таким образом, суммируя вышесказанное, можно сделать несколько выводов.
В Украине у больных с неисследованной диспепсией можно применять либо эндоскопическую стратегию, либо неинвазивные стратегии “Test & treat” и “Search & treat”. Лечение Нр-инфицированных пациентов следует проводить в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса 2–2000. В составе первой линии АГТ базовым антибиотиком во всех случаях должен быть кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки, в качестве второго антибиотика предпочтение следует отдавать амоксициллину (по 1000 мг 2 раза в сутки); нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол) использовать нежелательно. Соблюдение этих рекомендаций позволяет существенно повысить эффективность АГТ и частоту эрадикации Нр-инфекции.
У больных с ФД наиболее прагматичной и экономически выгодной стратегией следует считать тестирование на Нр-инфекцию и проведение эрадикации в случае Нр-позитивности. Небольшое клиническое преимущество и возможность предупреждения возникновения в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка позволяют в настоящее время рассматривать эту стратегию в качестве первой линии обследования и лечения больных с ФД. Следует подчеркнуть, что это положение зафиксировано и в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению Нр-инфекции — Маастрихтском консенсусе 3–2005. В Нр-негативных случаях в качестве первой линии лечения следует назначать ИПП.
Те пациенты, которые после эрадикации Нр-инфекции остаются симптоматичными, должны быть проконсультированы гастроэнтерологом, а в качестве второй линии лечения у них следует применять ИПП. При отсутствии цисаприда прокинетики (метоклопрамид или домперидон) на сегодняшний день, по-видимому, должны рассматриваться только как третья линия лечения, поскольку они достаточно хорошо переносятся и являются относительно дешевыми. Альтернативой также может быть применение низких доз амитриптилина.


Список рекомендованной литературы находится в редакции.


Статьи на похожую тематику:

1. С. М. Ткач, Б. Н. Марусанич Насколько необходим Украине Маастрихтский консенсус 3–2005?

2. С.М.Ткач, Б.Н.Марусанич Сравнительная эффективность различных препаратов первой и второй линии в лечении функциональной диспепсии

3. И. Б. Щепотин, В. Е. Чешук Современные подходы к диагностике и лечению больных раком молочной железы

4. Современные подходы к диагностике и лечению неинфекционных хронических гепатитов

5. Инфекционный эндокардит: современные подходы к антибиотикотерапии и хирургическому лечению

6. Хроническое легочное сердце: современные классификационные, диагностические и лечебные подходы

7. О.С.Третьякова Тромбоцитопения в практике педиатра: современные подходы к диагностике и лечению

8. Современные подходы к лечению синдрома нарушенного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника

9. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

10. В.С.Сакало, В.М.Григоренко, И.О.Клименко, А.В.Сакало Современные подходы к гормонотерапии рака предстательной железы. Роль аналогов гонадотропин-релизинг гормона



зміст