 |
статьи схожей тематики В. Н. Запорожан, Н. Л. Аряев, Н. В. Котова
Современные аспекты профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку
В. Н. Запорожан, академик АМН Украины, д. м. н., профессор; Н. Л. Аряев, чл.-кор. АМН Украины, д. м. н., профессор;
Н. В. Котова, к. м. н.
Одесский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологи/
Эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа представляет собой особый вид кризиса — это одновременно чрезвычайная ситуация и долговременная проблема. Эпидемия остается очень динамичной, нарастающей и меняющейся по своему характеру. В 2004 г. общее число людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), возросло и достигло самого высокого уровня в истории — 39,4 млн человек. По сравнению с ситуацией, отмечавшейся два года назад, количество инфицированных людей возросло во всех регионах. Самый резкий прирост отмечается в Восточной Азии, Восточной Европе и Центральной Азии. Во многом эта тенденция объясняется вновь активизировавшейся эпидемией в Украине и постоянно растущим числом людей, живущих с ВИЧ, в Российской Федерации.
Десять лет назад в Украине было официально зарегистрировано 183 случая ВИЧ-инфекции. Темпы роста новых случаев ВИЧ-инфекции стремительно возрастают: 7 % — в 2000 году, 13 % — в 2001 и 25 % — в 2002. К началу 2005 г. число официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных составило 74 856 [1, 7]. Цифры значительно занижают фактический масштаб эпидемии, поскольку они отражают только количество инфицированных, которые находятся на медицинском учете [9].
Рост передачи ВИЧ половым путем становится все более важным фактором развития эпидемии в Украине. С каждым годом возрастает число новых случаев заражения ВИЧ половым путем между людьми, не имеющими прямой связи с потребителями инъекционных наркотиков. Это свидетельствует о том, что эпидемия начала внедряться среди широких слоев населения. В 2003 г. около 30 % новых случаев ВИЧ-инфекции было обусловлено гетеросексуальными контактами (почти в три раза больше, чем показатель в 11 %, зарегистрированный в 1997 г.).
В Украине большинство людей, живущих с ВИЧ, составляет молодежь; более 80 % новых случаев ВИЧ-инфекции регистрируются среди людей моложе 30 лет. Среди ВИЧ-инфицированных более 40 % — женщины, большая часть из которых находится в репродуктивном возрасте, до 60 % ВИЧ-инфицированных женщин — моложе 25 лет, поэтому с каждым годом увеличивается число рожденных ими детей [1, 7]. За 2004 год в Украине от ВИЧ-инфицированных матерей родились 2293 ребенка. В августе 2005 г. накопительный показатель количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, превысил 10 000 [1, 7].
На основании опыта, полученного нами при выполнении международных программ с Детским фондом Организации Объединенных Наций (UNICEF), международной организацией “Врачи без границ” (MSF), Американским международным союзом здравоохранения (AIHA), TACIS-LIEN, мы считаем, что приоритетной стратегией в борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИДом является профилактическое направление. Оно включает как первичную профилактику заражения ВИЧ в популяции в целом, так и разработку и внедрение технологий, направленных на предупреждение перинатальной передачи ВИЧ ребенку.
При естественном течении ВИЧ-инфекции и отсутствии профилактических мероприятий частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет: 15–30 % — в экономически развитых странах; 40–50 % — в странах Африки; 25–27 % — в Украине [2, 4, 8]. В тех странах, где эпидемия быстро распространяется, где наблюдается низкий уровень медицинской помощи и практикуется продолжительное грудное вскармливание детей ВИЧ-инфицированными матерями, перинатальная трансмиссия ВИЧ выше. Если в стране высокий уровень младенческой смертности, а раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у детей с помощью полимеразной цепной реакции не проводят, то данные об истинном уровне перинатальной трансмиссии ВИЧ могут искажаться.
