Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

И.А.Могилевкина, Н.В.Гребельная, Н.Я.Жилка
Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи)

И.А.МОГИЛЕВКИНА, д.м.н., профессор; Н.В.ГРЕБЕЛЬНАЯ
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького
Н.Я.ЖИЛКА, к.м.н.
Министерство здравоохранения Украины


Вирус иммунодефицита человека

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к ретровирусам, главной его мишенью являются лимфоциты T-хелперы. Разрушение этих лимфоцитов приводит к иммуносупрессии, повышается восприимчивость организма к обычным инфекциям.
Эпидемиология. По данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом на 1 октября 2005 года (с 1987 г.) в Украине насчитывалось 84 437 ВИЧ-позитивных людей, из них у 11 757 диагностирован СПИД, а 6 865 человек умерли от СПИДа. Распространенность ВИЧ-инфекции среди женщин, родивших детей в Украине, в 2004 году составила 1%.
Существует два типа вируса иммунодефицита человека, из которых ВИЧ-1 является наиболее распространенным и патогенным.
ВИЧ-инфекция передается:
- половым путем;
- через кровь
- от матери ребенку.
Частота передачи ВИЧ от матери плоду во время беременности и родов без проведения профилактических мероприятий составляет около 30%.
ВИЧ-инфекция передается:
- в период беременности — 5–10%
- во время родов — 10–20%
- при грудном вскармливании — 5–20%1.
Использование антиретровирусной профилактики и отказ от грудного вскармливания позволили снизить частоту трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку в Украине до 8%.


Клинические симптомы

Согласно классификации ВОЗ (2004) выделяют четыре клинические стадии ВИЧ-инфекции у взрослых3.
Клиническая стадия I
- Бессимптомное течение
- Генерализованная лимфаденопатия
И/или 1-й уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая стадия II
- Потеря массы тела менее 10% от исходной
- Легкие поражения кожи и слизистых оболочек (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит)
- Опоясывающий лишай в последние пять лет
- Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит)
И/или 2-й уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности.
Клиническая стадия III
- Потеря массы тела более 10% от исходной
- Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
- Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца
- Кандидоз полости рта (молочница)
- Волосистая лейкоплакия рта
- Туберкулез легких
- Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)
И/или 3-й уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени.
Клиническая стадия IV
- ВИЧ-кахексия*
- Пневмоцистная пневмония
- Церебральный токсоплазмоз
- Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца
- Внелегочный криптококкоз
- Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)
- Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
- Любой диссеминированный эндемический микоз
- Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
- Диссеминированная или легочная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
- Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)
- Внелегочный туберкулез
- Лимфома
- Саркома Капоши
- ВИЧ-энцефалопатия**
И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени.
Всем беременным предлагается пройти добровольное тестирование на ВИЧ при постановке на учет в женской консультации и накануне родов (после 36 недель беременности). Тестирование проводится после проведения дотестового консультирования (приказ МЗ Украины №503 от 28.12.02).
Послетестовое консультирование проводится всем беременным женщинам, вне зависимости от полученного результата. Женщинам, у которых выявлена положительная серологическая реакция, необходимо объяснить риск вертикальной трансмиссии ВИЧ и пути профилактики передачи инфекции от матери ребенку4.


Диагностика

Тесты на ВИЧ позволяют выявить либо антитела к вирусу, либо его антигены5.
Тесты на антитела к ВИЧ
- Иммуноферментный анализ (ИФА). Чувствитель­ность — 100%, специфичность — 95,8–100%. Около 0,2% ИФА-тестов дают ложноположительный результат, который не подтверждается методом иммуноблоттинга. Этот процент одинаков как для общей популяции, так и для беременных.
- Экспресс-тест на ВИЧ. Чувствительность — 100%, специфичность — 99–100%.
- Иммуноблоттинг. Ложноотрицательные результаты при проведении метода иммуноблоттинга встречаются в 0,001% случаев, ложноположительные – в 0,00001% случаев.
Тесты на антитела к ВИЧ высокочувствительны, однако существует период “окна” — промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ в количестве, достаточном для положительного результата теста. Обычно период окна составляет 4–6 недель, но может достигать 3 месяцев.
Тесты на антигены ВИЧ
- Тест на антиген р24 — выявляет один из белков (антигенов) вируса. Чувствительность — 100%, специфичность — 100%, становится положительным через 16 дней после инфицирования.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР):
- ПЦР на ДНК (качественный тест на присутствие вируса в крови). Чувствительность — 100%, специфичность — 100%. Используется для дигностики ВИЧ-инфекции у детей младше 18 месяцев;
- ПЦР на РНК (количественный тест — вирусная нагрузка).


