Анонсы статей



ГОЛОВНА
ГОЛОВНА Поиск
 

статьи схожей тематики

Сучасні аспекти патогенезу, діагностики та лікування акушерського і гінекологічного сепсису

У даній статті представлена інформація про сучасні наукові досягнення у вивченні патогенезу сепсису в акушерстві та гінекології. Наведена сучасна класифікація септичних розладів, критерії ранньої діагностики синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) та інших клінічних варіантів сепсису. Обговорюються питання сучасних підходів до базисного лікування акушерських і гінекологічних септичних ускладнень, зокрема антимікробної терапії, хірургічного втручання.

Ключові слова: акушерський і гінекологічний сепсис, патогенез, класифікація, рання діагностика, лікувальна тактика.


Б. М. Венцківський, член-кор. АМН України, д. м. н., професор; Г. Д. Гордєєва, к. м. н.
Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, Київ, кафедра акушерства і гінекології № 1


Незважаючи на успіхи сучасної медицини, частота запальних захворювань жіночих статевих органів (ЗЗСО) не знижується, і інфекційні ускладнення продовжують посідати чільне місце в структурі акушерсько-гінекологічної патології. Більше того, має тенденцію до зростання частота таких грізних ускладнень інфекції, як сепсис і септичний шок. Аналіз результатів досліджень, спрямованих на вивчення причин високого рівня частоти гнійно-септичних ускладнень і летальності за даної патології, дозволяє зробити певні висновки.
Однією з головних причин даної проблеми є постійна зміна видів мікробів, що спричиняють запалення, і їх біологічних властивостей. За останні 60–70 років чітко прослідковується еволюція збудників, що викликають акушерські та гінекологічні інфекційні ускладнення. Якщо до 30-х років це були стрептококи, у 40–60-ті роки — стафілококи, до 80-х років — грамнегативні аероби, то в останні роки більшість складають аеробо-анаеробні мікробні асоціації за участю умовно-патогенної аутофлори [1, 20].
З одного боку, причиною цієї еволюції є ера антибіотиків, що почалася з тріумфальних перемог над багатьма інфекціями, але в даний час зіткнулася зі зниженням ефективності традиційної антимікробної терапії [4, 17]. З іншого боку, через складність діагностики тривалий час не одержувало широкого поширення не тільки в клінічній практиці, але й у науці вивчення облігатних анаеробних збудників. Розвиток нових методів одержання матеріалу для бактеріологічного дослідження (лапароскопії) і сучасної анаеробної техніки змінив в останні роки уявлення про структуру збудників ЗЗСО. За даними літератури, у хворих з гострим і хронічним аднекситом із маткових труб і черевної порожнини виділяють анаеробно-аеробні комплекси, у яких переважають анаеробні бактерії. Суворі анаероби виявляються у 82–86 % хворих із гострим сальпінгітом, у понад 93 % — із піосальпінксом [13].
Облігатні анаероби є переважними представниками нормальної мікрофлори організму людини, тому більшість анаеробних інфекцій має ендогенний характер. При зниженні імунного статусу макроорганізму, руйнації тканинних бар’єрів представники нормальної аутофлори залишають нормальні біотопи на поверхні шкіри і слизових, проникають через тканинні бар’єри у внутрішнє стерильне середовище макроорганізму і колонізують його. Клінічним проявом процесу колонізації є розвиток запальних захворювань різноманітної локалізації і ступеня тяжкості, від місцевих до генералізованих. При цьому досить часто через низьку вірулентність облігатні анаероби не спроможні викликати патологічний запальний процес самостійно, але успішно здійснюють це в асоціації з іншими мікроорганізмами, у першу чергу — з аеробами. В останнє десятиліття значну роль у цих асоціаціях відіграють інфекції, що передаються статевим шляхом, нового покоління: хламідії, мікоплазми, віруси тощо [1].
При госпітальній інфекції головне значення має екзогенне надходження бактеріальних збудників. Основними збудниками нозокоміальних інфекцій в акушерсько-гінекологічній практиці є грамнегативні бактерії, серед яких найчастіше зустрічаються ентеробактерії.