Большинство детей ВИЧ-позитивных матерей рождается неинфицированными, но в ряде случаев ВИЧ передается от матери ребенку во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Трансмиссия ВИЧ происходит до родов в 25–40 % случаев от общего числа инфицированных детей, непосредственно в родах — в 60–75 % случаев [2, 4, 8]. Трансплацентарная передача ВИЧ плоду может произойти в любом сроке гестации, но чаще — в последний месяц беременности. Заражение ВИЧ в родах обусловлено попаданием крови матери и секрета ее родовых путей на кожу, слизистые оболочки пищеварительного тракта, половых органов и конъюнктивы глаз плода. Инфицирование при грудном вскармливании связывают с наличием вируса в материнском молоке, а также с примесью в нем крови. Риск передачи ВИЧ от матери ребенку зависит от многих факторов [8, 10].
Самый главный фактор — вирусная нагрузка (количество копий генетического материала ВИЧ — РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) у матери. При вирусной нагрузке у матерей более 50 000 копий в 1 мл плазмы крови риск передачи ВИЧ ребенку составляет 50–75 %, а при вирусной нагрузке менее 1000 копий в 1 мл плазмы крови — 0–1 %. Наибольший риск трансмиссии ВИЧ во время острой ВИЧ-инфекции или при наличии СПИДа у матери, так как в эти периоды заболевания вирусная нагрузка очень велика. Тем не менее, передача ВИЧ плоду может происходить и при низком, и даже при неопределяемом уровне вирусной нагрузки у женщины, что связано с действием других факторов, таких, например, как высокая вирусная нагрузка в шеечно-влагалищном секрете, наличие у женщины других инфекций, в том числе передающихся половым путем [2, 4, 8, 10].
Развитие иммунодефицита (снижение уровня CD4+-Т-лимфоцитов) в стадии СПИДа повышает риск передачи ВИЧ плоду. При количестве CD4+-Т-лимфоцитов более 600 в 1 мкл крови матери риск передачи ВИЧ ребенку составляет 15 %, а при менее 200 в 1 мкл крови — 43 %. Плохое питание матери, дефицит витамина А также увеличивают перинатальную трансмиссию ВИЧ [2, 4, 8, 10].
Заболевания, передающиеся половым путем, способствуют передаче ВИЧ плоду. При незащищенных половых контактах во время беременности повышается риск перинатальной передачи ВИЧ, так как в организм беременной женщины могут попадать другие штаммы ВИЧ (от ВИЧ-инфицированных половых партнеров) и возбудители заболеваний, передающихся половым путем. Риск передачи ВИЧ плоду увеличивается при хориоамнионите, плацентите, отслойке плаценты. Отрицательное влияние курения и наркомании на риск заражения плода ВИЧ также связывают с нарушениями в плаценте, вызываемыми этими факторами. Кроме того, при употреблении инъекционных наркотиков во время беременности может происходить попадание в организм женщины других штаммов ВИЧ, что повышает риск заражения плода и ухудшает прогноз для женщины [2, 4, 8, 10].
При безводном периоде длительностью более 4 ч риск перинатальной трансмиссии ВИЧ увеличивается в 2 раза. Известно, что инфицирование более вероятно, если роды продолжаются более 12 ч, в родах произошел разрыв влагалища, производились амниотомия, акушерские пособия, нарушающие целость родовых путей (эпизиотомия) или кожи плода (введение электродов в кожу предлежащей части плода для инвазивного мониторинга его состояния, использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора) [2, 4, 8, 10].
К числу факторов, при которых наблюдается более высокий риск передачи ВИЧ, относят недоношенность плода, низкую массу тела, рождение первого плода из двойни, одновременное инфицирование другими патогенными микроорганизмами, а также нарушения иммунного статуса плода.