Антиретровирусная профилактика

Назначение антиретровирусных (АРВ) препаратов беременной женщине уменьшает вирусную нагрузку, снижая таким образом риск передачи инфекции ребенку6 (уровень доказательности 1a, уровень рекомендаций A). Схемы проведения АРВ профилактики регламентированы приказом МЗ Украины (№582 от 15.12.03)7.
Для беременных, которые обратились за помощью в срок до 28 недель беременности:
- начиная с 28 недель — ретровир (зидовудин, ZDV): 300 мг перорально 2 раза в день до начала родов;
- в родах — ретровир (зидовудин, ZDV): 300 мг пер­орально каждые 3 часа до родоразрешения;
- матери после родов препарат отменяют;
- ребенку — ретровир (зидовудин, ZDV): внутрь в виде сиропа по 4 мг/кг массы тела через 12 часов на протяжении 7 дней.
Для беременных, которые обратились за помощью после 28 недель беременности, но до начала родовой деятельности:
- ретровир (зидовудин, ZDV): 300 мг перорально 2 раза в день до начала родов;
- в родах — ретровир (зидовудин, ZDV): 300 мг перорально 2 раза в день + одна доза вирамуна (невирапина) — 200 мг — в начале родов;
- матери после родов препарат отменяют;
- ребенку — ретровир (зидовудин, ZDV): внутрь в виде сиропа по 4 мг/кг массы тела через 12 часов на протяжении 7 дней + одна доза вирамуна (невирапина — 2 мг/кг массы тела в первые 72 часа жизни. Если мать во время беременности принимала АРВ препараты менее 4 недель, ребенку можно продлить курс зидовудина до 4–6 недель8.
Для родильниц, которым не проводилась медикаментозная профилактика:
- невирапин (NVP): 200 мг однократно с началом родовой деятельности;
- ребенку — невирапин (NVP) перорально в виде сиропа в дозе 2мг/кг массы тела однократно в первые 72 часа жизни + ретровир (зидовудин, ZDV) внутрь в виде сиропа по 4 мг/кг массы тела через 12 часов на протяжении 4 недель.
Для родильниц, роды у которых произошли вне лечебного учреждения:
- матери профилактика не назначается;
- ребенку — невирапин (NVP) перорально в виде сиропа в дозе 2мг/кг однократно в первые 72 часа жизни + ретровир (зидовудин, ZDV) внутрь в виде сиропа по 4 мг/кг массы тела через 12 часов на протяжении 4 недель.


Тактика ведения родов

Плановая операция кесарева сечения за 2 недели до родов уменьшает вероятность передачи вируса от матери к ребенку на 20%9 (уровень доказательности 1a, уровень рекомендаций A). Женщина должна быть проинформирована и принимать участие в решении вопроса о методе родоразрешения.
В случае родоразрешения через естественные родовые пути роды должны проводиться на фоне АРВ терапии, санации родовых путей антисептиками, с отказом от инвазивных процедур и ранней амниотомии.


Вскармливание новорожденного

Женщина должна быть проинформирована о риске передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании. Решение о способе вскармливания ребенка должно приниматься матерью самостоятельно и осознанно на основании полученной информации.


Информация для пациентки

Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о риске перинатальной трансмиссии инфекции, о путях профилактики вертикальной передачи ВИЧ, включая информацию о способе родоразрешения и рациональном и безопасном вскармливания новорожденного, а также о планировании семьи в будущем.


Продолжение — в последующих номерах журнала.


Статьи на похожую тематику:

1. И.А.Могилевкина, И.В.Гребельная, И.Я.Жилка Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи)

2. И.А.Могилевкина, Н.В.Гребельная, Н.Я.Жилка Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи)

3. И.А.Могилевкина, Н.В.Гребельная, Н.Я.Жилка Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи)

4. И.А.Могилевкина, Н.В.Гребельная, Н.Я.Жилка Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи)

5. И.А.Могилевкина, Н.В.Гребельная, Н.Я.Жилка Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи)

6. Комбинированные препараты кальция и витамина D в лечении и профилактике остеопороза: современные доказательные позиции

7. News. Герпесвирусные инфекции

8. Профилактика кандидозной инфекции в хирургии и интенсивной терапии

9. В.П.Андрющенко Место Пефлоцина в лечении тяжелой хирургической инфекции

10. Н.С.Кабанец /інфекції/ Поражения печени и желчевыводящих путей при ВИЧ-инфекции



зміст