Наукові досягнення останніх років у корені змінили існуючі уявлення про патогенез сепсису. Сучасна концепція розбігається зі старими поглядами, згідно з якими головна причина тяжкості стану і смертності пов’язувалася з наявністю бактерій у крові. Виявилося, що омертвілі, ушкоджені тканини можуть заміняти бактерії, виступаючи пусковим механізмом генералізованої реакції організму (зокрема, нежиттєздатні тканини у післяродовій матці, що піддаються деструкції). Клінічно неможливо диференціювати патологічний стан, зумовлений генералізацією інфекції, від змін, викликаних продуктами розпаду тканин. У зв’язку з цим виникла необхідність уточнення термінів, що використовуються для визначення пов’язаних із сепсисом станів.
Стандартизація термінології дуже важлива як для вчених, так і для практиків. Щодо септичного процесу, найбільшого визнання набула термінологія, запропонована в 1991 році на погоджувальній конференції американської колегії лікарів і товариства критичної медицини [14]. На сьогодні загальновизнаним є термін “Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS” (синдром системної запальної відповіді — ССЗВ), зумовлений наявністю двох або більше проявів системного запалення, таких як лихоманка або гіпотермія, лейкоцитоз або лейкопенія, тахікардія, тахіпное або підвищений обсяг хвилинної вентиляції. ССЗВ може бути викликаний різними причинами, у тому числі інфекцією. Системна запальна реакція, спричинена доведеною інфекцією, визначається як сепсис. Тяжкий перебіг сепсису, що характеризується розвитком артеріальної гіпотензії і гіпоперфузії тканин, що призводить до порушення функцій органів і систем навіть при адекватній інфузійній терапії, визначається як септичний шок. А при розвитку недостатності системи органів внаслідок сепсису говорять про синдром поліорганної недостатності (СПОН). Термін “септицемія” (різноманітні стани, за яких у крові визначаються мікроорганізми) через нечіткість його формулювання використовувати не варто.
Присутність інфекції сама по собі не може бути причиною складних патофізіологічних процесів, характерних для сепсису. Ці процеси є наслідком відповідної реакції організму на інфекцію, зумовленої підвищенням продукції різних ендогенних речовин, що запускають патологічний процес при сепсисі. Одним із найпотужніших пускових чинників каскаду реакцій ССЗВ є LPS мембран грамнегативних бактерій. Комплекс відповідних реакцій на інвазію грампозитивних бактерій набагато складніший, що пов’язано з різноманітністю синтезованих ними токсинів.
Ключовим елементом розвитку ранніх біохімічних процесів при ССЗВ є цитокіни — синтезовані організмом пептиди, що регулюють імунні процеси [16]. До числа найбільш досліджуваних цитокінів належать фактор некрозу пухлин (TNF) та інтерлейкіни (IL). Пусковими чинниками є мікробні токсини, що стимулюють утворення TNF і IL-1, що, в свою чергу, сприяють адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію, звільненню протеаз і арахідонових метаболітів, активації згортання. IL-8 може відігравати особливо важливу роль у підтримці запалення тканин. IL-6, IL-10 посилюють дію реактантів гострої фази і імуноглобулінів, пригнічують функції Т-лімфоцитів і макрофагів. Метаболіти арахідонової кислоти (тромбоксан А2, простациклін, простагландин Е2) беруть участь у розвитку лихоманки, тахікардії, тахіпное, лактатацидозу.
Таким чином, у патогенезі сепсису і його ускладнень головне місце належить речовинам, що виробляються імунною системою організму, а не мікробами. Якщо в нормі ці речовини є компонентом пристосувальних захисних реакцій організму на проникнення інфекції, то при сепсисі їхня гіперпродукція і підвищена активність завдають шкоди. Активні речовини, що виділяються при ССЗВ, ушкоджують мембрани клітин тканин, зокрема судинного ендотелію, що призводить до порушення функції органів. В остаточному підсумку від реактивності організму залежить, який саме синдром може розвитися в окремої пацієнтки (ССЗВ, септичний шок, СПОН) і яким буде результат лікування.
Своєчасна діагностика ранніх ознак ССЗВ є запорукою успіху терапії і профілактикою таких грізних ускладнень, як сепсис і септичний шок. Для лікаря важливо визначити ранні симптоми сепсису — лихоманку і гіпервентиляцію з тахікардією. Ключовим симптомом для діагностики септичних ускладнень являється лихоманка, що розвивається внаслідок дії зазначених вище медіаторів. Дуже рідко у пацієнток з розладами терморегуляції може спостерігатися гіпотермія.