Грудное вскармливание является доказанным путем заражения ребенка ВИЧ. Риск инфицирования ВИЧ при грудном вскармливании прямо пропорционален его продолжительности: в течение 5 мес — 3,5 %, 11 мес — 7 %, 17 мес — 8,9 % и 23 мес — 10,3 %. Риск трансмиссии ВИЧ при грудном вскармливании выше у матерей в стадии острой ВИЧ-инфекции или при СПИДе. Факторами риска передачи ВИЧ при грудном вскармливании являются высокая вирусная нагрузка, низкий уровень CD4+-Т-лимфоцитов, дефицит витамина А у кормящих женщин. Вероятность трансмиссии ВИЧ повышается в случаях примеси крови в молоке, мастита у матери, а также при заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями и изъязвлениями слизистых оболочек пищеварительного тракта у ребенка. При смешанном вскармливании риск инфицирования детей ВИЧ выше, чем при исключительно грудном вскармливании. Это, вероятно, связано с уменьшением положительного влияния грудного молока как фактора защиты от инфекций, в том числе кишечных. Pиск трансмиссии ВИЧ снижается при исключительно грудном вскармливании, (без другой пищи или воды), а длительность такого вида кормления ограничивается первыми месяцами жизни ребенка. Теоретически риск трансмиссии ВИЧ при грудном вскармливании может быть снижен назначением матери в период лактации и/или ребенку антиретровирусных препаратов, но это пока не доказано [2, 4, 8, 10].
Борьба с инфицированием ВИЧ новорожденных детей в каждой стране — политическая обязанность правительства. По мнению ВОЗ и других международных организаций к концу 2010 года должны быть сокращены распространенность ВИЧ-инфекции среди новорожденных — до 1 случая на 100 000 живых детей, частота передачи ВИЧ от матери ребенку — до 2 % и менее [11].
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку — широко используемый термин для программ и мероприятий, направленных на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку, неотъемлемая часть комплексной помощи ВИЧ-инфицированной женщине и ее детям. Эти мероприятия должны проводить соответствующие государственные и негосударственные службы (центры по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждения, оказывающие помощь матерям и детям, службы психосоциальной помощи) [10, 11].
Стратегия профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Украине включает первичную профилактику ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста, профилактику нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин, медикаментозную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и рациональное родоразрешение ВИЧ-инфицированных женщин, а также внедрение современных методов диагностики ВИЧ-инфекции у детей и оптимизация их ведения [3, 11].
Первичная профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку направлена на повышение информированности населения по вопросам ВИЧ-инфекции, изменение поведения людей в целях снижения риска заражения ВИЧ, формирование безопасного и ответственного полового поведения [2, 4, 8, 11].
Ключевым моментом начала вторичной профилактики перинатальной передачи ВИЧ является добровольное тестирование на ВИЧ с обязательным до и после тестовым консультированием. Женщинам следует предлагать тестирование на ВИЧ при консультировании до вступления в брак, при планировании семьи до зачатия ребенка. Добровольное тестирование на ВИЧ входит в стандартный пакет обследования беременных в Украине. Тестирование рекомендуют производить при постановке женщины на учет в женской консультации и во II триместре беременности. Исходя из клинической ситуации и существующих возможностей, ВИЧ-инфицированным беременным предлагают различные схемы перинатальной профилактики ВИЧ антиретровирусными препаратами [3, 11].
Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и до разрыва плодных оболочек, снижает риск передачи ВИЧ-инфекции плоду. Оперативное родоразрешение, проведенное по экстренным показаниям, не является мерой профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Наиболее эффективно снижает риск передачи ВИЧ гемостатическое кесарево сечение — модификация планового оперативного родоразрешения, которая предотвращает контакт кожи и слизистых оболочек плода с материнской кровью и шеечно-влагалищным секретом. В каждом конкретном случае следует оценить риск осложнений оперативного вмешательства у ВИЧ-инфицированной пациентки. При сочетании профилактики антиретровирусными препаратами и гемостатического кесарева сечения уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ составляет 1–3 %. При ведении родов через естественные родовые пути не следует проводить амниотомию, эпизиотомию, нужно избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление. Следует избегать любых процедур, при которых нарушается целость кожи плода или повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг) [2, 4, 8].