Встановлено, що при сепсисі насамперед уражається ендотелій у тканинах легень, що є головним органом-мішенню [21]. Внаслідок цього відбувається підвищення обсягу вентиляції. Розлади дихання в ранній стадії сепсису виявляються гіпервентиляцією (тахіпное), що призводить до дихального алкалозу і стомлення дихальних м’язів, прогресування дихальної недостатності. Остання може бути усунена своєчасною інтубацією і штучною вентиляцією легень. На сьогодні сформульоване поняття про дистрес-синдром дорослих (RDS) — головну причину смерті у септичних хворих, яке трансформувалося з поняття “шокові легені” або “септичні легені” [21]. Діагностичними критеріями дистрес-синдрому дорослих є наростання гіпоксемії, картина інтерстиціального набряку легень на рентгенограмі.
Кардіоваскулярна відповідь також є результатом субклітинної дисфункції і порушення метаболізму під дією комплексу цитокінів. Типовими кардіоваскулярними змінами при сепсисі є тахікардія, артеріальна гіпотензія, підвищений серцевий індекс, зниження робочого ударного об’єму лівого шлуночка і зменшення скоротливості міокарда [15].
На більш пізніх стадіях сепсису приєднується недостатність функції нирок з азотемією і олігурією, дисфункція печінки з гіпербілірубінемією, порушенням активності амінотрансфераз, розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, характерним є розвиток тромбоцитопенії. Можлива також дисфункція ЦНС з порушенням свідомості (дезорієнтація, збудження, психоз).
У типових випадках ця симптоматика пов’язана з наявністю первинного осередку інфекції, але бактеріологічне виявлення збудника не потрібне для діагнозування сепсису. Відповідно до сучасних критеріїв ССЗВ відрізняється тяжким клінічним перебігом і характеризується двома або більше клінічними ознаками [5, 9, 10]: температура тіла вище 38 °С або нижче 36 °С; ЧСС понад 90 за хвилину; частота дихання понад 20/хв, лейкоцити понад 12х109/л або менше 4х109/л; незрілі форми понад 10 %. Сепсис визначається як стан, за якого спостерігається як мінімум три симптоми з перерахованих: лихоманка, тахікардія, лейкоцитоз або лейкопенія, знижений загальний периферичний судинний опір, підвищений серцевий викид і гіперкатаболізм, що проявляється підвищенням втрати азоту. Сепсис середньої тяжкості визначається як наявність трьох або чотирьох із зазначених симптомів, тяжкий — п’яти або шести симптомів. Поліорганна недостатність визначається при дисфункції як мінімум двох зазначених органів — серця, кишківника, легень, нирок, мозку, печінки.
Узагальнення даних сучасної літератури дозволяє скласти схему забезпечення ефективної терапії гнійно-септичних захворювань в акушерстві і гінекології. Більшість елементів цієї схеми є загальновідомими. Для вибору комплексу методів і засобів цілеспрямованої терапії необхідно враховувати характер, тяжкість, локалізацію гнійно-запального процесу, клінічні прояви, загальний стан хворої (патофізіологічні і біохімічні зсуви), загальний стан імунної системи, а також вид збудника і його біологічні властивості. Рання діагностика гнійно-септичних ускладнень є одним із основних моментів, що впливає на ефективність лікування.
Вирішальним чинником є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. Цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива лише після визначення збудника і встановлення його чутливості до антибіотиків, що можливо зробити протягом не менше 48 годин. У процесі ідентифікації застосовують емпіричну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер первинного осередку інфекції, функціональний стан печінки, нирок, імунної системи хворої [7, 20].
Поточні тенденції в антибактеріальній терапії гнійно-септичної інфекції характеризуються використанням бактерицидних, а не бактеріостатичних антибіотиків; застосуванням менш токсичних аналогів (наприклад, нових поколінь аміноглікозидів або заміна їх фторхінолонами); заміною комбінованої антибіотикотерапії так само ефективною моноантибіотикотерапією; заміною антибіотиків, що пригнічують імунітет, такими, що його стимулюють (наприклад, кліндаміцином); використанням адекватних доз і режимів введення [7].
Зважаючи на необхідність пригнічення росту всього спектра збудників ЗЗСО (грамнегативних і грампозитивних аеробів та анаеробів) при емпіричній протимікробній терапії застосовуються схеми комбінованої потрійної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини + аміноглікозиди + імідазоли) [3], подвійної терапії (наприклад, кліндаміцин + аміноглікозиди або фторхінолони) [22], моноантибіотикотерапії (цефалоспорини ІІІ покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніциліни тощо) [11].
Популярний потрійний режим антибіотикотерапії за тяжкої форми гнійно-септичних захворювань не вважається раціональним, оскільки зі збільшенням числа застосовуваних препаратів підвищується можливість виникнення побічних реакцій антибіотиків [7]. Подвійна антибіотикотерапія частіше усього передбачає призначення препаратів групи лінкозамідів (кліндаміцин), що мають широкий спектр по відношенню до анаеробних бактерій і грампозитивних аеробів, а для впливу на грамнегативну флору додатково призначаються аміноглікозиди [22]. В останні роки пропонується комбінація кліндаміцину з фторхінолонами [19]. Запропоновано також комбінації цефалоспоринів ІІІ покоління з імідазолами [3], аміноглікозидами, фторхінолонами тощо [7]. Моноантибіотикотерапія може здійснюватися препаратами, спектр дії яких охоплює грамнегативні та грампозитивні аероби й анаероби (карбапенеми) [11], комбінованими препаратами (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавуланова кислота) та ін. [7]. За тяжкого перебігу сепсису найбільш прийнятними є препарати групи карбапенемів.
З огляду на останні досягнення науки в галузі вивчення патогенезу сепсису і ССЗВ, варто зупинитися на клінічному значенні звільнення ендотоксину (LPS) під впливом антибіотиків. У цьому зв’язку набуває важливого клінічного значення питання щодо ступеня індукування токсиноутворення різними антибіотиками. Утворення ендотоксину, індукованого антибіотиками, зростає в такому порядку: карбапенеми (найменше), аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини (найбільше) [2, 18].
Важливим аспектом терапії є місцеве лікування гнійних осередків, своєчасне хірургічне втручання. При післяпологовому ендометриті в першу чергу необхідно зосередити зусилля для впливу на осередок інфекції — матку. Для цього потрібна точна і рання діагностика, одним із варіантів якої є ультразвукове дослідження. Воно дозволяє визначити ступінь інволюції матки, наявність внутрішньоматкових резидуальних елементів. При виявленні вмісту в порожнині матки краще зробити вакуум-аспірацію на фоні інтенсивної терапії. За наявності життєвих показань (кровотеча на фоні внутрішньоматкових резидуальних елементів) можливим є обережний кюретаж матки [6].
За відсутності значної кількості вмісту в порожнині матки дії обмежуються розширенням цервікального каналу для створення надійного відтоку. Для зменшення всмоктування продуктів розпаду і токсинів показане промивання порожнини матки розчинами антисептиків. Не викликає сумнівів необхідність хірургічного втручання при акушерському сепсисі з видаленням матки.
На сьогодні питання про необхідність хірургічного лікування за наявності гнійно-запального генітального осередку (піосальпінксу) вирішується позитивно. Застосування повторних лікувальних пункцій гнійних утворень у малому тазі з метою евакуації гною і введення розчинів антибіотиків вважається недоцільним через малу його ефективність і пролонгацію захворювання з великими економічними витратами. Крім того, існує ризик генералізації процесу. Тривала терапія з застосуванням пункцій робить технічно важчим і небезпечнішим подальше хірургічне втручання, знижує можливість проведення операцій, що зберігають органи, у молодих пацієнток. Однократну лікувально-діагностичну пункцію варто вважати припустимою. За відсутності ефекту від проведеної терапії протягом 4–5 днів, появі ознак ССЗВ показане хірургічне втручання [8].
При розвитку поширеного перитоніту або наявності деструктивних процесів у внутрішніх статевих органах (піосальпінкс, аднекстумор, панметрит) як акушерського, так і гінекологічного генезу, хірургічне втручання є обов’язковим. За останні півтора десятка років були запропоновані нові підходи і методики хірургічного лікування абдомінального сепсису, зокрема гнійного перитоніту. До них належать: закритий метод (пасивне й активне дренування, перитонеальний діаліз, релапаротомія “на вимогу”), напіввідкритий (етапні ревізії і санації “за програмою”, тимчасове закриття лапаротомної рани), відкритий (лапаротомія) [3].