Выбор схемы перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции зависит от срока обращения ВИЧ-инфицированной женщины в женскую консультацию или родильный дом (Приказ МЗ Украины от 15.12.2003 г. № 582). Для беременных, которые обратились до 28 нед беременности рекомендовано: с 28-й недели — цидовудин внутрь по 300 мг
2 раза в сутки до начала родов; в родах — цидовудин внутрь по 300 мг каждые 3 ч до рождения ребенка; новорожденному — цидовудин в виде сиропа 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 суток.
Для беременных, которые обратились после 28 нед беременности назначают: до родов — цидовудин внутрь по 300 мг 2 раза в сутки; в родах — цидовудин внутрь по 300 мг 2 раза в сутки до рождения ребенка и невирапин 200 мг в начале родов; новорожденному — цидовудин в виде сиропа 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 суток и невирапин 2 мг/кг в течение первых 72 ч.
Роженицам, которым во время беременности не проводилась профилактика перинатальной передачи ВИЧ антиретровирусными препаратами, назначают невирапин внутрь в дозе 200 мг однократно в начале родов; новорожденному — невирапин в виде сиропа внутрь в дозе 2 мг/кг однократно в возрасте 72 ч и сироп ретровира 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 4 нед. Если роды произошли вне лечебного учреждения, женщине профилактика не назначается, а новорожденный получает невирапин в виде сиропа внутрь в дозе 2 мг/кг однократно в возрасте 72 ч и сироп цидовудина 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 4 нед.
Плановое (элективное) кесарево сечение как метод перинатальной профилактики ВИЧ проводится при условии вирусной нагрузки у беременной более 1000 копий ВИЧ в 1 мл плазмы крови в сроке 38 нед беременности до начала родовой деятельности и до разрыва плодных оболочек. При этом женщина принимает антиретровирусные препараты по одной из описанных выше схем профилактики.
Самым эффективным способом снижения вирусной нагрузки в крови ВИЧ-инфицированной пациентки является высокоактивная антиретровирусная терапия как минимум тремя препаратами, например: цидовудин, ламивудин и невирапин или цидовудин, ламивудин и нельфинавир. Благодаря проведению такого лечения во время беременности в экономически развитых странах удалось добиться снижения перинатальной трансмиссии ВИЧ до 0–2 %. В сентябре 2003 г. ВОЗ и другие международные организации заявили, что отсутствие антиретровирусных препаратов является чрезвычайной ситуацией для здравоохранения во всем мире. В связи с этим ВОЗ и ее партнеры приступили к осуществлению инициативы “Лечить 3 миллиона человек к 2005 году” (“3 к 5”). Основная цель инициативы — сделать доступными антиретровирусные препараты для ВИЧ-инфицированных людей в странах с ограниченными ресурсами [12]. Начиная с 2004 года, антиретровирусные препараты доступны ВИЧ-инфицированным в Украине. Показанием к назначению такого лечения у беременных женщин является уровень CD4+-Т-лимфоцитов менее 350 в 1 мкл крови.
Искусственное вскармливание существенно снижает риск заражения ребенка ВИЧ. Стратегия перинатальной профилактики передачи ВИЧ включает консультирование ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам вскармливания их детей, рекомендацию искусственного вскармливания, бесплатное и бесперебойное обеспечение качественными адаптированными молочными смесями и безопасной водой для их приготовления. В Украине есть возможность обеспечить детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, качественными заменителями грудного молока и безопасной водой. Однако в странах, где недоступны молочные смеси, отказ от грудного вскармливания может привести к увеличению младенческой смертности в 1,5–5 раз. Поэтому в странах Африки перевод новорожденных на искусственное вскармливание не пропагандируется, рекомендуется исключительно грудное вскармливание в течение первых месяцев жизни. Для кормления детей также можно использовать сцеженное материнское молоко, после нагревания его при температуре 62,5 °С в течение 30 мин.