Важливою ланкою в забезпеченні ефективного лікування гнійно-септичних захворювань є оцінка імунного статусу хворої. Без цілісності або відновлення власних механізмів імунітету ніякими методами і засобами подолати інфекцію неможливо. Оскільки імунна система забезпечує свої функції реагуванням кожної складової ланки (клітинні, гуморальні чинники тощо), то для адекватної корекції імунологічних розладів і цілеспрямованого впливу на ланки імунної системи необхідні відповідні дослідження з постановкою імунологічного діагнозу.
Важливе значення для ефективного лікування гнійно-септичних захворювань, обґрунтування вибору методів і засобів інтенсивної терапії має оцінка патофізіологічних і патобіохімічних розладів, що можуть бути виділені в такі синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної і дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, розлади мікроциркуляції, дисфункція шлунково-кишкового тракту з явищами транслокації бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім і в системний кровообіг з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Патобіохімічні розлади виявляються порушеннями водно-електролітного, кислотно-лужного балансів тощо. Кожен із синдромів потребує певного підходу, індивідуального застосування визначених методів і засобів, що охоплюють усі ланки інтенсивної терапії.
Підтримка функції кровообігу має велике значення при ССЗВ. Порушення циркуляції є одним з основних ознак шоку. Першочерговим заходом для відновлення перфузії варто вважати корекцію внутрішньосудинного об’єму [12]. Гіповолемія є одним з основних дефектів, що зумовлює серцево-судинну нестабільність і циркуляторну недостатність при сепсисі. Інфузія рідин є основою первинної ресусцитації (відновлення ОЦП). Велика кількість рідини має старанно титруватися для досягнення оптимального гемодинамічного ефекту з метою уникнення розвитку набряку легень. Необхідно контролювати гемоглобін і гематокрит. Для цього однаково ефективними є розчини кристалоїдів і колоїдів, хоча необхідний для гемодинамічного ефекту об’єм кристалоїдів у 2–4 рази перевищує необхідний об’єм колоїдів.
Таким чином, у профілактиці і терапії гнійно-септичних ускладнень, поряд із превентивним і цілеспрямованим застосуванням антибіотиків і санацією осередку інфекції, важливу роль відіграє відновлення і підтримка функцій життєво важливих органів і систем.