С целью проведения мониторинга и анализа эффективности программ профилактики перинатальной передачи ВИЧ издан приказ МЗ Украины от 29.12.2003 г. № 619 “О внедрении мониторинга вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку”, которым утверждены учетные статистические формы: 501-2/о “Уведомление об окончании беременности у ВИЧ-инфицированной женщины”, 501-1/о “Уведомление о беременной, в крови которой выявлены антитела к ВИЧ”, 501-3/о “Уведомление о взятии на учет и уточнении инфекционного статуса ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной”.
Благодаря внедрению схем профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Украине, обозначенных в отраслевой программе “Предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку 2001–2003”, за короткий период времени удалось снизить уровень перинатальной трансмиссии почти в 3 раза. В 2003 г. он составил 10 % [3]. Национальная программа обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2004–2008 гг. диктует необходимость дальнейшего снижения уровня перинатальной трансмиссии ВИЧ. Следует понимать, что этого можно достичь только путем дальнейшего усовершенствования технологий ведения ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их детей. Необходимо обучать медицинский персонал навыкам дотестового и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ, внедрять в практику здравоохранения методики, позволяющие достоверно определить стадию заболевания (определение уровня CD4-Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки) и ВИЧ-статус детей (полимеразная цепная реакция), назначать своевременно и по показаниям высокоактивную антиретровирусную терапию [5, 6, 12].
Литература
[1] ВІЛ-інфекція в Україні// Інформ. бюлетень, № 23. – К., 2004.
[2] ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, О.Г. Юрин. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.
[3] Жилка Н. Я. Організація системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні. – К.: Огляд, 2003.
[4] Запорожан В. Н., Аряев Н. Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. – К.: Здоров’я, 2004.
[5] Запорожан В. М., Посохова С. П. Ефективність комбінованої антиретровірусної терапії для запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини// Педіатрія акушерство та гінекологія. – 2004. – № 6. – С. 62–65.
[6] Запорожан В. М., Посохова С. П. Комплексний підхід до зниження рівня материнсько-плодової трансмісії ВІЛ// Журнал АМН України. – 2004. – Т. 10, № 1. – С. 151–156.
[7] Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні. – http://www.aidsalliance.kiev.ua.
[8] Попередження трансмісії ВІЛ від матері до дитини: Навч. посібник для акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів, інфекціоністів, сімейних лікарів, організаторів охорони здоров’я, лікарів-інтернів і студентів/ В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Н.В. Котова та ін. – К.: Акві-К, 2003.
[9] AIDS epidemic in Eastern Europe and Central Asia. UNAIDS. – 2004. – http://www.unaids.org.
[10] Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV Infection. – Baltimore, 2003.
[11] Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries. – WHO HQ, March, 2004. – http://who.int.
[12] 3 by 5 strategy: improving access to paediatric HIV medicines//WHO Drag Information. – 2004. – № 4. – Р. 288–291.
Статьи на похожую тематику:1. Н. Л. Аряев, Е. А. Старец, Н. В. Котова
Высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у детей
2. Ю. В. Белоусов
Дисбиоз кишечника: современные аспекты пробиотической терапии
3. С любовью к ребенку
4. Актуальные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом
5. Л. С. Осипова, Л. В. Кузнецова
Применение гропринозина для терапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций
6. Е.В.Рябченко, И.А.Бородина, А.К.Белозорова, С.П.Сазонов, Н.К.Колесникова
Особенности антибактериальной профилактики у больных с оперативными вмешательствами на легких
7. Б.С.Шейман, О.И.Осадчая, Г.М.Боярская, Н.А.Волошина
/комбустіологія/ Применение энтеросорбции для профилактики аутоиммунных процессов у больных с тяжелыми ожогами
8. М.П.Захараш, И.А.Яремчук, Н.Д.Кучер, А.В.Лышавский
Применение препарата Лефлоцин для профилактики и лечения инфекционных осложнений в послеоперационный период у больных с колопроктологической патологией
9. Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек
10. Антагонисты рецепторов ангиотензина II — клинические аспекты применения
|
|