Література

[1] Башмакова М. А. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний органов малого таза. В кн.: Антибиотики в акушерстве и гинекологии. – СПб.: СпецЛит, 2000. – С. 108–111.
[2] Возіанов А. Ф., Пасєчніков С. П., Андрєєв А. О. Проблеми антибактеріальної терапії грам-негативного сепсису// Урологія. – 1998. –№ 4. – С. 39–45.
[3] Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Абдоминальный сепсис// Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 11. – С. 8–13.
[4] Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис// Хірургія.–2000. – № 3. – С. 44–46.
[5] Карпов И. А. и соавт. Бактериальный сепсис и септический шок: патогенез, клиническая картина, современные подходы к терапии// Мед. новости. – 1998. – № 8. – С. 17–20.
[6] Никонов А. П. Послеродовой эндометрит как проявление раневой инфекции. Автореф. дис… д. м. н. – М., 1993. – С. 48.
[7] Ребенок Ж. А., Канус И. И. Этиотропная терапия септических заболеваний// Здравоохранение Белоруссии. – 1999. – № 8. – С. 30–33.
[8] Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. – М.: Медицина, 1996.
[9] Шано В. П. и соавт. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа// Анестез. и реаним. – 1998. – № 4. – С. 60–64.
[10] Шифман Е. М. Септические осложнения в медицине критических состояний. В кн.: Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводськ: Петрозаводский ун-т, 1999. – С. 112–120.
[11] Яковлев С. В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций// Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – Т. 44, № 5. – С. 33–38.
[12] Astiz M. E., Galera-Santiago A., Rackov E. C. Внутрисосудистый объем и инфузионная терапия при тяжелом сепсисе. В кн.: Сепсис. – К.: Нора-Принт, 1997. – С. 53.
[13] Bevan C. D., Johal B. S., Mumtaz G. et al. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis// Br. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – V. 102. – P. 407–414.
[14] Bone R. C., Fisher C. J., Clemmer T. P. et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis// Crit. Care Med. – 1992. – V. 20. – P. 864–874.
[15] Bunnel E., Parrillo J. E. Cardiac dysfunction during septic shock// Clin. Chest. Med. – 1996. – V. 17. – P. 237–248.
[16] Christman J. W., Wheeler A. P., Bermard G. R. Cytokines and sepsis; what are the therapeutic implications?// Intensive Care. –1991. – № 6. – P. 227–242.
[17] Duff P. Antibiotic selection for infections in Obstetric Patients. In: Seminars in Perinatology. – W. B. Saunders Company, Philadelphia. P.A., 1993. – V. 17. – № 6. – P. 367–378.
[18] Jackson W. C., Kropp H. Beta-lactam antibiotic – induced release of free endotoxin: In vivo comparison of penicillin-binding protein (PBP)2-specific imipenem and (PBP)3-specific ceftazidime// J.Infect.Dis. – 1992. – V. 165. – P. 1033–1041.
[19] Paavonen J. Pelvic inflammatory disease// Dermatolog. Clin. – 1998. – V. 16, № 4. – P. 747–756.
[20] Shands J. W. Empiric antibiotic therapy of abdominal sepsis and serious perioperative infections// Surg. Clin. North. Am. – 1993. – V. 73, № 2. – P. 291–306.
[21] Wheeler A. P., Christman B., Swindell B. et al. Lung dysfunction in sepsis// Am.J. Respir.Crit.Care Med. – 1998. – V. 157 (Suppl. A115).
[22] Zambrano D. Clindamycin in the treatment of obstetric and gynecologic infection// Clin. Ther.-1991. – V. 13, № 1. – P. 58–80.


Статьи на похожую тематику:

1. Плацентарна недостатність: сучасні аспекти патогенезу, діагностики, профілактики та лікування

2. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів

3. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній

4. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей

5. Сучасні принципи діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії

6. Д. А. Сеймівський Сучасні принципи діагностики та лікування вроджених вад нирок і сечових шляхів у дітей

7. О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, І. О. Логінова, О. В. Корнійчук, Є. Г. Лельчук, Н. С. Піцюра Сучасні погляди на проблему неонатального сепсису

8. С.І.Сміян Остеопороз: основні питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики

9. С. П. Кривопустов, О. Ф. Черній, І. О. Логінова, Н. Ф. Ващенко Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

10. Д.Ю.Кривченя, О.К.Слєпов Сучасні принципи діагностики та хірургічного лікування вроджених вад розвитку магістральних судин, які утворюють судинне кільце, у дітей



зміст